胸腔鏡與開放手術治療小兒先天性膈膨升的比較

趙成鵬 段永福 周曉波 梅孝臣

(河南省南陽市中心醫院小兒外科，南陽 473000)

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·臨床論著·

胸腔鏡與開放手術治療小兒先天性膈膨升的比較

趙成鵬*段永福 周曉波 梅孝臣

(河南省南陽市中心醫院小兒外科，南陽 473000)

目的 比較胸腔鏡與開放手術治療小兒先天性膈膨升的效果。 方法 2008年1月～2010年2月我院收治35例先天性膈膨升，年齡3個月～3.5歲，2009年1月前收治的17例行開放手術(開放組)，右側膈膨升采用開胸折疊修補膈肌，左側膈膨升采用開腹手術修補；2009年1月以后的18例行胸腔鏡修補膈肌(胸腔鏡組)。比較2組手術時間、術中出血量、術中輸血例數、放置胸腔引流例數、胸腔引流時間、術后膈肌下降情況、術后住院時間、復發率。 結果 與開放組比較，腹腔鏡組手術時間長[(75.3±5.0)min vs. (64.2±5.1)min，t=6.501，P=0.000]，但術中出血少[(5.6±0.4)ml vs. (18.5±1.2)ml，t=-43.172，P=0.000]，放置胸腔引流比例少[27.8%(5/18) vs. 100.0%(17/17)，P=0.000]，胸腔引流時間短[(1.9±0.1)d (n=5) vs. (3.5±0.4)d，t=-8.723，P=0.000]，術后住院時間短[(3.7±0.4)d vs. (5.6±0.5)d，t=-12.450，P=0.000]。2組術中輸血例數、術后膈肌下降程度及復發率差異無顯著性。 結論 胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升與傳統開放手術比較具有出血少、恢復快等優點。

膈膨升； 胸腔鏡； 畸形； 嬰幼兒

膈膨升是由于膈肌肌纖維發育不全或膈肌神經麻痹造成的膈肌非正常升高，常導致患側肺泡塌陷或肺不張，影響肺通氣[1]。嬰幼兒肋骨為水平位，肋間肌較薄弱，呼吸運動主要依靠膈肌上下運動，因此先天性膈膨升的嬰幼兒常出現呼吸困難、呼吸道反復感染、發育遲緩等癥狀。治療嬰幼兒先天性膈膨升的方法較多，隨著微創技術的發展，胸腔鏡逐漸應用于膈膨升的治療中[2～4]。本研究比較2008年1月～2010年2月開放手術與胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升的效果，旨在探討胸腔鏡在該疾病治療中的優勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標準：先天性膈膨升伴呼吸困難、缺氧、反復呼吸道感染，胸部X線或CT檢查提示膈肌抬高不少于3個肋間，排除獲得性膈膨升。本組35例，男25例，女10例。年齡3個月～3.5歲，(16.0±1.5)月，其中3～6個月6例，6～12個月9例，12～24個月12例，>24個月8例。體重6.9～17.9 kg，(10.5±2.5)kg。臨床表現主要為呼吸急促19例，進食或哭鬧后發紺8例，反復呼吸道感染16例，嘔吐5例，發育遲緩4例?；紓认路芜翟\濁音，14例呼吸音減弱。均經胸片X線檢查，15例做胸部CT檢查，證實為膈膨升，右側29例，左側6例；膈肌抬高3.0～6.0肋間，平均4.6肋間。2009年1月前收治的17例采用開放手術(開放組)，2009年1月后18例采用胸腔鏡治療(胸腔鏡組)。所有入組患兒均經家屬知情同意后手術。2組年齡、性別、體重、發病部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

1.2.1 手術方法 2組均采用氣管插管靜吸復合麻醉，給予壓力控制通氣方式行機械呼吸。開放手術組行傳統開胸/開腹手術，右側膈膨升采用開胸折疊修補膈肌，左側膈膨升采用開腹手術進行修補；胸腔鏡組采用胸腔鏡修補膈肌。

開放組：①右側膈膨升采用開胸手術，切口位于第6或第7肋間右胸后外側，將膨升膈肌鉗起，雙層折疊，正常膈肌基底部縫合，再將折疊部分翻向背側，與膈肌縫合。②左側膈膨升采用開腹手術，左上腹部橫切口，膈肌修補方法同開胸手術。

胸腔鏡組：健側臥位，頭高足低，三孔法，肩胛骨尖下緣trocar置入5 mm胸腔鏡，該trocar兩側第4肋間做2個操作孔。緩慢注入CO2(壓力6～8 mm Hg，流量0.5 L/min)。當膈肌向腹腔下移后，降低CO2壓力至3～5 mm Hg。提起、下壓膨升異常膈肌，檢查有無腹腔器官與膈肌粘連。膨升異常膈肌向腹腔內折疊，于正常膈肌肌層用2-0絲線橫行間斷或連續縫合正常的膈肌邊緣，直至膈肌平直。

1.2.2 觀察指標 比較2組手術時間，術中出血量(紗布稱重法)，術中輸血例數，放置胸腔引流例數(肺組織與膈肌粘連多，分離創面滲血、滲出者放胸腔閉式引流)，胸腔引流時間(術后引流液量少，肺聽診患側與對側呼吸音對稱無減弱，夾閉胸腔閉式引流管12 h，再次肺聽診患側與對側呼吸音對稱無減弱，再打開胸管12 h，引流管無氣體排出，無液體或僅有少量液體排出，必要時行超聲檢查，患側胸腔僅少量氣、液，可拔胸腔閉式引流)，術后住院時間(出院前腹腔B超檢查膈肌下無積液或包裹形成)，術后1個月膈肌下降情況，復發率。

2 結果

見表2。與開放組比較，胸腔鏡組手術時間長，但術中出血少，放置胸腔引流病例比例少，胸腔引流時間短，術后住院時間短。2組術中輸血例數、術后膈肌下降及復發率差異無顯著性。術后隨訪開放組15例，胸腔鏡組16例，隨訪時間0.5～4.5年，平均3.5年。呼吸困難伴喘息癥狀消失。均于術后1～2個月接受X線胸片檢查，見雙側膈肌對稱，雙肺組織清晰。開放組1例術后2年半復發，胸腔鏡組1例術后9個月復發，均再次行開放手術修補。2組復發率差異無顯著性(P>0.05)。

表2 2組手術效果比較Table 2 Comparison of operative effects between the two groups

*Fisher’s Exact Test

3 討論

膈膨升的治療原則是恢復膈肌正常解剖位置和張力，主要方法是加固薄弱的膜性膈肌，主要目標是維持肺部正常容積和肺通氣過程。小兒先天性膈膨升的手術方法較多，根據膈肌的解剖學結構，開放手術一般對左側膈膨升采用經腹手術，對右側膈膨升采用經胸手術。1996年Mouroux等[5]首先介紹胸腔鏡下實施膈肌折疊術治療膈膨升的方法，此后該術式逐漸在臨床開展。近年來，胸腔鏡治療嬰幼兒先天性膈膨升的報道逐漸增多，通過直接建立人工氣胸，逐步對膨升的異常膈肌進行推擠和下壓，令腹腔內器官回納腹腔后修補膈肌，治療膈膨升方便快捷。劉江斌等[6]比較開放手術與胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升的臨床療效，結果證實與傳統開放手術相比，胸腔鏡手術具有手術時間短、出血少、恢復快、切口瘢痕小的優點。胡吉夢等[7]探討幼兒膈膨升的臨床特點、診斷及不同手術路徑和術式的選擇，24例膈膨升手術均在胸腔鏡或腹腔鏡下順利完成，無中轉開胸或中轉開腹。謝川等[8]總結胸腔鏡下膈肌折疊術治療嬰幼兒膈膨升的臨床經驗及療效，15例均在胸腔鏡下順利完成膈肌折疊術。陶俊峰等[9]總結腔鏡手術矯治新生兒及小嬰兒膈膨升的治療經驗，12例順利經胸腔鏡完成手術，1例因合并胎糞性腹膜炎而中轉開腹手術，術后胸片膈面位置均基本正常，隨訪3個月～2年，生長發育正常，無復發。

本研究比較開放手術與胸腔鏡手術治療小兒先天性膈膨升的效果。胸腔鏡組手術時間長，分析原因可能為術中手術配合方面的因素。胸腔鏡組術中出血少，放置胸腔引流病例比例少，胸腔引流時間短，術后住院時間短(P<0.01)，因此胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升與傳統開放手術比較具有出血少、恢復快等優點，這與其他學者的研究結論相一致。

胸腔鏡治療嬰幼兒膈膨升仍有許多值得探討之處[10，11]。①手術時機：一些無明顯癥狀的膈膨升患兒無須手術，保守觀察治療即可。但多數患兒由于損傷的膈肌對肺部的影響，常引起呼吸窘迫、反復發作的肺部感染等，應盡早手術。手術時機的選擇在于：患側肺部受到明顯壓迫，有明顯的氣促、氣喘等癥狀。②手術路徑：可經胸或經腹進行膨升膈肌的折疊手術，本組均采用胸腔鏡途徑，主要考慮術中右側胸腔氣胸后可有足夠空間進行手術操作，且在縫合膈肌時可避免損傷腸管。若經腹腔進行操作，可能由于薄弱的膈肌未能得到加強而導致療效不佳。③ trocar的放置及CO2氣胸：胸腔鏡主要有三孔法、四孔法，本組均采用三孔法。關于術中CO2氣胸，嬰幼兒血管對CO2的滲透率較高，若長時間接受CO2氣胸可發生酸中毒，因此術中CO2氣胸的壓力選擇尤為重要，既要為手術獲得較為清晰的視野，又要盡量減少CO2對患兒血流動力學的影響。本組緩慢注入CO2(壓力6～8 mm Hg，流量0.5 L/min)，當膈肌向腹腔下移后，降低CO2壓力至3～5 mm Hg，獲得了較為滿意的操作視野與空間。術后均無酸中毒。

通過對本組先天性膈膨升患兒的臨床資料與隨訪情況總結，結合近年來國內外研究報道，我們認為對符合手術指征的小兒先天性膈膨升采用胸腔鏡下膈肌折疊術治療安全有效，與傳統開放性手術相比具有諸多優勢，臨床醫師在操作過程中應盡量提高熟練度，進一步減少操作時間，保證手術的療效與安全性。

1 Matsubara H,Miyauchi Y,Ichihara T,et al.Thoracoscopic diaphragmatic plication for eventration of diaphragm in children using no-knife automatic suturing device.Kyobu Geka,2014,67(11):976-979.

2 Chou DW,Jao YT.Diaphragmatic eventration secondary to ectopic kidneys.Intern Med,2014,53(17):2017-2018.

3 Snyder CW,Walford NE,Danielson PD,et al.A simple thoracoscopic plication technique for diaphragmatic eventration in neonates and infants: technical details and initial results.Pediatr Surg Int,2014,30(10):1013-1016.

4 Rohan V,Bolin E,Hand W,et al.Right atrial compression due to diaphragmatic eventration after liver transplantation: successful treatment by diaphragmatic placation.Liver Transpl,2014,20(3):394-396.

5 Mouroux J,Padovani B,Poirier NC,et al.Technique for the repair of diaphragmatic eventration.Ann Thorac Surg,1996,62:905-907.

6 劉江斌,閏憲剛,陳 功,等.開放手術與胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升的療效對比觀察.中華小兒外科雜志,2014,35(1):39-42.

7 胡吉夢,吳曄明,王 俊.腔鏡手術治療嬰幼兒膈膨升24例臨床分析.中華小兒外科雜志,2013,34(11):810-813.

8 謝 川,胡吉夢,吳曄明,等.胸腔鏡下膈肌折疊術治療嬰幼兒右側膈膨升.臨床小兒外科雜志,2013,12(1):44-46.

9 陶俊峰,黃金獅,陶 強,等.經胸腔鏡手術治療13例新生兒及小嬰兒膈膨升.臨床小兒外科雜志,2014,13(1):10-12.

10 Yamashita J,Iwasaki A,Kawahara K,et al.Thoracoscopic approach to the diagnosis and treatment of diaphragmatic disorders.Surg Laparosc Endosc,1996,6(6):485-488.

11 Shalaby R,Gabr K,Al-Saied G,et al.Thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia in neonates and children: a new simplified technique.Pediatr Surg Int,2008,24(5):543-547.

(修回日期：2015-04-01)

(責任編輯：王惠群)

Comparative Study Between Thoracoscopic and Open Surgery for Congenital Diaphragmatic Eventration in Children

ZhaoChengpeng,DuanYongfu,ZhouXiaobo,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,NanyangCentralHospital,Nanyang473000,China

Correspondingauthor:ZhaoChengpeng,E-mail:zhaochengpeng112@163.com

Objective To compare clinical effects between thoracoscopic and open surgery for congenital diaphragmatic eventration in children. Methods Out of 35 children aged from 3 months to 3.5 years old with congenital diaphragmatic eventration, 17 cases (open group) received open surgery between January 2008 and January 2009 and 18 cases (thoracoscopic group) received thoracoscopic surgery between January 2009 and January 2010. In the open group, thoracotomy for diaphragmatic repair was applied to those with right diaphragmatic eventration while laparotomy was used in those with left diaphragmatic eventration. In the thoracoscopic group, minimally invasive surgery under thoracoscope was performed. The operation time, blood loss, number of intraoperative transfusion, cases needing chest drainage, duration of drainage, diaphgram muscles descent after operation, length of hospital stay, and incidence of recurrence were compared between the two groups. Results As compared with the open group, the thoracoscopic group received longer operation time [(75.3±5.0) min vs. (64.2±5.1) min,t=6.501,P=0.000], less blood loss [(5.6±0.4) ml vs. (18.5±1.2) ml,t=-43.172,P=0.000], lower proportion of chest drainage [27.8% (5/18) vs. 100.0% (17/17),P=0.000], shorter duration of drainage [(1.9±0.1) d vs. (3.5±0.4) d,t=-8.723,P=0.000], and shorter length of stay [(3.7±0.4) d vs. (5.6±0.5) d,t=-12.450,P=0.000]. No significant differences were recorded between the two groups in number of intraoperative transfusion, diaphgram muscles descent after operation, and incidence of recurrence.Conclusion Thoracoscopic surgery has characteristics of less intraoperative blood loss and rapid postoperative recovery in the treatment of congenital diaphragmatic eventration in children.

Diaphragmatic eventration; Thoracoscope; Malformation; Children

R726.1

A

1009-6604(2015)06-0502-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.006

2014-10-21)

* 通訊作者，E-mail：zhaochengpeng112@163.com