血栓性血小板減少性紫癜1例報告并文獻復習

顏國垚

（暨南大學，廣東廣州510000）

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血栓性血小板減少性紫癜1例報告并文獻復習

顏國垚

（暨南大學，廣東廣州510000）

血栓性血小板減少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一組微血管血栓-出血綜合征，其主要臨床特征包括血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經精神癥狀、腎損害與發熱等。該病是一種少見病，多數病情進展快而兇險，如未得到及時診斷和正確治療，病死率極高。以往文獻報道，TTP發病率為(2-8)/105[1]，復發率為35%-55% [2]?，F將我院1例典型TTP病例報告如下。

1 病例資料

患者女性，31歲，因“頭痛伴左側肢體麻木2天”于當地醫院就診，查血常規提示：HGB：60.4g/L，PLT：9×109/L，具體診斷不詳，給予對癥支持治療并于2日后轉我院進一步診治。入院時查體：T：39℃，P：122次/分，R：34次/分，BP：114/88mmHg。神志模糊，查體欠配合，重度貧血貌，鞏膜及全身皮膚粘膜輕度黃染，四肢可見散在出血點、瘀斑。淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病理征未引出。入院后完善相關檢查：

（1）血常規提示WBC：15.53×109/L，Hb:55.2g/L，PLT:6.4×109/L，Ret:0.240。（2）尿常規：潛血：50RBC/μl，尿蛋白：5.0g/L。（3）肝功能：ALT：69U/L，AST：135U/L，TBIL：76.5μmol/L，DBIL：20.5μmol/L，IBIL：56μmol/L，LDH：2480U/L。（4）腎功能：BUN：8.61mmol/L，Cr：93μmol/L，血沉＞140mm/h，凝血功能：基本正常。（5）風濕十二項：陰性；Coombs及Hams試驗：陰性。（6）頭顱CT：平掃未見明顯異常。結合患者癥狀、體征及相關實驗室檢查結果，診斷“血栓性血小板減少性紫癜”，予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染，并輸注新鮮血漿400ml，之后立即予血漿置換，輔以大劑量激素及鎮靜治療，置換血漿總量約4000ml。經上述積極治療，患者病情未見好轉，于入院第二天起出現血壓心率減慢、血氧下降，經心肺復蘇等積極搶救無效死亡。

2 討論

現已證實，TTP患者體內血管性血友病因子裂解酶（vWF-cp，又稱ADAMTS13）缺乏或活性降低，不能正常降解超大分子vWF（UL-vWF），聚集的UL-vWF促進血小板粘附與聚集，進而導致TTP的發生[3]。該病臨床以血小板減少性出血、微血管病性溶血性貧血、神經精神癥狀、腎臟損害、發熱典型五聯征表現為特征。但實際多數TTP患者臨床表現復雜多變，出現典型“五聯癥”者僅占20%-40%，且多為病程的晚期。實驗室檢查除血紅蛋白降低和顯著血小板減少外，外周血中檢出增多的破碎紅細胞（＞1%）也具有重要的提示價值；另外，尚可通過檢測血漿ADAMTS13活性及其抑制物作為輔助診斷的手段[4]。除外溶血尿毒綜合征、DIC、Evans綜合征、SLE、PNH等疾病后即可診斷。

TTP的治療包括血漿療法(包括血漿置換和血漿輸注)、糖皮質激素、免疫抑制劑和利妥昔單抗等[5]。目前，血漿置換(plasmapheresis，PE)仍是TTP治療的最重要手段。既往研究報道，未經PE治療的TTP患者，病死率高達90%，采用PE治療后，病死率下降至10%～20%[6]。對于獲得性TTP，糖皮質激素、大劑量丙種球蛋白、長春新堿、抗CD20單抗等可能有效。

本例病例符合TTP典型五聯征表現，結合相關實驗室檢查，診斷TTP明確，排除繼發因素后考慮為特發性TTP?；颊咂鸩〖?，病情進展迅速，最終搶救無效死亡，考慮原因如下：①以往的研究發現TTP患者出現神經系統并發癥往往提示預后較差[7]，該患者以神經系統癥狀為首發臨床表現，至入院時已有明顯的神經精神癥狀，且于病程中進行性加重；②患者于外院診治期間未能盡早明確診斷并開始行PE治療，轉入我院后雖即刻行PE，但病情仍進行性惡化，終因錯過最佳搶救時機而死亡，最后死亡原因不排除腦血管意外可能性，但因患者病情危重，未能行影像學檢查明確。

有共識對TTP患者的血小板輸注進行了嚴格限制，輸注血小板應十分謹慎，僅在出現危及生命的嚴重出血時才考慮使用。本例患者血小板水平低下，但因無危及生命出血的直接證據，加之病情進展快，故未予輸注血小板。SwisherKK通過系統性回顧性分析382例TTP患者，發現輸注血小板與沒有輸注血小板的TTP患者死亡率及神經系統并發癥發生率兩者的差異并無統計學意義[8]。另外，臨床上有醫院對不能接受PE的繼發性TTP患者，在免疫抑制治療的基礎上，早期加用小劑量肝素或低分子肝素，可有效改善患者凝血功能、阻斷DIC的發生，降低早期病死率[9]，但對于本例特發性TTP患者，是否可以在輸注血小板的同時給予小劑量肝素抗凝，以減少血栓形成的并發癥，有待進一步臨床研究?？傊?，本病起病兇險，且多病因不明，其臨床及體征多變且缺乏特異性實驗室指標，多數不典型，故容易造成誤診、漏診，病死率高。如能提高對該病的認識，做到早診斷，早治療，可顯著改善其預后并降低病死率。

［1］ 高維強，阮長耿.血栓性血小板減少性紫癜研究進展[J].中華內科雜志，2003，42：140-142.

［2］ Laramie B，HovingAK，AlberioL.Thrombotic thrombocytopenic purpura[J].J Thromb Haemost，2005.3：1663-1675.

［3］ 葛均波，徐永健.內科學.第8版.北京：人民衛生出版社，2013：626-627.

［4］ 阮長耿，余自強.2012版血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識.中華血液學雜志.2012,33(11).

［5］ Bresin E，Gastoldi S，Daina E，et a1.Rituximab as preemptive treatment in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura and evidence ofanti-ADAMTSl3 autoantibodies[J].Thromb Haemost，2009，101：233-238.

［6］ 韓忠朝.血栓性血小板減少性紫癜18例臨床分析[J].臨床血液學雜志，2007，20(3)：143-145.

［7］ 樊春秋，趙弘，黃小欽，武劍，以神經系統癥狀為首發的血栓性血小板減少性紫癜病例分析，中國神經精神疾病雜志，2011，37（2）:88-90.

［8］ Swisher KK，Terrell DR，Vesely SK，et al.Clinical outcomes after platelet transfusions in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Transfusion，2009，49(5):873.

［9］ 郭穎，王京華.血栓性血小板減少性紫癜38例診療分析［J］.中國誤診學雜志，2012，12(12):3004.