黃政德教授治療冠心病心絞痛臨床經驗

吳若霞，黃政德*，謝雪姣，李鑫輝，譚 琦，任 婷

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

黃政德教授治療冠心病心絞痛臨床經驗

吳若霞，黃政德*，謝雪姣，李鑫輝，譚 琦，任 婷

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

冠心??；心絞痛；胸痹心痛；黃政德

黃政德是湖南中醫藥大學內科學教授，博士研究生導師，第五批全國名老中醫專家繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家，長期從事中醫藥治療心血管疾病的研究和古代醫學流派、古代著名醫家學術思想及治療經驗的研究，臨床經驗豐富，擅長治療心血管疾病、風濕性疾病、胃腸道疾病及疑難雜癥。本文總結黃教授治療冠心病心絞痛的臨床經驗，以饗同道。

1 病因病機

冠心病心絞痛包括穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛，按其癥狀應屬于中醫學“胸痹心痛”范疇。年老體衰，飲食不節，情志內傷等都可導致本病的發生，關于病機，后世多推崇張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中的觀點：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，其概括本病的病機為“陽微陰弦”，闡發了胸痹心痛屬上焦陽虛，陰邪上乘，胸陽閉塞，不通則痛的病機實質。沈金鰲在《雜病源流犀燭·心痛源流》中又說：“夫心主諸陽，又主陰血，故因邪而陽氣郁則痛，陽虛而邪盛者亦痛，因邪而陰血凝注者痛，陰虛而邪盛者亦痛”，闡釋本病的病機為本虛標實之證。黃教授認為本虛多為氣陰兩虛，標實多責之痰凝、血瘀、氣滯，其原因多與現代人生活節奏過快，工作勞累，終日少動，飲食作息規律紊亂相關。工作勞累而少動之人體質多見氣虛氣滯，“氣為血之帥”，氣虛則推動無力而致血瘀；隨著生活水平提高，人多食肥甘厚膩，致脾胃受損，運化失常，痰濁內生，阻滯脈道；脾為濕困生化不足，或年老體衰腎虛不榮，致心血不足而見陰虛諸癥。

2 分證論治

黃教授臨證注重辨證論治，病證結合，且強調發作期以標實為主，“急則治其標”，常見痰阻心脈證、氣滯血瘀證和心血瘀阻證；緩解期以本虛為主，常見氣陰兩虛證。須標本兼治，且要做到補虛勿忘邪實，祛實勿忘本虛。

2.1 痰阻心脈證

清·王燕昌《王氏醫存》中記載：“心之隧道被脂膏瘀窄而氣不宣暢?！彼^“脂膏”，即是因久食甘膩肥厚之品而致內生痰濁。痰濁屬陰邪，凝聚脈道后最易阻遏氣機，使脈道不利，心脈痹阻不通而發胸痹心痛。其癥見胸悶痛，或痛引肩背，體胖多痰，身體困重，苔白膩脈滑，治宜通陽散結、祛痰寬胸，方用瓜蔞薤白半夏湯加減。方中瓜蔞開胸散結、通絡化滯，薤白辛溫通陽，散結化痰，半夏化痰降逆、散結止痛，加陳皮、石菖蒲助法半夏化痰之功，加木香、厚樸助瓜蔞行氣寬胸之力。

2.2 氣滯血瘀證

癥見胸悶痛，胸脅脹滿，舌質紫暗，脈弦澀，治宜活血祛瘀、行氣止痛，方用加味丹參飲。加味丹參飲為黃政德教授自擬經驗方，方中以丹參為君藥，且重用，意在活血祛瘀；并輔以赤芍、紅花活血化瘀，當歸、生地黃能養血活血通經；川芎理血止痛，檀香行氣散寒止痛，使氣行則血和，血和則氣暢；全方共奏行氣活血，化瘀止痛之功。臨床觀察發現加味丹參飲片劑在治療血瘀證不穩定性心絞痛時具有明顯療效，可以緩解心絞痛的癥狀[1]；實驗研究證實加味丹參飲可以抑制心肌受損后的炎癥因子的水平，緩解心肌纖維化；改善缺血再灌注后心臟的收縮和舒張功能，對左心室收縮的改善作用尤其明顯，對缺血心肌有保護作用[2-3]。

2.3 心血瘀阻證

《針灸甲乙經》中首次明確記載瘀血可致胸膈滿痛：“胸中瘀血，胸脅榰滿，膈痛?！别鲅栌谛拿}，癥見胸部絞痛或刺痛，舌質紫暗，因血屬陰，故可見諸癥于夜間加重。治宜活血化瘀、通脈止痛，方用血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯出自清·王清任所著《醫林改錯》，方由當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝組成，活血而不耗血，理氣而不傷陰，治療“胸中血府血瘀之證”，后世醫家頗為推崇，是治療胸痹心痛的經典名方?，F代研究發現血府逐瘀湯有擴血管、抗心肌損傷等作用。張秋雁等研究發現[4]用血府逐瘀湯治療急性心肌梗死大鼠，與對照組相比，內皮細胞數、微血管密度及血管內皮生長因子表達均明顯升高，表明血府逐瘀湯能促進大鼠缺血心肌血管新生，對缺血心肌具有保護作用。臨床觀察發現血府逐瘀湯能有效治療不穩定型心絞痛，可以減少心絞痛發作的次數及24 h心肌缺血總時間，抑制心電圖ST段上抬[5]。

2.4 氣陰兩虛證

若氣虛推動無力，陰虛脈道不暢，可致氣血運行不暢而瘀滯，主要表現為胸痛時作時止，氣短乏力，失眠多夢，舌紅少苔，脈細數或脈結代，治宜益氣養陰、活血通絡，方用炙甘草湯加減。常以西洋參易人參，與炙甘草合用益氣養陰；麥冬、生地黃、酸棗仁滋心陰安心神；佐以桂枝、生姜辛溫通脈，滋而不膩。

黃教授還強調，治療心血管疾病時須注重祛瘀生新，《金匱要略》云：“干血不去，則足以留新血而灌溉不周?！薄堆C論》又云：“凡血證總以去瘀為要”，可見祛瘀生新的重要性。無論是痰濕還是氣滯，都會導致血脈瘀滯不通，“瘀血不去，新血不生”，因此可加用丹參、川芎、當歸等活血化瘀之品以“祛瘀血，生新血”。相關研究表明血府逐瘀湯可以通過調控VEGF-DLL4信號通路，明顯增加血清NO的含量，促進心肌梗死后缺血心肌區的血管新生，增強擴血管的作用，從而保護心肌，這種作用正是祛瘀生新（生新絡）的重要機制之一[6]。此外，活血化瘀時隨癥加用行氣導滯之品，如伴脘腹脹滿加木香、厚樸；伴積滯內停、大便不通加枳實；伴心腹冷痛加檀香等，取“氣行則血行”之義。諸法合用，不可偏廢，方有良效。

3 典型病案

病案1：金某，女，58歲。初診：2012年11月16日。主訴：胸部隱痛1年?，F病史：患者近1年來常感胸部隱痛，伴頭暈，活動后加重，10月于當地醫院查ECG示：竇性心動過緩；頭部CT未見明顯異常。診斷為冠心?。ǚ€定型心絞痛）。既往有慢性淺表性胃炎病史?，F癥見：胸悶痛，勞累后加重，胃脘部脹悶不舒，納少，寐欠安，大小便尚可。舌淡苔白膩，脈弦。中醫診斷：胸痹心痛（痰濁內阻證）。治宜祛痰寬胸，通脈止痛。方擬瓜蔞薤白半夏湯加味：瓜蔞15 g，薤白10 g，法半夏10 g，桂枝5 g，丹參15 g，當歸10 g，川芎10 g，厚樸10 g，甘草3 g。日1劑，水煎服，共7劑。復診：2013年12月10日?；颊叻幒蟀Y狀明顯緩解，現僅偶于活動后出現胸悶痛，胃脘部不適，食欲不振，夜寐尚可，舌淡胖，苔白，有齒痕，脈弱。中醫診斷：胸痹心痛（脾胃氣虛，痰濁內阻證）。治宜化痰益氣，通脈止痛。瓜蔞仁15 g，薤白19 g，法半夏10 g，厚樸15 g，黨參20 g，白術10 g，茯苓10 g，木香10 g，丹參15 g，川芎10 g，延胡索10 g，甘草3 g。14劑。服藥后癥狀消失，隨訪半年未復發。

按語：患者有長期胃炎病史，脾胃功能失調，健運失司，精微不運，郁結中焦，凝結成痰，流于經隧，滯阻心脈發為本病。初診時患者表現以標實為主，胸悶痛、苔白膩、脈弦為痰濁內盛的表現，故予瓜蔞薤白半夏湯以祛痰寬胸，通陽散結；加丹參、當歸、川芎活血化瘀，祛瘀生新；桂枝、厚樸皆為辛溫之品，既可燥濕清痰，又可行氣通脈。全方寬胸祛痰、行氣通脈，故效顯?！凹眲t治標，緩則治本”，二診時患者胃脘不適，食欲不振，舌淡胖有齒痕，皆為脾胃氣虛之象，故予瓜蔞薤白半夏湯加參、苓、術、草益氣健脾，丹參、川芎活血，木香、延胡索行氣止痛，使補而不滯，“氣行則血行”。

病案2：王某，男，70歲。初診：2012年6月4日。主訴：活動后胸悶胸痛10余年?，F病史：患者活動后胸悶胸痛已10余年，經治療效果一般。2012年5月14日于當地醫院診斷為：1.冠心?。ú环€定型心絞痛）；2.高血壓病3級，極高危。經擴冠、抗凝、抗血小板聚集、降脂降壓等處理，臨床癥狀改善不明顯。ECG示：1.竇性心律；2.V2-V4導聯ST-T改變。心肌酶譜正?！，F癥見：活動后胸悶胸痛，刺痛為主，伴胸脅脹滿，納可，二便正常。舌苔黃厚，脈弦。中醫診斷：胸痹心痛（氣滯血瘀，郁久化熱證）。治宜行氣化瘀，通脈止痛，解郁除熱。方用加味丹參飲：丹參15 g，川芎15 g，紅花10 g，生地黃15 g，當歸10 g，柴胡10 g，薏苡仁20 g，牛膝20 g，黃芩6 g，甘草3 g。7劑，日1劑，水煎服。二診：2012年7月9日?；颊叻幒蟀Y狀明顯緩解，但停藥后復發，活動后出現胸部刺痛，氣短乏力，頭暈，口干，夜寐欠安，納可，二便調。舌紅苔少，脈弦細。中醫診斷：胸痹心痛（氣陰兩虛，瘀血阻絡證）。治宜益氣養陰、活血通絡，方用炙甘草湯合加味丹參飲加減：炙甘草25 g，西洋參15 g，桂枝10 g，生地黃15 g，玄參10 g，丹參15 g，當歸10 g，紅花5 g，川芎10 g，五味子5 g，酸棗仁10 g，厚樸10 g。14劑。服藥后癥狀明顯緩解。

按語：患者以胸部刺痛為主，且胸脅脹滿，為氣滯血瘀之象。因患者病程日久，瘀滯化熱，可見舌苔黃厚。血與氣關系密切，不可須臾相離，氣行則血行，氣滯則血凝，故予加味丹參飲活血化瘀，加柴胡行氣除脹，并助血行。因有郁熱之象，加清熱燥濕之黃連、勝濕清熱之薏苡仁、引火下行之牛膝，從上中下三焦清熱解郁。二診時仍有胸部刺痛之瘀血未盡之象，另見氣短乏力、頭暈口干、夜寐欠安，結合舌脈可辨證為氣陰兩虛證，多為胸痹心痛久病之后的表現；因痰瘀久滯，郁而化熱，耗傷氣血精液。治宜益氣養陰，活血通絡，處之炙甘草湯合加味丹參飲。方中重用炙甘草甘溫益氣，通經脈，利血氣，緩急養心；以西洋參易人參，合生地黃氣陰雙補，生津止渴，并可防桂枝辛香走竄太過；五味子益氣生津除煩，虛煩不寐加酸棗仁寧心安神，陰虛煩渴加玄參滋陰降火；加味丹參飲活血通絡，祛瘀生新。全方既可甘溫益氣養陰，又可辛香活血通絡，溫而不燥，滋而不膩，故而取效。

[1]吳 湘，黃政德.心痛舒片治療氣滯血瘀型不穩定性心絞痛30例療效觀察[J].湖南中醫雜志，2009，25(5)：3-4.

[2]李鑫輝，黃政德，喻 嶸，等.加味丹參飲對血瘀證家兔缺血再灌注損傷心肌細胞凋亡的影響 [J].湖南中醫藥大學學報，2009，29 (4)：21-23.

[3]黃政德，葛金文，張玉生.加味丹參飲對家兔缺血再灌注損傷心肌延遲保護作用的研究[J].湖南中醫雜志，2003，19(6)：52-53.

[4]張秋雁，王權禮，蘇劍峰，等.血府逐瘀湯促急性心肌缺血大鼠心肌血管新生及對血管內皮細胞生長因子的影響[J].中國中醫藥信息雜志，2011，18(2)：53-54.

[5]孟 薇，李敬孝.血府逐瘀湯輔助治療不穩定型心絞痛的臨床研究[J].中醫藥學報，2014，42(5)：141-143.

[6]王 婷，羅堯岳，謝海波，等.血府逐瘀湯對心肌缺血大鼠模型血清NO及缺血區心肌組織VEGF、DLL4蛋白表達的影響[J].中醫藥導報，2014，20(7)：62-65.

（本文編輯 賀慧娥）

Clinical Experience from Professor Huang Zhengde in Treating Coronary Heart Disease Angina Pectoris

WU Ruoxia,HUANG Zhengde*,XIE Xuejiao,LI Xinhui,TAN Qi,REN Ting
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

coronary heart disease;angina pectoris;chest stuffiness and pains;Hung Zhengde

R256.22

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.04.010

2014－10－23

國家自然科學基金資助項目（81373576）；國家中醫藥管理局重點學科“各家學說”開放基金（2014GJXS02）；湖南省中醫藥管理局重點項目（201304）；湖南省教育廳優秀青年項目（14B136）。

吳若霞，女，在讀博士研究生，研究方向：心血管疾病的中醫藥防治。

*黃政德，男，教授，博士研究生導師，E-mail：Hzd112@163.com。