《傷寒論》“小便不利”與“小便難”病機辨析?

黃 斯，趙國平，藍 海，黃妍麗，楊 威

(暨南大學醫學院，廣州 510632)

《傷寒論》“小便不利”與“小便難”病機辨析?

黃 斯，趙國平△，藍 海，黃妍麗，楊 威

(暨南大學醫學院，廣州 510632)

《傷寒論》中反復使用“小便不利”“小便難”描述小便異常的現象，筆者認為二者意義不同?！靶”悴焕笔怯捎谒疂褡铚?、濕熱互結、風濕相搏、小腸泌別清濁受阻等導致機體氣機不利;“小便難”則是因大熱、誤治導致汗出過多，或脾胃衰敗不能化生津液，而致陰津缺乏。故試對相關的31個條文進行病因病機分析歸納，并結合《金匱要略》相關論述探討兩者病機的區別。

《傷寒論》;小便不利;小便難;病機

《傷寒論》用于描述小便異常的詞語很多，包括“小便不利”、“小便難”、“小便少”、“欲小便不得”、“不尿”、“小便數少”等，其中“小便不利”和“小便難”使用最多，分別涉及24個和7個條文。歷代傷寒論研究者大多對這些詞語不作區分，全部解釋為小便不利。然而，張仲景作《傷寒論》用詞簡潔嚴謹，“小便不利”、“小便難”在全文中交替出現，絕非某種巧合或傳抄錯誤，而是張仲景據此表示小便異常中的某種區別，本文試從病機對此問題進行探析。

1 小便不利病機探究

1.1 水氣阻滯三焦，氣化不利

《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比故侨梭w六腑之一，具有通行水液、主持諸氣的生理功能。若水濕之氣阻滯三焦通路，三焦通降不利，則身體多余水液不能順利排入膀胱，流溢在機體各處?！鹅`樞·邪氣藏府病形》謂:“三焦病者……不得小便，窘急”，就會出現小便不利的現象。

對此張仲景皆使用“茯苓”1味，或原方中有茯苓(28條、71條、107條、156條、223條、316條)，或在兼有“小便不利”時酌加茯苓(40條、96條、318條)。有關茯苓功效，《神農本草經》謂:“主胸脅逆氣……心下結痛……咳逆，口焦舌干，利小便?！薄睹t別錄》謂“開胸腑，調臟氣，伐腎邪?！笨梢娷蜍呔哂姓{節全身氣機、通利小便的作用?！端幤坊x》更是詳細敘述:“治停蓄邪水……通調水道，以輸膀胱，故小便多而能止，澀而能利?！避蜍吒实胶?，能去除惡水、推動水液運行、通利三焦［1］。朱丹溪在《本草衍義補遺》中說:“茯苓，仲景利小便多用之，此治暴新病之要藥也，若陰虛者，恐未為宜?！睂τ谶\用茯苓治療三焦氣機不暢的小便不利作了頗為恰當的解釋。

1.2 濕熱互結

《金匱要略·黃疸》云:“黃家所得，從濕得之?！?36條:“瘀熱在里，身必發黃”，對黃疸的病機做了詳細的敘述。黃疸的形成在于熱不得越，濕不得泄，熱邪瘀滯在里，與濕邪相搏，熱欲外越，卻因濕邪羈糜不得越，故不得汗出;濕欲下泄，卻因熱邪糾纏，而反小便不利［2］。嗜食肥甘厚味者，本濕邪內盛，一遇外感，邪氣尚在表，而誤用下法、火攻(134條、200條、206條)，表邪內陷化熱與中焦濕邪相結，濕熱互結而致小便不利。此外亦有傷寒過經再傳，邪入陽明，本當化燥成實，然而由于素體濕盛，陽明熱與太陰濕相結，或結在中焦之上(199條)，或結在下(125條、126條、260條)，氣機通降不利，膀胱開闔失常，則小便不利。

1.3 風濕相搏于體表關節

《傷寒論》第174、175條皆為風濕病所設，其中桂枝附子湯證和甘草附子湯證有小便不利的現象，去桂加術湯證則沒有，三方都能治療風寒濕痹，但桂枝附子湯為風濕偏重于表而設，去桂加術湯為風濕偏重于肌肉而設，甘草附子湯則為風濕偏重于關節而設［3］。風濕相搏，停留于不同組織則有不同表現。風性開泄，濕性趨下，風濕相搏則風邪不能外散，濕邪不能下泄，若郁遏在體表皮部或肌部，影響衛氣循行，衛氣不行推動無力，且皮部和肌部結構疏松，水濕停聚不行且大量堆積，不能下歸膀胱，導致小便不利［4］;若風濕郁遏在肌肉，肌肉緊致，稍有水液則飽滿外溢到肌部，通過肌部衛氣循行回流至膀胱［5］;關節腔內多有空隙，風濕郁遏關節，水液停留關節腔中、流連不去，亦會造成小便不利。

張仲景治療此類小便不利現象，則用一味“桂枝”，桂枝為解肌之藥，能宣散肌部風邪，風邪一去則濕邪無所依附，循經脈下歸膀胱。而風濕郁遏在關節，桂枝難以深入，單用桂枝解肌散風力有不逮，此時再用白術健運脾氣，恢復其散精功能［6］，從而協助轉輸水液，排出關節濕邪，雙管齊下，事半功倍。

1.4 小腸泌別清濁功能異常

六腑中小腸上接于胃、下連大腸，具有受盛化物、泌別清濁的功能，能對食物中水液和精微進一步吸收，并將多余水液排入膀胱?！鹅`樞·經脈》謂小腸“主液所生病”，若小腸功能異常，氣化不利，不能泌別清濁，水液不能下歸膀胱而趨向大腸，則出現大便溏、小便不利的現象。第191條:陽明病寒結固瘕，小腸氣化失司，出現小便不利，張仲景對于此條病機以“以胃中冷，水谷不別故也”概言之。六腑中惟有小腸能泌別水氣谷氣，《靈樞·本輸》謂:“大腸、小腸皆屬于胃?！惫蚀司洚斃斫鉃樾∧c虛冷，氣化不利，不能泌別水谷。第306條小腸虛寒，寒主收引，血脈收縮，腸道得不到濡養腐敗壞死，水液不別，直趨大腸而“小便不利，下利不止”。若陽明燥屎阻礙小腸氣化，則出現“小便不利，大便乍難乍易……喘冒不能臥”(第242條)。

1.5 其他

除以上4點外，尚有第59條誤治后亡津液而小便不利，此雖亡津液然張仲景言“勿治之，得小便利，必自愈”。又言“陰陽自和者，必自愈”(58條)。陰陽自和，未傷及根本，津液雖亡，仍為氣機受損，故能自愈。另有傷寒誤治而轉屬少陽，少陽氣機上逆而致小便不利(147條)［7］。

第6條溫病誤用下法，出現“小便不利，直視，失溲”。日本考據家森立之認為:“若被下者，微則小便不利，劇則直視失溲，乃與后文被火同例。其證小便不利，則真氣未脫，猶可治，至直視失溲則陰陽共脫，不可治也。［8］”溫病誤用下法之后，根據對人體氣機調節傷害程度的不同，會出現小便不利或者小便失約的情況。受傷害較輕，被下之氣仍有恢復常態的能力，體內氣機向上運動，出現小便不利現象。

2 小便難病機探究

2.1 發汗、壯熱導致陰液耗竭

小便是機體多余水液經由膀胱排出體外的一種方式，若身體津液大量丟失且虧耗嚴重，則無多余水液化生尿液，出現小便難的現象。第111條太陽中風病因為誤用火法發汗，火攻之熱與中風表熱相合，熱迫津液，血流散于脈內，氣逸失于脈外而大量汗出［9］，陰液大量丟失，出現小便困難的現象，張仲景以“陰虛則小便難”簡明扼要地闡明病機。此條雖與200條一樣誤用火攻，然而此處用火攻意在發汗，熱量較彼處更盛，不但迫邪內陷且灼傷陰液。吳鞠通在《溫病條辨》中指出:“熱結則液干?！币蚨?，第200條出現濕熱內結而小便不利，此處陰液干涸而小便難，小便難等現象都是由于津液喪失太多、組織枯燥才出現的［10］。

若陽明中風，風邪輕揚開泄，腠理開闔失司，大量汗出耗散津液;熱邪燔灼向上，易耗氣傷津。兩邪相互作用，內有火熱煎熬，外則腠理不固，陰液枯竭而“鼻干不得汗……小便難”(第231條)。第284條病在少陰，本就陰液虧耗，勉強發汗雪上加霜，陰液更加虧耗而小便難。

2.2 胃氣衰敗不能腐熟水谷、化生津液

脾胃居于中焦，共為后天之本，胃主受納腐熟，化生含有水谷精微和津液的胃氣;脾與胃相表里，《素問·太陰陽明論》謂“為胃行其津液”。胃在正常的生理活動中占有極重要的地位，李東垣《脾胃論》云:“五臟皆得胃氣，乃能通利?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗分^:“四支皆稟氣于胃?！比粑腹δ芩?，不能受納腐熟，身體其他器官自然得不到津液和精微物質濡養，全身津液量少，不能生成尿液，必然出現小便難。第98條、195條陽明脈遲，此為無陽。中焦胃陽虛弱，若反復攻下，出現“不能食”等現象，此為胃氣衰敗，不能受納腐熟水谷，且下必傷陰，津液已虛，而化生無源，陰液日少，小便難在所難免。

3 《金匱要略》中小便不利、小便難病機探討

《金匱要略》同為張仲景所作，其與《傷寒論》本為一體。通過分析《金匱要略》中的有關描述，可以更加清晰地發現小便難與小便不利的病機異同?！靶”悴焕痹凇督饏T要略》中共出現20次，分布于痙濕暍、血痹虛勞、消渴小便不利淋、水氣病、黃疸和婦人妊娠等篇中，“小便難”出現4次，均集中在水氣病和婦人妊娠篇中。

小便不利篇中張仲景開篇即以“小便不利者，有水氣”對病機做了概括。水濕阻滯氣機，阻在體表經絡則為痙病、濕病，阻在三焦則為小便不利，水熱互結則成黃疸病。氣機受阻，通降不利，就會出現小便不利的現象。治療上張仲景多使用通調氣機的藥物，如茯苓、白魚、蒲灰?！睹t別錄》中載白魚能開胃下氣、去水氣。清·徐忠可認為蒲灰能去濕熱，利小便［12］。虛勞病總的病機在于失精［13］，腎精丟失過多，陰精不足，腎中元陽勢必不能收藏，相火妄動，火性炎上，腎之氣機趨于向上，膀胱與腎相表里，腎氣機失調，膀胱首當其沖，六腑以降為順，膀胱通降不利，尿液排出不順暢，出現少腹滿、小便不利現象。

在水氣病和婦人妊娠篇中，“小便不利”和“小便難”同時出現，通過對比其中的相關條文，更能夠發現相同的疾病出現不同的臨床表現，往往預示著不同病機。

水氣病篇中6個條文涉及“小便不利”，除黃汗病一條外，均有“身腫”的臨床表現，水液停聚于軀干，阻礙三焦氣機，三焦通降不利則小便不利;而涉及“小便難”的3個條文則沒有，反而提到“脾水者……津液不生”，脾胃衰敗，津液生化無源，身體枯槁，而同時又有廢水留于體內，此小便難是因為津液匱乏導致;至于黃汗病，其屬于濕熱交蒸所致［13-14］，濕熱互結，氣機必然受阻。

婦人妊娠篇中“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之”。尤在涇認為此“病不由中焦出，而無腹滿身重等證，則更非水氣不行，知其血虛熱郁而津液澀少也”［15］。妊娠小便難是因為津液澀少引起的。而另一條文“妊娠有水氣，身重，小便不利……葵子茯苓散主之”。張仲景已指明此證乃因“有水氣”引起，水阻氣機，三焦不利，水液停留于身體各處，出現身重、小便不利現象。

綜上所述，《傷寒論》中“小便不利”是由于膀胱、三焦氣化不利、氣機通降不利，導致尿液排出不順暢;而“小便難”是因為發汗過度，熱極傷陰，陰液耗傷嚴重，或胃氣衰敗，不能受納腐熟水谷，化生津液，生成尿液的物質基礎匱乏，導致小便短少。此二者一是由于氣機不利，一是由于陰津缺乏，二者病機不同，應詳加區別不可混為一談。

［1］江部洋一郎，和泉正一郎，內田隆一.經方藥論［M］.北京:學苑出版社，2010:125.

［2］張喜德.《傷寒論》發黃證治淺析［J］.陜西中醫學院學報，1994，17(4):3.

［3］劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿［M］.北京:人民衛生出版社，2008:208-209.

［4］江部洋一郎，橫田靜夫.經方醫學(第一卷)［M］.北京:學苑出版社，2010:25-26.

［5］江部洋一郎，橫田靜夫.經方醫學(第三卷)［M］.北京:學苑出版社，2010:107.

［6］趙國平，陳佳.《傷寒雜病論》五苓散方證辨析［J］.北京中醫藥大學學報，2008，31(12):850.

［7］暢洪昇.《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯方證辨要［J］.山東中醫藥大學學報，2001，25(1):41.

［8］森立之.傷寒論考注附金匱要略考注殘卷上［M］.北京:學苑出版社，2003:196.

［9］胡希恕.胡希恕傷寒論講座［M］.北京:學苑出版社，2008: 205.

［10］胡希恕.胡希恕傷寒論講座［M］.北京:學苑出版社，2008: 37.

［11］山田廣業.金匱要略集注［M］.北京:學苑出版社，2012:162.

［12］徐云生.虛勞病不同于虛證——試論虛勞病的病因病機與治療［J］.江蘇中醫藥，2006，27(1):18.

［13］王永炎.中醫內科學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2004: 298.

［14］朱文鋒.中醫診斷學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007: 18.

［15］山田廣業.金匱要略集注［M］.北京:學苑出版社，2012:255.

Pathology analysis of"difficulty in micturition"and"dysuria"in Shang Han Lun

HUANG Si，ZHAO Guo-ping△，LAN Hai，HUANG Yan-li，YANG Wei
(Medical College，Jinan University，Guangzhou 510632，China)

In Shang Han Lun dysuria and urination difficult were repeated used to discribe the phenomenon of abnormal urine.The author thinks that these two words meanings are different.Wet block the Sanjiao，hot and humid are alternating knot，the small intestine function was damaged，which block the Qi activity and cause dysuria.The sweat caused by great hot and wrong treatment，the decline of spleen and stomach，which induce the lack of water，causes urination difficult.By analyzing the etiology and pathogenesis of inductive 31 provisions，and the related provisions from Golden Chamber Synopsis，the article try to discuss the difference between the two words.

Shang Han Lun;Dysuria;Urination difficult;Pathogenesis

R222

:A

:1006-3250(2015)11-1348-02

2015-01-16

國家自然科學基金資助項目(81173189)-當歸四逆湯解痙通脈機制研究

黃 斯(1989-)，男，廣東汕頭人，在讀碩士，從事中醫內科學經方治療疑難病的臨床與研究。

△通訊作者:趙國平(1958-)，男，教授，博士研究生導師，從事中醫教學、臨床、傷寒論及中西醫結合消化系統疾病的臨床與研究，E-mail:tguo428@jnu.edu.cn。