《傷寒論》陰陽觀的臨床辨證思維

單聯喆，蘇慶民

《傷寒論》陰陽觀的臨床辨證思維

單聯喆1，蘇慶民2

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700; 2.中國中醫科學院中醫藥發展研究中心，北京 100700)

陰陽觀是《傷寒論》辨證的基本思想，故據此探討《傷寒論》的臨床思維。陰陽通過脈象定位，寸脈分經以候陽;陽者氣之統，尺脈分經以候陰，陰者血之注。由于陰陽失和引起全身氣血分布的變化，形成表里寒熱虛實的不同證候。因此治療上通過先表后里、先里后表、表里兼治、和解表里等治則調整氣血分配，最終達到陰陽自和的治療目的，體現了內經“察色按脈先別陰陽”、“和于陰陽”的診治思想，只有掌握陰陽的內涵和陰陽引起寒熱虛實的氣血變化，才能真正理解《傷寒論》的臨床思維。

《傷寒論》;陰陽;氣血;表里治則;臨床思維

陰陽觀是《傷寒論》辨證的基本思想。對于陰陽的認識，大多從西方辯證法角度解釋，認為陰陽即“矛盾的對立統一”，是哲學的說理工具，這種認識是不確切的?！饵S帝內經》、《傷寒論》是從古代宇宙觀出發來認識人體的陰陽觀，陰陽具有物質內涵，可以度量，陰陽相互作用呈現多種關系。只有理解陰陽失和引起的氣血變化表現出寒熱虛實的證候，才能把握《傷寒論》的理論精髓和臨床思維。

1 陰陽與氣血

《桂林古本傷寒論》中詳細闡述了陰陽定位與氣血的關系:“師曰:脈分寸關尺，寸脈分經以候陽，陽者氣之統也;尺脈分經以候陰，陰者血之注也;故曰陰陽。關上陰陽交界，應氣血升降，分經以候中州之氣。(《桂林古本傷寒論·平脈法》)”氣的產生與心肺的功能相關，血的產生與脾胃有關?！爸薪故軞馊≈?，變化而赤，是謂血”(《靈樞·決氣》)，由脾胃吸收食物精微物質生成血(營血)。氣血運化全身，將上下(三焦)、表里(包括半表半里)連為一體，陰陽運動通過氣血在全身的循行表現出來。

“問曰:脈何以知氣血臟腑之診也?師曰:脈乃氣血先見。氣血有盛衰，臟腑有偏勝。氣血俱盛，脈陰陽俱盛;氣血俱衰，脈陰陽俱衰。氣獨勝者，則脈強;血獨盛者，則脈滑。氣偏衰者，則脈微;血偏衰者，則脈澀。氣血和者，則脈緩;氣血平者，則脈平;氣血亂者，則脈亂;氣血脫者，則脈絕;陽迫氣血，則脈數;陰阻氣血，則脈遲。若感于邪，氣血擾動，脈隨變化，變化無窮，氣血使之。病變百端，本原別之。欲知病源，當憑脈變;欲知病變，先揣其本，本之不齊，在人體躬。相體以診，病無遁情［1］(《桂林古本傷寒論·平脈法》)?！泵}象反映了氣血盛衰的狀態:如氣血俱盛、氣血俱衰，氣獨勝、血獨盛，氣偏衰、血偏衰，氣血和、氣血平，氣血亂、氣血脫，陽迫氣血等。通過診脈測知氣血臟腑的情況。

陰陽通過上下表里氣血變化來反映，表現出寒熱虛實的各種癥狀。陰陽以寒熱為進退，陽盛則熱，陰盛則寒。如《傷寒論》第342條:“傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也?！钡?69條:“傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也?！背鞍l熱”“惡寒”外，還有“寒濕在里(第258條)”、“瘀熱在里(第262條)”、“以其藏有寒當溫之(第277條)”“熱則消谷喜饑、協熱便膿血(第257條)”“其人內有久寒(第352條)”等，這些寒熱的概念都是疾病本質非言證候。而寒熱本質的得出是辨析思考，脈證相合時容易確定，而脈證不合時需要仔細辨析?！懊}遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之(第208條)”。此條陽病現陰脈，大承氣湯的熱實證表現出遲脈的假象?！安∪嗣}數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也(第122條)”。此為陰病有陽脈，胃中虛冷卻表現出數脈客熱的假象。

關于虛實的概念。虛，空虛，物質缺乏，而實則指充實，實有其物?！敖Y胸熱實”(第135條)、“胸中實不可下”(第324條)，如果無物怎么可以用“下”法?“所謂“陰平陽秘”，有形之質以“平”為度，物質能量積聚過多表現為“實”，過少表現為“虛”。

仔細辨析可以看出，《傷寒論》中寒熱虛實都是非常具體的概念，所指為疾病本質，并非證候的含義，本質是現象之綜合分析后的最終判定，所以《傷寒論》的概念無浮辭、無歧義。而后世之說，證候現象與證型本質不分、概念不清晰，導致辨證的混亂。

寒熱虛實反映了陰陽的相互作用有4種情況?！鞍l汗后惡寒者，虛故也;不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯”。第104條:“潮熱者，實也?！钡?82條:“下焦虛有寒，不能制水?！睙釋崬殛庩柧闶?，寒虛為陰陽俱衰?！疤撡贇?、氣逆欲吐”的竹葉石膏湯證為虛證，但陰液匱乏，陽勝則熱，以熱為本質;“發熱、脈沉緊、脅下痛”的大黃附子湯，為實證，陰勝則寒，以寒為本質。所以寒熱是整體的。再看第7條:“發熱惡寒者，發于陽也;無熱惡寒者，發于陰也”，應是張仲景辨別陰陽的總綱。所以《傷寒論》的辨證，以表里寒熱虛實來測陰陽之消長進退，把握整體的動態變化。

2 表里治則調整氣血分配

氣血理論是中醫整體思維的核心思想。在《傷寒論》中，病可汗不可汗、可下不可下等都是測度了整體氣血的變化，才能給出全面準確的治療。調整氣血是中醫治療的根本法則，只有氣血充盈、分布均衡，陰陽才能協調，機體的自愈機能才能發揮出來。而表里先后的治療順序，為歷代醫家所重視。

2.1 先表后里

第36條:“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！碧柵c陽明合病，其證出現發熱、惡寒、無汗、喘而胸滿，雖可能有大便秘結之里證，但此時以表證為主，風寒外束、肺氣被阻為疾病的主要矛盾，所以先宜麻黃湯解表，得汗之后表邪外解，諸證自除，若表解后大便不通再給予潤腸通便。第164條:“傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞。當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！贝藯l痞證兼表，而痞并不是危重證，不需急救其里，因此先解其表再治其痞。

在氣血充沛的情況下，脈浮說明氣血亢盛于表，脈沉說明氣血偏于里?；蚝够蛳露际箽庋植枷鄬?，使機體內環境處于穩態。第93條:“太陽病，先下而不愈，因復發汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未合，然后復下之?！蓖ㄟ^治療病人汗出、瀉下，使其表里氣血調和，即是陰陽妙用之道。

2.2 先里后表

第49條:“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈?！钡?0條:“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也?！卑l汗亡陽，使表里俱虛，“血汗同源”，因尺中脈微、尺中遲，都是“榮氣不足、血少”(血容量不足)的表現，這樣的情況下發汗解表，就會出現陰陽氣并竭的情況。第62條:“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！庇霉鹬π录訙?，方中用人參芍藥生姜加強里部氣血運化之源而祛除表邪。

許叔微治傷寒1例，即是采用先實里后解表的方法?！鞍l熱，頭疼，煩渴，脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。予曰:雖屬麻黃證，而尺遲弱。仲景曰:尺中遲者，榮氣不足，血氣微少，未可發汗?！庇栌诮ㄖ袦赢敋w、黃芪令飲。翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發汗藥，言幾不遜矣。予忍之，但只用建中調榮而已。至五日尺部方應，遂投麻黃湯。啜第二服，發狂，須臾稍定，略睡已得汗矣?！痹S叔微強調表里治療先后次序的重要性:“醫者亦須顧其表里虛實，待其時日。若不循次第，暫時得安，虧損五臟，以促壽限，何足貴也?！?/p>

還有溫里然后發表的情況。第91條:”傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里;后身疼痛，清便自調者，急當救表?！钡?72條:“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！辈∪死锾摵?，見下利清谷、腹脹滿等癥，風寒又凝滯經絡而身疼痛，若解表去寒必傷里陽，故先溫陽救里，待陽氣恢復再發汗解表。

許叔微提出:“傷寒不拘陰證陽證，陰毒陽毒。要之真氣強壯者易治，真氣不守，受邪才重，便有必死之道。何也，陽證宜下，真氣弱，則下之便脫。陰證宜溫，真陰弱，溫之則客熱便生。故醫者難于用藥。非病不可治也。主本無力也。［2］”病情達到真陰真陽俱弱的程度，醫者難以用藥，病難治愈。

第29條:“傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草于姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之?！睆拇藯l可以很明晰地看出表里緩急的治療層次，本是芍藥甘草湯證誤認為桂枝湯證，結果傷胃陽，導致厥逆、咽中干、煩躁吐逆。誤治后以扶陽為第一位，然后治療腳攣急一癥，最后用調胃承氣湯處理甘草干姜湯所致胃熱傷陰的問題。

2.3 表里兼治

表里兼治在《傷寒論》中有桂枝加厚樸杏子湯證、大青龍湯證、小青龍湯證、厚樸七物湯證、葛根芩連湯證和葛根加半夏湯證。葛根芩連湯屬于表邪內陷的情況，所以引熱出表;大青龍湯是表寒兼里熱煩躁證，小青龍湯是表寒兼里寒飲的情況?！督饏T要略》中的厚樸七物湯是桂枝湯與小承氣湯的合方，可以治消化道疾病以及心血管病，為表寒與里實的合并癥。由于表里同病成為一體，單治表或單治里都無法解決，因此必須表里同治。

2.4 和解表里

半表半里在軀殼之里、腸胃之外。邪結半表半里，既影響及表而出現表證，又可影響及里而出現里證，發汗、吐下都不能解決問題，只有用小柴胡湯和解。如第379條:“嘔而發熱者，小柴胡湯主之?！卑l熱是邪連于表，嘔是邪迫于里。在外感熱病中，只要“嘔而發熱”就是邪結于半表半里，外連于表，內迫于胃，宜和解之?！秱摗分?，只要邪入半表半里的任何部位，如邪結脅下、熱入血室等，都是以小柴胡湯和治之?！靶貫殛?，腹為陰”，小柴胡湯能夠溝通上下表里、協調陰陽，使“上焦得通、津液得下，身濈然汗出而解”，有發汗、利小便、通大便、協調全身的作用。還有柴胡劑的合并證柴胡桂枝湯證(半表半里合并表證)、柴胡桂枝干姜湯證(半表半里合并太陰里寒證)、大柴胡湯證和小柴胡加芒硝湯證(半表半里合并陽明里實證)。

2.5 表里寒熱的假象

要注意的是陽盛格陰、陰盛格陽的情況，如第219條白虎湯證:“三陽合病，腹滿身重，難于轉側，口不仁面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之?！庇捎谛盁釤胧?，遏伏于內，陽不外達，肌膚不得陽氣溫煦而致手足逆冷，其冷是假象，熱是本質，實為熱極似陰。第225條:“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之?！标柼摵?，寒氣內結，格陽于外而致表熱，必須急以四逆湯溫陽散寒，陽復寒散，表里陽氣相通而無格拒之勢，則表熱自除。

氣血在體內周而復始的循環，水漏下兩刻，繞周身一圈。在機體中，誰也不能給氣血劃界限，此刻是體表之血，彼刻就是胃腸之血。如果內臟血液過度集中，外周血就少。所以，通過補充化源、調配氣血的分布，解決陰陽相和的問題，這就是表里先后治療的根本道理。

3 陰陽相和的治療宗旨

第58條:“凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈?！边@條是《傷寒論》治療的總綱，不論陽多陰少、陰多陽少，總以“陰陽相和”為目的。第93條:“太陽病，先下而不愈，因復發汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復下之?！钡?9條:“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈?！背诉€有桂枝加附子湯治“發汗漏不止”，陽虛津脫用附子扶陽固表;炙甘草湯證用桂枝與諸類滋陰養血藥相合，也取其陽生陰長之意。四逆湯類選用附子、干姜大辛大熱回陽之品，在陰陽俱損的情況下，以顧護陽氣為主，因為“有形之陰難以速生，無形之氣所當急固”?！秱摗肥冀K圍繞陰陽相和的宗旨進行治療。

總之，《傷寒論》貫穿了內經“察色按脈、先別陰陽”、“和于陰陽”的診治思想，只有深入理解陰陽的內涵，以及寒熱虛實體現的氣血陰陽變化，才能真正理解《傷寒論》的臨床思維。

［1］張仲景.桂林古本傷寒雜病論［M］.北京:學苑出版社，2015.

［2］劉景超，李具雙.許叔微醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，2006:58.

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2015-04-11

單聯喆(1974-)，女，山西霍州人，主治醫師，醫學博士，從事整體醫學方法論的臨床與研究。