股前外側皮瓣游離移植修復小兒足背軟組織缺損

郭峭峰 張春 黃凱 張展 劉亦楊 沈立鋒

股前外側皮瓣游離移植修復小兒足背軟組織缺損

郭峭峰 張春 黃凱 張展 劉亦楊 沈立鋒

足背皮膚缺損臨床較常見，常伴有骨、肌腱的外露，不能以皮片移植法修復，需局部皮瓣轉移修復[1]。隨著顯微外科技術的發展，游離皮瓣目前已廣泛應用于修復成人復雜創傷性組織缺損，解決了許多以往臨床上處理比較棘手的問題[2-3]，但有關小兒皮瓣游離移植的文獻報道較少。近年來我院應用游離股前外側皮瓣移植修復小兒足背軟組織缺損，取得了較滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年6月我院診治足背軟組織缺損小兒15例，其中男10例，女5例，年齡4～10（6.5±3.5）歲；車禍傷11例，重物壓傷3例，開水燙傷1例。足背部軟組織缺損面積8cm×6cm～13cm× 7cm，平均（54.5±23.8）cm2。均合并骨、關節或肌腱外露，合并跖骨骨折6例，肌腱缺損1例。均為二期手術，手術距入院時間平均（9.2±3.4）d。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 （1）創面予以徹底清創，盡量保留“間生態”肌腱及骨組織；（2）伴有肌腱損傷者予修復，足部骨折者，酌情予以克氏針固定；（3）根據創面，選擇VSD負壓引流。創面分泌物常規行細菌培養加藥敏試驗，選用敏感抗菌藥物。1周后拆除VSD觀察創面，若創面干凈新鮮，則行皮瓣修復，否則再次清創更換VSD，直至創面新鮮。所有患兒經過一次清創及VSD引流后，創面肉芽新鮮，感染得到控制，其中2例患兒經過二次清創引流后亦獲得滿意創面。所有患兒均采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，皮瓣供區側臀部墊高。術中供區皮瓣游離切取、供區創面覆蓋及受區清創移植，可在一次麻醉中完成，無需變換體位。

1.2.2 皮瓣設計 參考侯春林等[4]描述的方法，以髂前上棘為M點，髕骨外上緣為N點，MN連線中點為O點，以同側腹股溝韌帶中點為F點，OF連線的下2/3即為旋股外側動脈降支的體表投影，利用多普勒血流探測儀可在O點附近測出旋股外側動脈降支的皮膚穿出點。根據創面大小和形狀，設計皮瓣的軸心和面積，使皮瓣2/3在MN軸線的外側，1/3在MN軸線的內側，2/ 3在O點平面以下，1/3在O點平面以上。皮瓣大小應比實際測量的創面直徑大1～3 cm。

1.2.3 皮瓣切取 （1）沿皮瓣內側緣作皮膚切口，深達闊筋膜下，將闊筋膜與皮下組織間斷縫合數針，以防牽拉滑動而使皮下與闊筋膜分離，損傷肌皮血管；（2）在闊筋膜深面，找到并鈍性分離股直肌與股外側肌之間隙，即可發現旋股外側動脈降支，順降支向內上方分離至起始部，暫不顯露旋股外側動脈；（3）沿旋股外側動脈降支由上而下解剖分離，向內側牽開股直肌，尋找降支向外側發出的分支，如為肌間隙皮支則易于分離，如為肌皮穿支則追蹤直至進入股外側肌點為止；（4）完全切開皮瓣的上、內、下緣，在闊筋膜深面將皮瓣向外掀起直至越過股直肌表面后，在股外側肌與闊筋膜之間仔細尋找進入筋膜的穿支。由于筋膜下僅有少許疏松結締組織，穿支辨認不難；（5）找到穿支后，沿穿支逆行追蹤，逐步切斷其穿行的股外側肌，直至穿支全部暴露并與降支有明確的連續為止；（6）切開皮瓣外側緣，并根據受區需要，解剖游離降支干，斷蒂，即形成一個以旋股外側動脈降支為蒂的股前外側皮瓣；（7）如供區創面寬度在7cm以內可直接拉攏縫合，如供區創面寬度超過7cm先部分縫合創面，再取中厚或全厚皮片移植，局部打包。手術切取皮瓣面積10cm×7cm～14cm×8cm，平均（55.8±21.2）cm2。

1.2.4 皮瓣縫合 皮瓣覆蓋受區，顯微鏡輔助下，依次吻合1條動脈及2～3條靜脈。本組吻合脛后動脈1例，吻合脛前動脈14例，靜脈采用伴行之深靜脈、大隱靜脈或皮下較粗之淺靜脈。最后將皮瓣與周緣皮膚良好縫合，在皮瓣下放置引流片數條。

1.2.5 術后處理 術后定時觀察皮瓣血運情況，常規抗感染、抗痙攣、抗凝治療。使用鎮痛泵，必要時給予冬眠合劑。皮瓣深部負壓引流片放置1～2d。一旦出現血管危象，可先予以抗血管痙攣藥，若無效則急診探查，爭取在6～8h內重建血供。

1.3 隨訪 術后隨訪6～12個月，觀察術后受區的外形、色澤與質地，并詢問患兒是否出現開裂、脫屑、凍瘡等；觀察術后受區的出汗情況（用強光照射觀察皮瓣皮紋內有無汗水亮點）及術后受區的感覺恢復情況。

2 結果

本組15例患兒術后所有供區均無感染發生。其中皮瓣完全成活11例，創面Ⅰ期愈合；術后48h內發生血管危象4例，急診手術探查處理后皮瓣存活，但2例皮瓣尖端仍壞死，通過清創、換藥等，創面Ⅱ期愈合。皮瓣外觀良好13例；皮瓣略臃腫2例，經二次皮瓣修復后外觀較好。隨訪結果：受區皮瓣顏色、質地與周圍組織接近，部分感覺恢復。典型病例見圖1。

圖1 4歲女性患兒創傷及修復情況（a：入院情況；b：清創后VSD負壓吸引；c：VSD負壓吸引1周后創面情況；d：設計股前外側游離皮瓣；e：切取皮瓣；f：皮瓣移植修復術后；g：術后1周皮瓣外觀）

3 討論

3.1 小兒足背軟組織缺損修復的方法選擇 隨著社會交通及工農業生產發展，下肢高能量損傷逐漸增多，足背與地面平行且皮膚軟組織少，極易被重物或機械砸壓、碾壓損傷，因小兒肢體組織嬌嫩，一旦受傷，足背皮膚往往挫傷重，容易壞死，造成大面積皮膚軟組織缺損，骨、關節、肌腱等重要結構外露，易繼發感染、骨缺損、骨髓炎等，臨床治療極為困難[5]。該類損傷傳統采用多次清創及換藥，外露骨質鉆孔，待創面肉芽組織生長成熟后，游離皮片移植。游離皮片移植成活后，皮膚薄且皮下無健康組織保護，瘢痕增生明顯，極不耐磨，易并發瘢痕潰爛感染，嚴重者出現瘢痕癌變，同時也失去了Ⅱ期功能重建的可能。交腿皮瓣移植治療此類損傷需兩下肢固定制動近1個月之久，患兒較為痛苦，不能積極配合治療，此外尚存在修復范圍小，需二次手術斷蒂，皮瓣臃腫，彈性差，供區一般不能直接縫合，需再犧牲其他健康皮膚游離植皮修復等不足[6]；局部帶蒂皮瓣移植雖簡單有效，但皮瓣供區易出現并發癥，且切取范圍有限，不能修復大面積軟組織缺損。如腓腸神經皮瓣[7]，需犧牲供區1條主要回流靜脈及l根皮神經，且受解剖條件限制，不能修復足背遠段皮膚缺損。脛前動脈逆行皮瓣[8]雖可修復足背遠段皮膚缺損，但需犧牲1根肢體主要動脈，此外，該皮瓣為非生理性皮瓣，術后易并發靜脈回流障礙，引起皮瓣腫脹，甚至壞死。小兒血管彈性好，血管內皮細胞生長活躍，而且顯微器械越來越精細，小血管吻合技術更加成熟，小兒血管吻合并非十分困難，游離皮瓣移植可以獲得很高的成功率。只要熟練掌握小兒游離皮瓣移植的解剖學特點和顯微小血管吻合技術，加之術后精心護理，小兒游離皮瓣移植修復肢體大面積創傷性缺損，可獲得與成人游離皮瓣移植同樣滿意的臨床療效[9]。

3.2 股前外側皮瓣的優點 股前外側皮瓣主要是以旋股外側動脈降支為血管蒂的大腿前外側部皮瓣，其供血動脈來自旋股外側動脈系統的肌皮穿支或肌間隔穿支，屬于穿支皮瓣的一種。1983年6月Baek[10]首次報道了股前外側皮瓣，1984年我國學者徐達傳等[11]首先報道了股前外側皮瓣的解剖學研究，提出利用旋股外側動脈的肌皮穿支作軸形血管，從肌肉內分離出來做成不帶肌肉的游離皮瓣，之后羅力生等[12]及宋業光等[13]分別對該皮瓣的臨床應用進行了研究。該皮瓣游離移植應用于小兒足背部嚴重創傷性軟組織缺損，有如下優點：（1）皮瓣供區部位較隱蔽，切取皮瓣的寬度＜7cm時，供區可直接縫合，不需植皮；（2）股前外側區的皮下脂肪優良，彈性好，不易下垂，深面的筋膜易于固定，因此效果持久；（3）皮瓣供區可切取面積大，即使只有一個主要的皮穿支，仍可獲取較大的皮瓣面積；（4）皮瓣血管蒂較長、管徑較粗，易于吻合；（5）可攜帶股前外側皮神經，與受區神經吻合，重建皮瓣感覺，避免沒有感覺的皮瓣術后出現萎縮、潰瘍、燙傷或凍傷等；（6）切取旋股外側動脈降支不損傷肢體主要血管，切取后不影響下肢血運∶；（7）皮瓣切取方便，術中無需變換體位，提高手術效率，節省了手術時間。

3.3 小兒游離皮瓣移植的特點 小兒發育尚不成熟，血管口徑小、管壁薄，特別是4歲以下的患兒，肢體血管交感神經支配占優勢，術中刺激易致血管痙攣，影響手術操作，故對血管吻合技術要求高。但小兒血管彈性好，血管內皮細胞生長活躍，隨著精細顯微器械的應用及小血管吻合技術的日臻成熟，小兒血管吻合并不是十分困難。從本組小兒股前外側皮瓣游離移植來看，有許多不同于成人游離皮瓣移植的特點[14-16]：（1）小兒各器官功能尚未完全發育成熟，對麻醉、手術創傷及失血的耐受均明顯低于成年人。故術前應作充分準備，備血，術中嚴密監測，手術分工明確，提高手術速度，盡量縮短手術時間，注意創面徹底止血，及時輸血、輸液，維持血容量穩定，減少術中動脈痙攣和術后肺部并發癥的發生，提高手術的安全性和成功率。對術前估計時間較長的手術，常規采用中心靜脈壓和動脈壓監測。（2）手術操作宜精細，特別是4歲以下的患兒，肢體血管交感神經支配占優勢，血管細而彈性好，術中易發生血管痙攣，應注意避免醫源性損傷血管外膜。小兒血管較細，盡量將皮瓣血管蒂選擇與受區血管口徑匹配或偏大的血管進行吻合，受區血管可選擇脛前或脛后動、靜脈及大、小隱靜脈，應盡量多吻合靜脈，促進靜脈回流，防止發生靜脈危象。（3）術后必須密切觀察皮瓣血運灌注情況，一旦并發血管危象，積極采取有效處理措施，如經1～2h保守治療無效，應積極手術探查。

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2014-07-14）

（本文編輯：馬雯娜）

310012 杭州，浙江省立同德醫院骨傷科