根本原因分析法在胰島素筆注射不良事件發生中的應用

舒亞花 孔靜霞 王紅妹

根本原因分析法在胰島素筆注射不良事件發生中的應用

舒亞花 孔靜霞 王紅妹

胰島素替代治療是糖尿病患者最生理、最有效、不良反應最小的治療方法，胰島素筆注射以其易掌握和劑量精確等優勢成為目前臨床運用最廣泛的治療方法[1]。但胰島素屬于高危藥物，有報道胰島素筆注射不良事件居各類不良事件發生的第3位[2]。根本原因分析法（root cause analysis,RCA）為回溯性失誤分析工具,著眼于發現某個問題的真正原因并執行必要的行動方案予以排除[3]?，F筆者利用RCA對寧波市北侖區人民醫院三西病區胰島素筆注射發生的不良事件進行調查分析，探討根本原因及實施方案，以盡可能避免類似事件的發生，現報道如下。

1 臨床資料

2012年7月至2013年6月胰島素筆注射不良事件8例，其中胰島素筆劑型錯誤2例，劑量錯誤2例，患者與胰島素筆不符1例，注射胰島素時未準備食物致低血糖反應1例，胰島素筆有效期外使用2例；其中有1例引起醫療糾紛。8例不良事件發生均為低年資護士操作所致，其中2例為工齡1年內護士操作，2例為新調入輪科護士操作，其余4例為工齡3年內護士操作。8例不良事件發生嚴重程度為輕度至中度傷害，嚴重程度評估矩陣（SAC）評估為3級，系統問題評估經異常事件決策樹（IDT）[4]評估后屬系統問題。

2 不良事件RCA

2.1 組成RCA小組 由護理部主任、科主任、護士長及護理主管、藥劑師各1位，高年資護士2位組成，所有成員均接受RCA相關知識培訓。

2.2 事件調查 每起不良事件發生后，相關責任人員班內填報護理不良事件發生報告表上報護士長。護士長或護理主管與當事責任人及患者和家屬交談，收集與事件相關的重要信息，包括每起事件發生的時間、具體經過，實地查看胰島素筆、胰島素注射單、醫囑、醫生病歷記錄、護理記錄及血糖記錄，于24h內上報護理部。

2.3 找出近端原因 根據書面記錄材料、訪談及觀察到的資料信息，用魚骨圖列出胰島素筆注射不良事件發生最直接相關的原因，見圖1。

圖1 胰島素筆注射不良事件發生魚骨圖

2.4 確認根本原因

2.4.1 胰島素筆注射操作流程欠完善 2012年6月因醫院整體搬遷，科室由內分泌、腎內科重新組合，護士長由泌尿外科調入，護士也由多個科室抽調組成。搬遷前由原內分泌科高年資護士根據2009年《中國糖尿病護理及教育指南》中胰島素筆注射操作流程對護士進行胰島素筆注射操作培訓考核。但調查中發現胰島素筆注射操作流程中無患者是否已準備好飲食的核查，注射后停留時間5～10s與2011年《中國糖尿病藥物注射技術指南》不符[5]?；颊咦詭б葝u素筆及醫囑更改胰島素劑量及劑型，科室均無相應可操作流程。

2.4.2 胰島素注射單設計不合理 胰島素一般于餐前即刻注射或餐前15～30min注射以及夜間相對固定時間注射，患者用餐時間較集中，往往同一時刻有多例患者需要注射，而病區只有一張胰島素注射單，責任護士常常自行手工謄抄在個人記錄本上，抄寫時只有床號、劑型，無患者姓名，抄寫后亦無核對。且護士執行胰島素注射后在胰島素注射單上僅打勾示意，無簽名確認。同時發現病區胰島素注射患者較多，胰島素注射單行距設計窄，容易導致護士上下格看錯。

2.4.3 胰島素筆標簽設計及粘貼不合理 胰島素筆標簽內容只有患者床號、姓名、開封日期，而無劑型，責任護士粘貼標簽時無法做到雙核對。個別護士將標簽粘貼在胰島素筆的筆套上，導致有2支以上胰島素筆患者標簽與實際胰島素筆劑型不符。

2.4.4 對護士操作缺乏床邊考核及再培訓 胰島素筆操作考核均為模擬考核，未進行實際操作考核，不能及時發現細節問題。低年資護士特別是新工作、新調入科室人員考核中存在的問題，缺乏再培訓。

2.4.5 患者缺乏胰島素筆相關知識教育 未開封的胰島素在冰箱保存，保持冰箱溫度在2～8℃，已開封的常溫保存4周?；颊咧獣晕撮_封的胰島素筆芯在冰箱保存，但有5例患者不知曉冰箱溫度的控制范圍?；颊咦詭У囊葝u素筆未標明開封日期，有2例患者自帶的胰島素筆已超過使用有效期。

2.5 制訂改進計劃并實施

2.5.1 完善胰島素筆注射操作流程及自帶胰島素筆處理流程 根據2011年《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范》中胰島素筆操作流程進行修改，添加“責任護士根據醫囑告知患者胰島素注射劑量”,“注射前核對劑量、劑型，并交待患者，核對確認患者準備好食物”。這樣不僅讓患者知曉自己注射的胰島素劑量，參與胰島素筆注射時劑型、劑量的核對，同時也有利于患者掌握胰島素筆使用。注射后停留時間由原來的5～10s改為10～30s[6]。同時制訂自帶胰島素筆處理流程及醫囑更改胰島素筆劑量及劑型處理流程。更改后的流程上報護理部備案。

2.5.2 改進胰島素注射單 重新設計胰島素注射單，首先在胰島素注射單列表中各患者之間增加一行空格，同時將空格涂黑，以增加視覺上區別效應。其次在列表的首行早、中、晚、特殊時點劑量旁各增加一列執行者簽名，以增加護士責任感，也避免檢查時無法落實到人。另一方面根據病區實行責任制護理實際情況，將胰島素注射單分前后兩組胰島素注射單，并在注射單上注明：必須憑胰島素注射單進行操作，不得手工抄寫。

2.5.3 規范胰島素筆標簽 胰島素筆標簽的內容必須包括患者床號、姓名、開封日期、劑型。由處理醫囑者打印標簽，責任護士根據醫囑變更單核對標簽內容準確后粘貼在胰島素筆的筆身上，不得粘貼在筆套上。

2.5.4 改進胰島素筆注射操作考核及再培訓 胰島素筆注射操作考核由模擬考核改為床邊實際考核，對存在的細節問題予以再培訓、考核。護士長對3年內工齡護士及輪科護士進行操作時三查七對制度檢查，每月至少10次，并有記錄。對檢查中存在的問題予以反饋，以督促護士嚴格執行三查七對制度。

2.5.5 開展胰島素筆注射專項知識教育 科室選派1位高年資護士于每周一下午進行患者胰島素筆注射示教、考核及專項知識講座，出院前由責任護士再次對患者進行胰島素筆注射實際考核及胰島素筆使用、保存相關知識考核，合格后告知醫生。每月16日下午開展糖尿病飲食、運動、藥物等相關知識宣教。

3 討論

3.1 RCA對護士參與管理的積極作用 RCA對護理不良事件形成的多種因素進行分析，以系統改善為目的，而非將問題歸結于個人行為[7]。在調查中，護士能暢所欲言，提供細節情景，積極參與護理問題探討，提出各自的建議，也使管理者能更加深入地了解造成不良事件發生的原因和經過，從而改進工作流程。

3.2 RCA有效降低護理不良事件的發生 應用RCA法處理胰島素筆注射護理不良事件之后，2013年8月至2014年7月科室上報護理安全隱患22例，護理不良事件發生10例，其中胰島素筆注射不良事件發生1例。胰島素筆注射所致護理不良事件發生率下降明顯，提示RCA可以有效地分析系統問題，提出解決方案，提高護理安全。

3.3 RCA促進管理者更新管理理念 在訪談、收集資料、整理信息、分析原因的過程中，管理者認識到在制定新的系統及工作流程時，要充分預測可能存在的安全隱患，也就是假設新的系統及工作流程會導致護士失誤，失誤點可能在哪里，如何進行補救。在執行新的系統及工作流程起初階段，管理者要多考察、核實，及時發現可能存在失誤的因素，及時糾正。事前充分預測及循證，有利于將護理不良事件發生率降到最低，提升護理安全質量，保障患者安全。

[1] 蔣青,汪小華,施耀方,等.糖尿病患者胰島素筆應用能力評估工具的編制與信效度檢驗[J].中國實用護理雜志,2014,30(7):24-27.

[2]張玲,談敏娟,倪靜玉.實施精細化管理防范胰島素注射不良事件[J].國際護理學雜志,2012,31(7):1290-1292.

[3]Johna S,Tang T,Saidy M.Patient safety in surgical residency: root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference-case series from clinical practice[J].Perm J,2012,16(1): 67-69.

[4]盛文佳,金可可,曹艷佩,等.根本原因分析法實踐研究[J].中國衛生質量管理,2011,18(1):20－21.

[5]紀力農,郭曉蕙,賈偉平,等.中國糖尿病藥物注射技術指南[S].2011. [6]楊存美,馬虹穎,林可可.不同劑量胰島素皮下注射停留時間的探討[J].護理學報,2012,19(2A):44.

[7] 鄭小偉,王泠.根本原因分析在護理安全管理中的應用[J].中國護理管理,2009,9(6):65-68.

2014-12-22）

（本文編輯：李媚）

310058 杭州，浙江大學公共衛生學院社會醫學系（舒亞花為在職研究生，現在寧波市北侖區人民醫院內分泌科工作）

王紅妹，E-mail：rosa@zju.edu.cn