旋覆代赭湯加味治療肝胃郁熱型反流性食管炎60例臨床觀察※

趙艷 杜昕 許文忠 魏莉瑛

（河北省中醫院脾胃科，河北石家莊 050011）

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）屬于胃食管反流病的范疇，是指由于胃、十二指腸內容物反流入食管引起食管黏膜損傷的一種慢性難治性疾病，以燒心、泛酸及胸痛為主要臨床表現，近年來發病率呈上升趨勢［1］。抑酸治療在控制RE的癥狀上已得到肯定，但需長期治療，且有易復發、不良反應多、費用高等缺點，嚴重影響患者的生活質量［1］。中醫治療RE有其獨特優勢，不僅能有效緩解癥狀，而且能達到治愈目的。2013-01— 2014-03，我們應用旋覆代赭湯加味治療RE 60例，并與口服奧美拉唑鎂腸溶片治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫診斷及分級標準參照中華醫學會消化內鏡學分會2003年制訂的“反流性食管炎診斷及治療指南”［2］。0級:正常（可有組織學表現）;Ⅰ級:點狀或條狀發紅、糜爛，無融合現象;Ⅱ級:有條狀發紅、糜爛，并有融合現象，但非全周性;Ⅲ級:病變廣泛，發紅、糜爛融合成全周性，或潰瘍［2］。

1.1.1.2 中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）［3］制訂。肝胃郁熱型主癥:噯腐吞酸，胸骨后或劍突下灼痛，口干口苦，嘈雜嘔吐，胸脅脹滿。次癥:急躁易怒，神疲乏力，大便干結，小便短赤，舌紅，苔薄黃，脈弦數。確定標準:舌脈基本符合，具備至少3項主癥，或具備2項主癥和至少2項次癥。

1.1.2 納入標準符合RE中西醫診斷標準;年齡20～70歲;能服完規定療程藥物;28 d內未應用抑酸劑及其對胃腸道功能有影響的藥物。

1.1.3 排除標準有嚴重心、肝、腎功能不全者及其他疾病者;妊娠或哺乳期婦女及其他不符合納入標準者。

1.2 一般資料全部120例均為我院脾胃病科門診（70例）及住院（50例）患者，隨機分為2組。治療組60例，男36例，女24例;年齡26～64歲，平均（41.35±13.23）歲;病程2～12周，平均（3.2±2.3）周;胃鏡檢查分級:Ⅰ級17例，Ⅱ級33例，Ⅲ級10例;癥狀:燒心46例，泛酸53例，胸痛39例。對照組60例，男37例，女23例;年齡24～61歲，平均（45.25±14.96）歲;病程3～15周，平均（3.6±3.1）周;胃鏡檢查分級:Ⅰ級16例，Ⅱ級36例，Ⅲ級8例;癥狀:燒心41例，泛酸47例，胸痛41例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組予旋覆代赭湯加味治療。藥物組成:旋覆花（包煎）15 g，生曬參15 g，清半夏10 g，炙甘草10 g，赭石（先煎）5 g，生姜15 g，大棗5枚，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，黃連18 g，吳茱萸3 g，當歸20 g，白芍藥15 g，白術10 g，茯苓10 g，柴胡10 g，薄荷6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 對照組予奧美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20030105）20 mg，每日2次口服。

1.3.3 療程2組均治療8周。

1.4 觀察指標①癥狀積分標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）［3］，將燒心、泛酸、胸痛3個主癥的嚴重程度進行計分。0分:無癥狀;1分:癥狀輕微;3分:介于輕度與重度之間;5分:癥狀明顯。②2組患者在治療前后于清晨空腹抽肘靜脈血2 mL，標本加100 g/L乙二胺四乙酸二鈉及抑肽酶各30 μL，在塑料管中混勻，4℃離心，取血漿-20℃下保存。放射免疫法檢測血清胃動素（MTL）水平，放射免疫試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，嚴格按照試劑盒標準執行。③2組治療前后觀察安全性指標，血、尿、糞常規，肝、腎功能，心電圖。

1.5 療效標準

1.5.1 中醫證候療效標準臨床痊愈:癥狀消失或基本消失，中醫證候積分減少≥95%;顯效:癥狀明顯改善，中醫證候積分減少≥70%;有效:癥狀好轉，中醫證候積分減少≥30%;無效:癥狀無明顯改善，甚或加重，中醫證候積分減少不足30%［3］。中醫證候積分計算公式（尼莫地平法） =［（治療前中醫證候積分-治療后中醫證候積分）/治療前中醫證候積分］×100%。

1.5.2 胃鏡療效標準痊愈:胃鏡下觀察病變完全消失;顯效:胃鏡表現改善2級;有效:胃鏡表現改善1級;無效:胃鏡表現無變化［2］。

1.6 統計學方法應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（xˉ± s）表示，采用t檢驗，計數資料率的比較采用χ2檢，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病例情況治療組脫落1例（男），對照組脫落2例（男、女各1例）。2組其他病例均完成本研究。

2.2 2組中醫證候療效比較見表1。

表1 2組中醫證候療效比較例（%）

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組中醫證候療效優于對照組。

2.3 2組治療前后癥狀積分比較見表2。

表2 2組治療前后癥狀積分比較分，±s

表2 2組治療前后癥狀積分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

癥狀治療組（n=59）對照組（n=58）治療前治療后燒心466.31±1.192.93±1.22＊△416.45±1.173.47±1.83 n 治療前治療后n *泛酸536.76±1.562.82±1.48*476.51±1.362.57±1.56*胸痛395.38±0.971.57±0.76＊△415.94±0.872.12±1.38*

由表2可見，2組治療后燒心、泛酸、胸痛癥狀積分均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后燒心、胸痛癥狀積分降低更明顯（P＜0.05）。

2.4 2組胃鏡療效比較見表3。

表3 2組胃鏡療效比較例（%）

由表3可見，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組胃鏡療效優于對照組。2.52組治療前后血清MTL含量比較治療組治療前60例，MTL（219.73±43.37）pg/mL，治療后59例，MTL（336.94±81.45）pg/mL;對照組治療前60例，MTL（221.41±41.69）pg/mL，治療后58例，MTL（305.77±76.18）pg/mL。2組治療后血清MTL水平較本組治療前升高（P＜0.05），且治療組升高更明顯（P＜0.05）。

2.6 2組安全性指標2組治療前后血、尿、糞常規，肝、腎功能均無明顯異常，心電圖未見明顯變化。

3 討論

RE是消化系統常見病，在酸性反流液的作用下食管黏膜出現炎癥、糜爛、潰瘍等病理表現。酸性反流液中包含胃液、膽汁。此病易反復，病程長，治療難度較大。多數學者認為，抗反流防御機制減弱與反流物對食管黏膜攻擊作用導致RE發病。食管抗反流防御機制主要有以下3個方面:食管下括約肌壓力，食管的廓清能力及黏膜組織的抵抗力。當多種因素致使食管防御機制減弱時，黏膜就會受到反流物的刺激，并造成黏膜損害，反流物的性質、數量及其作用時間的長短和作用部位決定了食管黏膜的受損程度?，F代醫學主要應用抑酸藥與胃動力藥物治療，但研究發現膽汁、胰液在反流性食管炎的發病中起重要作用，因此單純抑酸治療并不理想［4］。

食管下括約肌壓力作為RE發病中的一個關鍵因素，其受胃腸激素的影響較大。胃腸激素中MTL在胃腸道功能調節中具有不可忽視的作用。MTL是直鏈多肽，由22個氨基酸組成，它由M細胞分泌，主要分布于十二指腸和上段空腸黏膜內分泌細胞中。作用于消化道平滑肌上的胃動素受體，促進胃腸收縮，加速胃排空及小腸分節運動，縮短食物在腸道的存留時間，提高食管下括約肌緊張性，增加食管下括約肌的壓力［5］。真巖波等［6］研究發現，RE患者血液中MTL含量減少，胃排空減慢，對RE的發生有促進作用。張宏玲等［7］研究發現，RE患者空腹血漿MTL含量減低，并與食管下括約肌壓力呈明顯正相關。

中醫學無RE病名，依據其臨床表現將其歸屬于燒心、泛酸、胃脘痛、梅核氣、噎膈等范疇。各醫家對本病的認識不甚統一，湯建光認為本病屬虛實夾雜，本虛標實，正虛則脾胃虛弱，邪實則痰濁瘀血互結于食管，痰瘀內結、胃氣上逆是其根本所在［8］。馬貴同認為，RE基本病機為胃失和降，酸水上泛;其病理特點常虛實夾雜，經久不愈，痰氣瘀互結于食管是其最終結局，肺氣上逆可影響中焦氣機升降，故其病位在食管，屬胃所主，與肝、脾、肺三臟關系密切［9］。張景岳在《雜證謨》中指出“吐酸、吞酸等證，總由停積不化而然。而停積不化，又總由脾胃不健而然”。食管上及咽喉，下連脘腹，屬胃所主，胃為水谷之海，與脾互為表里，一升一降，共司受納運化和輸布功能。而脾胃運化與肝之疏泄有關，故本病病位在食管，與肝、脾、胃關系密切。發病由情志不暢、飲食所傷而致，肝失疏泄，致肝氣郁結，郁而化熱，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，此為肝胃郁熱型RE的關鍵病機。治療以疏肝清熱、和中降逆為基本原則。旋覆代赭湯出自《傷寒論》，我們臨床應用旋覆代赭湯為基礎方，另加牡丹皮、焦梔子、黃連、吳茱萸、當歸、白芍藥、柴胡、薄荷、白術、茯苓組方治療。方中旋覆花味咸性溫，主下氣消痰，降氣行水，有“諸花皆升，旋覆獨降”之譽;赭石質重，有鎮肝降逆之功，在方中的劑量明顯小于其他藥味，張仲景如此用藥既是用其重鎮降逆之功，又不損傷中焦之陽氣;生曬參、炙甘草、大棗補中益氣健脾，脾土健旺，有助于肝氣條達，氣機舒暢;半夏和胃化痰降逆。生姜于本方用量較重，寓意有三:一為和胃降逆，以增止嘔之功;其二宣散水氣，以助祛痰之效;其三制約赭石寒涼之性，使其鎮降氣逆而不伐胃。牡丹皮苦寒，色赤入血，可涼血活血，涼而不瘀，活血而不妄行;梔子瀉三焦之火，兼可除煩。牡丹皮、梔子均可清熱，但牡丹皮清熱涼血，梔子清熱瀉火。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，清心除煩;吳茱萸溫中散寒，下氣止痛，降逆止嘔。以黃連之苦寒，瀉肝經橫逆之火，以和胃降逆，以吳茱英之辛熱，同類相求，引熱下行;當歸、白芍藥活血養血柔肝;柴胡、薄荷透表泄熱，疏肝解郁，白術、茯苓健脾補氣滲濕。諸藥合用，鎮降逆氣而不傷胃，益氣和中又不助痰?，F代藥理研究表明，旋覆代赭湯能夠促進胃腸動力［10］;旋覆花具有抗炎、殺菌、抗氧化、抗凝血、抗腫瘤、降脂、降糖等多種生物活性［11］;赭石主要含有鐵化合物及多種微量元素，阻止反流，保護胃腸黏膜屏障，果崇華等［12］研究發現中醫中吐衄、嘔吐等病癥，如為胃氣不降所致，應用赭石可收到很好療效。

旋覆代赭湯加味治療肝胃郁熱型RE，無論從臨床癥狀、中醫證候，還是從胃鏡表現來看，均取得良好的療效，優于西藥奧美拉唑鎂腸溶片治療。本研究中，治療組治療后血清MTL水平明顯高于對照組，表明旋覆代赭湯加味可能通過調節MTL的分泌，使胃腸道運動功能增強，促進胃腸排空，減少胃內容物的反流，提高食管下括約肌緊張性及抗反流屏障功能，增強食管對胃反流物的廓清能力，從而對RE起到治療作用。

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（本文編輯:習沙）