探析“肝主候外”理論及其臨床應用?

楊健坤，馮全生

(1.成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610075;2.成都中醫藥大學基礎醫學院，成都 610075)

探析“肝主候外”理論及其臨床應用?

楊健坤1，馮全生2△

(1.成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610075;2.成都中醫藥大學基礎醫學院，成都 610075)

《黃帝內經》即有“肺主皮毛”“心部于表”“肝者主為將，使之候外”等論述，可見主表者非獨肺也。故從肝主衛、肝與風的密切關系、肝主氣機氣化、現代醫學有關研究進展等方面對“肝主候外”理論的合理性加以論證，并分別從肝論治外感傷寒及溫熱病、皮膚疾病、過敏性疾病、毛發疾病等方面論述“肝主候外”理論在臨床中的應用。

肝主候外;衛氣;皮毛;風邪;氣機

王孟英曾在《柳州醫話》按語中提到“肺主一身之表，肝主一身之里，五氣之感皆從肺入，七情之病必于肝起”［1］。此論后世先賢頗多贊成，但筆者不敢茍同，認為肝亦主候外非獨肺也。執“肺主表”之說者，多引《內經》之論。但《內經》有自己的論述方式，往往將一個完整的理論分散在各篇論述，“肺主皮毛”只是《內經》所論主表的一個方面，在《素問·剌禁論》中卻有“心部于表，腎治于里”之論?！鹅`樞·師傳》更有“肝者主為將，使之候外”之語?！额惤洝芬嘣?“肝者，將軍之官，其氣剛強，故能捍御而使之候外”，可見只有將“肺主表”“心部于表”與“肝主候外”三者結合起來，才能體現《內經》的完整思想。故筆者從理論基礎與臨床應用兩方面對“肝主候外”理論的合理性加以探析。

1 理論基礎

1.1 肝主衛

《靈樞·本藏》云:“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！崩坐Q［2］等分別從衛氣的生成、功能、性質等方面來分析肝與衛氣的關系，提出“肝主衛氣”的觀點。另外，肝開竅于目，為陰盡陽生之臟，而衛氣白晝的運行從肝之竅“目”開始，夜晚復歸于目［3］，可見衛氣之出與肝有密切關系。其三，肝為藏血之官，“血者，神氣也”，為衛氣固表的能量源泉?！堆C論》云:“人身腠理之氣，乃三焦所司，內寄肝膽?！庇衷?“肝為藏血之臟又司相火，血足則火溫而不烈，游行三焦，達于腠理?！?/p>

1.2 肝與風的密切關系

中醫認為，風有外、內之分。外風為天地間陽氣流動而成，為外感病證的先導，內風“乃身中陽氣之變動”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小爸T風掉眩，皆屬于肝”。肝為風木之臟，類同則召，氣同則合，故外內之風皆易與肝相合為病?！案握邔④娭?，捍御而使之候外”，若人體因肝氣郁結或血液濡養肌表不足致使衛外不固，腠理不密，易受外風侵襲，外風侵襲人體易引動內風生成。故周唯即認為外風常與內風兼夾，內風常由外風引動，二者常相互影響、相因為患［4］。故古今醫家在治療外風疾病時除疏散外風外，還常配伍應用平息內風藥;在治療中風等內風疾病時加用麻黃、桂枝、桑枝等祛外風之品。

1.3 肝主氣機氣化

肝主疏泄調暢全身氣機，調節人體精、氣、神、血、水的正常運轉。肝氣條達，疏泄適宜，則氣機通暢、升降適度，出入有節，人體才能正常行使其攘外安內之功能;若肝失條達，疏泄失宜，則氣機郁滯或紊亂，升降無度，出入失節，從而使內憂外患侵襲人體。臨床多見肝郁內傷基礎之外感，每于情緒欠佳則感邪而作，治療當以疏肝達郁、發散外邪為法。

明確提出“肝主氣化”的醫家是張錫純［5］，其由有三:一是通過升發元氣，形成大氣而作用于全身;二是調暢全身氣機，交通心腎，溝通先后天而實現其功能;三是肝主氣化依賴脾胃相助。人體氣機及其所維持的氣化過程永遠存在、不可間斷，存在于生命過程的始終，維持體內新陳代謝的協調，穩定生命過程的有序發展，氣機氣化過程的停止就意味著生命的終結。

1.4 現代醫學研究

從現代醫學角度來看，“肝主候外”主要與人體的物質代謝、生物轉化及免疫等方面關系密切。肝臟是人體生物轉化的主要場所，人體產生的各種活性物質及外來的毒物均在肝臟解毒。另外，肝臟還是胸腺以外T細胞分化的重要場所和單核吞噬細胞系統的主要組成部分，能通過吞噬、隔離和消除入侵或內生的各種抗原，在機體免疫功能調節、維持機體免疫穩態機制中發揮重要作用［6］?！蹲匀弧庖邔W》稱，小鼠肝臟內的血小板可與兩種KC表面蛋白——糖蛋白 Ib(GPIb)和血管性血友病因子(vWF)發生作用保護身體不受病菌侵襲［7］。

綜上，“肝主候外”理論的合理性基本可資驗證，但除此之外還與肝主情志，是人體“郁”病機氣郁產生的始動環節;肝主樞，人體氣機的運行通過肝臟的樞運、機轉作用來實現［8］;肝主調節，為機體調節系統之主導［9］等有較大關系。

2 臨床應用

當臨床遇到一些疑難病證，常規療法效果欠佳時，可從“肝主候外”理論著手，往往能找到一些新的思路。故筆者從外感病、皮膚病、過敏性疾病及毛發疾病等4個方面加以闡述。

2.1 外感病

因肝主候外故外感病可考慮從肝論治。肝氣條達，衛氣衛外功能正常，則外邪不得入侵，表里協調而無恙。清代醫家俞根初認為，傷寒為病究其根本乃“一氣之通塞耳，塞則病，通則安”，所以其主張“凡傷寒病，均以開郁為先”。董建華亦提出“宣暢氣機是溫熱病的基本法則之一”?！堕L沙藥解》謂:“桂枝……入足厥陰肝、足太陽膀胱經。入肝家而行血分，走經絡而達榮郁。善解風邪，最調木氣?！保?0］因而傷寒中風證后世醫家多以桂枝湯調和營衛而解。馮全生治療外感熱病善于合用僵蠶、蟬蛻等息內風之藥，荊芥、防風等祛外風之品，收到了較好療效。其曾有意識對不用蟬蛻、僵蠶者進行比較，發現在退熱、改善愈后方面明顯較用二藥后為慢［11］。

2.2 皮膚病

《外科正宗》曰:“形勢雖出于外，而受病之源實在內也”，故許多皮膚病可從肝論治。蕁麻疹俗稱風疹塊，中醫認為其發病的主因首推風邪，而風的形成多與肝血、肝火相關。李元文以過敏煎加養血祛風之劑治療肝陰不足型蕁麻疹取得了不錯療效［12］。瞿幸從肝火等辨證施治神經性皮炎、濕疹、黃褐斑等皮膚病，均取得了良好療效［13］。女子以肝為先天，因此林英豪等提出從肝論治女性皮膚病的觀點，并認為應從肝血虧虛證等5型辨治，驗之臨床也取得了較好療效［14］。

2.3 過敏性疾病

很多醫家臨床治療過敏性疾病喜用的過敏煎通常為祝諶予的組方:防風、銀柴胡、烏梅、五味子各10 g、加甘草6 g，方中銀柴胡歸肝胃二經，可甘寒益陰、清熱涼血;防風具有祛風解表、除濕止痛之功;烏梅酸澀收斂，能化陰生津;五味子酸甘而溫、補肝養陰，甘草調和諸藥。該方藥味雖簡但立意精巧，有斂有散，有補有泄，共達養陰柔肝祛風之功，對許多過敏性疾病有奇效。小兒過敏性咳嗽又稱咳嗽變異性哮喘，屬于臨床難治性疾病。翟文生等提出該病從肝論治的新方法，臨床觀察114例治療情況，結果無論從臨床療效、療程，還是后期隨訪觀察組均優于對照組［15］。

2.4 毛發疾病

“肺主身之皮毛”乃傳統理論，臨床用治毛發病卻鮮有報道，而從肝腎論治卻是屢見不鮮。發的生長賴血以養，故曰“發為血之余”。但發的根源在腎，肝腎同源，精血互化，方能保證毛發粗壯而潤澤。江超等運用七寶美髯丹加味治療斑禿療效滿意［16］。蘭學良運用自擬毛發再生湯等三聯療法治療脫發126例，痊愈率達90.48%，該方主要由生熟地、桑椹、女貞子等補肝腎藥物組成［17］。

綜上，肝主候外有堅實的理論基礎，并有現代實驗研究為佐證，驗之臨床也能解決一些疑難病證。筆者不揣鄙陋作此述評以拋磚引玉，希望能引起大家重視，深入研究并運用之，以期在更廣的層面內認識外邪入侵人體的途徑，并為達邪外出的方法提供一個新思路。

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:1006-3250(2015)11-1350-02

2015-03-09

“十二五”國家科技重大專項-基于轉化醫學的艾滋病、病毒性肝炎和結核病中醫證候生物學研究(2012ZX10005001)

楊健坤(1986-)，男，河南民權人，醫師，醫學碩士，從事中醫藥治療肝膽疾病的臨床與研究。

△通訊作者:馮全生(1971-)，男，重慶人，教授，博士研究生導師，從事感染性疾病的證治規律研究，Tel:13688120528，E-mail:fengqs118@163.com。