對我國藥品價格規制改革的思考

蔣 琳，張維斌，杜朝新，蒲 川,楊 柳

(1.重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016;2.重慶市衛生計生委體改處 401147)

·衛生管理·

對我國藥品價格規制改革的思考

蔣 琳1，張維斌2△，杜朝新1，蒲 川1,楊 柳1

(1.重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016;2.重慶市衛生計生委體改處 401147)

長期以來，我國藥品價格規制主要是以保障藥品可行性為導向的，但是，隨著醫藥技術高速發展與醫藥產業全球化趨勢，藥品價格規制已成為制衡醫藥產業發展的重要政策機制[1]。嚴格的價格規制有利于控制價格居高不下的情況，但也會削弱醫藥產業的競爭力和發展潛力。越來越多的國家認識到科學合理的價格規制在醫藥產業發展中的重要作用。我國正開展深化醫藥衛生體制改革，選擇適宜的藥品價格規制是亟待解決的問題。

1 我國現行藥品價格規制存在的問題

我國藥品價格問題主要表現為藥品價格虛高。其主要原因：(1)成本加成定價法和順加作價的定價機制不合理、不科學，藥品價格與價值相脫節，形成了巨大的產銷利潤空間[2]。(2)藥品生產流通企業“散小多”，市場集中度低，自主研發能力弱，集中物流配送程度低，相互之間惡性競爭激烈，主要靠藥品“回扣”占領市場，生產流通秩序混亂，利益關系復雜。(3)政府對公立醫療機構投入嚴重不足，醫療技術服務價格長期低于成本定價，15%的藥品加成收入成為醫療機構維持基本建設、人員工資、獎金福利、設備更新、規模擴張等運行發展的主要籌資渠道[3]。(4)醫療機構的專業壟斷性、醫務人員“自己代理”行為，醫患信息的嚴重不對稱性，相關監管難以到位，使醫生通過誘導需求開高價藥成為可能；加之醫務人員工資收入遠低于其勞動付出，藥品“回扣”成為彌補其勞動價值的重要方式。在共同的經濟利益驅使下，形成了產-銷-醫強大牢固的既得利益群體，扭曲了藥品價格形成機制，共同推升藥品價格節節攀升。這不僅給老百姓帶來了看病貴的問題，而且不利于藥品生產、經營企業的發展，導致社會資源的浪費，制約了經濟的發展，阻礙了和諧社會的構建進程。

2 我國藥品價格規制改革的總體路徑

2.1 藥品價格規制的理想目標 藥品價格規制的理想目標是維持患者對現有藥品和創新藥品的可及性，降低藥品費用、減輕保險基金的負擔，持續激勵研發、扶持制藥產業發展，控制道德風險、促進藥物合理利用等。因此，藥品價格規制既要有利于提高醫藥研發水平與生產效率，促進醫藥行業的持續健康發展；又要控制藥品費用的不合理增長，保證藥品消費的可及性與公平性。

2.2 我國藥品價格規制的總體思路 建立大部制的藥品價格管理體制，加強政府對藥品價格的直接控制，將所有處方藥納入政府定價管理；實行藥物經濟學評價制度，建立藥品分類分級的綜合定價方法，采取藥品定價與醫保報銷相結合的價格政策；整合藥品生產流通資源，提高市場集中度，降低生產流通成本，增強醫藥行業創新能力；深化公立醫院改革，規范醫療服務行為，大力發展藥品零售服務，促進合理用藥，有效控制道德風險。

3 我國藥品價格規制改革的實施策略

3.1 完善藥品價格管理體制

3.1.1 建立大部制的“醫藥衛生保障委員會” 由于藥品價格管理牽涉到多個政府職能部門,需要各部門在不同環節密切配合。我國應借鑒日本厚生勞動省的經驗，可以考慮將衛生計生委、食藥監總局、國家發改委的醫療服務和藥品價格管理、人社部的醫療保險管理、民政部的醫療救助管理等部門職能進行優化整合，組建大部制的“醫藥衛生保障委員會”[4]。這樣的職能設置，有利于主管部門行政管理職能優化集中，降低行政管理成本，提高行政問責效能；有利于主管部門統籌醫藥衛生體制改革的頂層設計、組織實施；有利于通盤考慮醫藥衛生系統的籌資和費用控制、供需雙方、投資與成本等各方面的情況,形成藥品價格規制的整體方案。

3.1.2 建立專業的藥品價格管理機構 藥品價格的制定、審批、監管及調整是一項專業性極強的工作,需要由專門的機構承擔。建議在“醫藥衛生保障委員會”之下，建立“藥品價格管理中心”，整合藥品價格管理資源，強化政府藥品價格管理職能。中心的主要職責是：根據我國國情,制定更科學合理的藥品價格管理相關規范；制定政府定價目錄、醫保藥品目錄；對藥品開展藥物經濟學評價、生產成本審查和臨床療效評價；制定藥品的政府定價、政府指導價、醫保報銷價；對藥品生產、流通、使用、進出口等環節的藥品價格、市場占有及利潤率情況進行監管；研究國內外藥品市場價格及成本變化情況，適時調整藥品價格；向藥品生產銷售企業和全社會發布藥品價格信息等。

3.2 健全藥品定價機制

3.2.1 擴大藥品政府定價的范圍 從全球范圍看，各國政府都把控制處方藥價格作為控制藥品價格的主要手段。因此，我國應該擴大藥品政府定價的目錄，把處方藥全部納入政府定價范圍，實施政府定價，從源頭上控制藥品的虛高價格。這樣有利于壓縮醫藥購銷中的回扣空間，降低使用高價藥替代普藥的空間，促進合理用藥；有利于誘導藥品生產銷售企業供給行為的轉變，減少藥品生產和流通環節的不合理利潤，減少藥品價格虛高及“降價死”現象的發生；也有利于優化藥品的生產質量、銷售價格，減輕群眾藥品費用負擔。

3.2.2 實行藥品分類分級的綜合定價方法 政府定價的主要對象應是出廠價和報銷價，重點是根據藥品的創新程度評價結果，制定不同層次藥品的定價管理政策。(1)創新藥品:處方藥實行政府指導價，非處方藥實行市場調節價。對創新的處方藥，在市場價格調查、成本審核和藥物經濟學評價基礎上，根據創新程度，明確相應的期間費用率、銷售利潤率等具體計算標準，確定政府指導價格[5]。要制定嚴格的新藥審批制度和創新藥分類評價標準，對不同創新程度和不同創新方式的專利給予不同程度的激勵和保護。(2)仿制藥品:實行遞減差比率定價。第1個仿制藥最高價格只能為專利藥的80%，使仿制藥與原研藥價差不致于過大，鼓勵仿制藥的研制和生產。第2個仿制藥價格為第1個仿制藥的90%，第3個仿制藥價格為第2個仿制藥的90%，以此類推，防止仿制藥品的泛濫。第1個仿制藥上市后，按通用名統一制定政府指導價。(3)普通藥品:實行參考定價。即將藥物按治療用途分類后,每一類藥物確定一個醫保報銷參考價格。醫療機構采購使用的藥品,在參考價以下的按參考價報銷，價差作為醫院的利潤；超出參考價的部分由醫院承擔，逐步建立醫療機構采購使用質優價廉藥品的激勵機制。對不同品規劑型的同類藥品價格，可借鑒德國的函數折算法核算(其他劑型或規格的相對價格系數×參考價格)。對于沒有參考價格的藥品，由政府制定價格。這有利于增加患者和醫生的控費意識，有利于藥廠主動降低藥品價格，有利于規范我國目前繁亂的藥品規格和劑型。(4)基本藥物:實行政府定價、定點生產。在市場價格調查、成本審核、藥物經濟學評價的基礎上，政府直接制定基本藥物的全國統一零售價格，并招標確定定點生產企業，簡化包裝，降低成本，切實保障藥品質量。(5)進口藥物：采取國際參考定價法和集中談判定價法，合理藥品價格。

3.2.3 提高藥品定價透明度和社會參與度 在制定藥品價格的過程中，應邀請專家、藥品供應商代表、醫生代表、藥師代表以及相關患者代表作為咨詢團組，廣泛聽取意見。同時，對初步確定的藥品相關定價信息應實行10 d的公示期，接受社會咨詢和監督。這樣從各個不同的角度共同確定藥品的最佳價格，體現出藥品定價的公眾參與性，提高定價程序的透明度[6]。政府定價的過程要規則化、制度化，通過論證會、聽證會、協調會等方式增加定價過程的透明度；對政府價格政策、政府定價水平以及市場監測的有關情況，實行公告或公示，改變內部文件轉發的形式，增加政策的透明度。

3.2.4 積極完善藥品定價的其他配套措施 (1)藥品價格實行差別差率,價格越高加價率越低。(2)不同醫療機構和零售藥店銷售的同種藥品價格必須相同。(3)同一藥品在全國執行統一價格，避免地區差異。最多允許2%～4%左右的量價掛鉤、配送距離等形成的價格差。(4)嚴格控制流通差價率，最高不能超過出廠價的45%，有利于促進流通企業整合。(5)健全藥品價格監測體系，適時調查和調整藥價。

3.3 規范藥品生產流通秩序

3.3.1 整合藥品生產企業，增強藥品研發創新能力 支持研發和生產、制造和流通、原料藥和制劑、中藥材和中成藥企業之間的上下游整合，完善產業鏈，提高資源配置效率。支持同類產品企業強強聯合、優勢企業重組困難落后企業，促進資源向優勢企業集中，實現規?；?、集約化經營，提高產業集中度。加快發展具有自主知識產權和知名品牌的骨干企業，培育形成一批具有國際競爭力和對行業發展有較強帶動作用的大型企業集團。

3.3.2 整合藥品流通企業，建立規范有序的藥品流通體系 (1)加快制定藥品批發、配送、零售企業發展布局規劃，提高行業準入標準，建立嚴格的退出制度，嚴格控制藥品經營企業數量。(2)調整行業結構，提高行業集中度。鼓勵藥品流通企業通過收購、合并、托管、參股和控股等多種方式做強做大，實現規?；?、集約化和國際化經營。形成以全國性、區域性骨干企業為主體的遍及城鄉的藥品流通體系。(3)完善藥品流通網絡，健全藥品供應保障體系[7]。加快建設一批全國性和區域性的藥品物流園區和配送中心，加快形成若干具有較強輻射帶動作用的藥品流通樞紐。鼓勵有效利用郵政、倉儲等社會物流資源，發展第三方醫藥物流。(4)加快發展藥店連鎖經營。支持藥品連鎖企業采用統一采購、統一配送、統一質量管理、統一服務規范、統一聯網信息系統管理、統一品牌標識等方式，建立跨區域和全國性連鎖網絡；鼓勵連鎖藥店積極承接醫療機構藥房服務，逐步提高藥店銷售市場份額。

3.3.3 建立全國性藥品網上交易平臺，準確把握市場價格信息 醫藥電子商務是以醫療機構、醫藥公司、銀行、藥品生產單位、醫藥信息服務提供商以及保險公司為網絡成員,通過互聯網應用平臺,進行各種醫藥貿易活動[8]。藥品網上交易平臺要實現以下功能：(1)每天交易時間內醫療機構和藥品生產企業可直接通過網上進行自由談判，達成采購量、采購價格、規格劑型、供貨時間等交易，凸顯兩個市場主體地位，實現量價結合采購[9]。(2)藥品生產企業綁定3～5家配送企業，醫療機構在達成交易后，從中選擇1家配送企業，減少流通環節。(3)建立銀行電子結算系統，醫療機構驗收貨物后，30 d內必須由托管銀行向生產企業電子回款，減少醫療機構拖欠藥品貨款。(4)實行價格信息公開，將藥品的政府指導價、生產企業的掛網價、談判成交價、成交數量、采購醫院等交易信息在網上公開，接受社會各界監督。(5)提供藥品價格指數、價格變化趨勢分析和相關產業發展研究報告等信息咨詢服務?！爸貞c藥品交易所”在這方面開展了很多有益的嘗試，可發展為全國性藥品綜合交易平臺。

3.4 改革公立醫療機構“以藥養醫”的運行機制 公立醫療機構“以藥養醫”主要指：15%的藥品加成養醫院，藥品回扣養醫生。要改革公立醫療機構“以藥養醫”的運行機制，關鍵是要完善公立醫療機構的投入補償運行機制。建議：(1)改革公立醫院收入結構。加大財政投入力度，合理提高體現醫務人員勞務技術價值的醫療服務價格，實行藥品“零差率”銷售，促進公立醫療機構回歸公益性，轉變目前過度市場化的籌資機制。(2)規范醫療服務行為。進一步細化和完善臨床診療路徑和診療規范，減少誘導需求過度用藥。(3)推進醫保支付方式改革。建立按人頭付費、總額預付制、單病種限額付費、DRG等組成的混合支付方式，將醫藥費用的經濟風險控制從醫保和患者為主轉變為醫療機構和醫務人員為主，強化醫療機構主動控費的責任，轉變醫療服務行為，真正實現因病施治。(4)轉變公立醫療機構發展模式，從規模效益型轉變為質量內涵型，控制大型公立醫院過度擴張。(5)實行通用藥品替換政策。即藥劑師可以更換同一化學成分的其他藥品，而不用讓患者再回去咨詢醫生。但需符合以下條件：患者同意替換；兩個藥都列在醫保報銷目錄內，且具有相同的生物等效度；醫生在處方上沒有注明不許替換；替換藥品價格更低。

[1]Mossialos E，Mrazek M，Walley T．Regulating pharmaceuticals in Europe：striving for efficiency，equity and quality[M]．Milton Keynes：Open University Press，2004.

[2]陳文．我國藥品價格管制的政策選擇[J]．中國衛生政策研究，2008，1(3)：35-38．

[3]劉暢．我國藥品價格規制失靈的原因及對策分析[J]．東方企業文化，2013(18)：243．

[4]郭瑩，張惠玲，陳晶，等．日本藥品價格政策研究及對我國的啟示[J]．中國藥物經濟學，2010(4)：63-67．

[5]劉瑜．藥品流通中的利益博弈與潛規則[J]．醫學與社會，2006，19(11)：34-35．

[6]張錄法，黃丞．扭轉“藥價虛高”的出路:醫、藥、患聯動改革[J]．價格理論與實踐，2004(7)：37-38．

[7]曹陽，邵明立．我國藥品價格管理體系的問題與優化研究--基于國際比較的視角[J]．南京社會科學，2010(6)：31-36．

[8]孟令全，劉志剛，施伯琰，等．美國醫藥電子商務發展情況及其對我國的啟示[J]．中國藥房，2006，17(7)：551-553．

[9]陳宇萍．歐盟藥品價格管理經驗及對我國的啟示[J]．中國藥房，2005，16(22)：1714-1716．

蔣琳(1991-)，碩士在讀，主要從事衛生事業管理研究。

△通訊作者，Tel:13883960666；E-mail:35488648@qq.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.049

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1671-8348(2015)16-2287-03

2014-11-08

2015-02-16)