從事故中學習:事故調查的社會因素及其制度安排

張 濤

(河南大學馬克思主義學院,河南開封475001)

從事故中學習:事故調查的社會因素及其制度安排

張 濤

(河南大學馬克思主義學院,河南開封475001)

作為安全知識的重要來源之一,事故不但為人類帶來了科學、技術、管理知識,同時也帶來了具有隱性知識特征的操作技能知識。從知識的視角來分析并理性看待安全生產事故發生的不可避免性,是從事故中進行安全學習的前提。通過分析事故原因并將事故的經驗教訓知識化,有助于明晰從事故中學習的內容。事故中包含多個利益相互交錯博弈且具有明顯的“碎片化特質”的利益相關者。事故調查作為一個從負面后果探究發生原因的特殊學習過程,其質量在受到調查技術、調查方法等技術因素影響的同時,更與外界社會因素的影響息息相關,會受到諸多利害關系的掣肘,其有效性在很大程度上取決于法律和機構設置等相關制度安排。

安全生產事故;事故調查;安全學習

引 言

安全生產事故中蘊含著豐富的安全信息。事故調查可以使我們科學地認識事故,并從中實現有效的學習。學界從不同的范式和視角出發,對事故調查這一關鍵議題展開研究,如事故調查技術[1][2]、方法[3][4][5][6]等等?？傮w來看,國內外學者多強調事故調查的“溯因”功能,鮮有研究將事故調查視為一個具有一般性特征的學習過程并對其相關社會因素進行反思和考察。此外,從現實層面來看,近年來我國頻發的事故以及社會各界對事故調查的質疑,也說明我們還未能從根本上理解事故調查的綜合內涵。

基于此,本文嘗試突破現有研究的范圍和理論路向,將事故調查的研究從具體的技術、管理維度提升到整體的社會維度,借助現有研究成果和案例材料,將事故視為安全學習的觸發點和知識的源頭,將事故調查還原為一個從事故中學習的社會過程。針對現實中所存在的問題,嘗試提出了我國在開展以“溯因-學習”為導向的事故調查時應遵循的若干原則,以期為我國安全生產管理提供一定的理論支持。

一、安全生產事故:知識的重要來源

物質生產是人類有意識、有目的地探索的實踐活動。生產主體依據生產目標,利用生產工具,通過改變“自然之物”的形狀、性質或空間位置,使之成為符合人類發展的“人工之物”。

現代化的生產活動,是在對科學、技術與人文等要素進行集成的基礎上形成的跨學科實踐體系。知識的集成性是生產活動的一大特征,大致可分為三個層次。第一層是技術要素的集成,可視為一種硬集成,這是一切生產活動的先決條件,不存在使用單一技術的生產活動;第二層是在技術集成的基礎上對人力、經濟、文化等諸多人文要素的集成,如決策、設計、構建、運行、財務等,可視為一種軟集成;第三層可視為一種綜合集成,即在更大范圍內以及更高層次上對上述兩種集成所進行的集成,如政治、社會、法律要素等,其目的是對不同類型的要素進行合理搭配和相互協調。

知識的集成性特征帶來了生產活動的另一個重要特征——復雜性。生產規模的日益擴大帶來了越來越多的復雜性生產活動,其組成要素龐雜,各要素間的非線性相互作用很強,可視為一個包括目標復雜性、內容復雜性、組織復雜性、技術復雜性、環境復雜性等特征的復雜系統。在這個系統中,還存在著多種功能相互影響和聯系的子系統。這些子系統同樣具有動態開放性、主體多元性、初始敏感性和動態演化性等一系列的復雜性特征。

上述兩大特征決定了沒有人或者組織能夠完全掌控現代化生產活動的所有知識要素,也難以預見到所有的不確定因素(如氣候、地質災害等)。事故的發生,既有生產活動的集成性和復雜性帶來的耦合性,也有人類對相關知識要素的認知缺陷所帶來的必然性。對于生產活動而言,事故帶來的知識、尤其是安全知識,實在不亞于實驗室給予人類的知識,其適用性和指導意義甚至要強于后者[7]。那么,對于生產活動而言,事故究竟可以帶來哪些方面的知識呢?

第一,科學知識。如笛卡爾所言:“自然的奧秘在技術的干擾之下比在其自然活動時容易表現出來?！盵8]生產活動以物質形態存在,但以理論形態存在的科學知識卻是其最基礎的要素,因為在生產活動中占據重要地位的技術要素主要是來自科學知識。通過梳理斷裂力學及損傷力學的知識增長軌跡,可以看出,作為應用力學的重要分支,斷裂力學以及損傷力學的發端及其多次理論演進,背后都有事故的影子。機械設計理論是機械工程設計的理論基礎,但實踐中不斷發生的機械工程事故反過來彌補了機械設計理論知識的不足,推動了機械設計理論的發展并從中發展出了斷裂力學,斷裂力學的理論發展反過來又指導著實踐中的機械工程設計[9]。比如,“損傷容限設計”已成為航空航天結構設計的重要原理?？茖W知識在一次次的生產事故中得到進步,生產實踐包含的科學要素也不斷豐富。

第二,技術知識。相對于科學知識,技術知識更是與物質生產有著直接聯系[10],且諸多技術要素并非簡單相加,而是一個有機的技術系統。著名的塔科馬大橋(Tacoma Narrows)倒塌事故就是因為缺乏相關技術(設計)知識而造成悲劇的典型案例[11]。由于此類事故前所未有,工程師不可能將此類事故經驗考慮在該橋梁設計之中。因此,土木工程師將塔科馬大橋倒塌事故所產生的技術知識——對大橋采取減振及增強的綜合措施從而增加大橋的自振頻率——運用到未來類似橋梁的設計和建造中,可有效避免類似事故。

第三,事故也促進了管理知識的增長,最為典型的例子就是數次核電站事故所帶來的、在安全生產管理理論發展中具有劃時代意義的安全文化概念[12]。也就是說,安全管理不僅是制定、落實安全制度和規程,更應該是看待和處理安全問題時應有的態度和理念[13]。1979年發生的三哩島核電站事故促使美國核電部門加強了對涉及核電站硬件、程序、培訓以及對待安全監管的態度等很多基本問題的管理[14]。切爾諾貝利核電站事故暴露出蘇聯在安全管理上的嚴重缺陷,更是引起了全世界的核電站管理者對安全文化的高度關注[15]。事實上,除了核事故,其他領域的一系列事故,如1987年倫敦地鐵火災事故、1988年英國北海Piper Alpha天然氣開采平臺爆炸事故等,都帶來了寶貴的管理知識。

第四,我們也不能忽視事故中的“技能知識”及其規范化問題。所謂“技能知識”,就是一種依靠反復實踐和熟練才能獲得的執行一定作業的能力,它只賦存于親身從事特定技能活動的特定主體,很難用編碼化語言表達和傳授,屬于個體化的隱性知識。即使在高度自動化的生產實踐中,這類知識依然不可或缺,尤其是需要人工排除故障和處理突發情況的時候。技能知識增長的典型表現就是諸多生產領域的行業標準及技術規范的不斷更新和替換,這實際上就是將事故中涌現出的“技能知識”轉化成為顯性的規范性知識。如中國工程建設標準化協會于2006年批準的《鋼制電纜橋架工程設計規范(編號CECS 31-2006)》,就是在CECS 31-1991號規范的基礎上,根據技術的進步以及出現的種種問題而做的更新。而美國國家標準學會的一項重要任務,就是利用下設的各種專業工程技術委員會所提供的第一手資料,通過分析和研究,將實踐中的操作事故經驗轉化為編碼化的、有利于廣泛傳播的知識和標準,從而提高工程安全。

二、事故調查:一個溯因與學習的社會過程

事故為人們提供了一個絕佳的學習機會。關于學習,《辭?！穼⑵涠x為“求得知識的技能”[16];教育學認為,“學習是指人們掌握知識與能力的特殊活動”[17];管理學認為,“學習首先是一種對既有狀況不滿足的心理狀態,一種反省和調整的能力”[18];心理學將學習定義為“由經驗引起的相對持久的行為變化”?？梢钥闯?學習包括兩層最基本的含義:(1)對未知知識或經驗的獲取;(2)發生行為上的改變。

關于學習過程,行為學習理論將其描述為“個體通過外在刺激和反應之間或是反應和后果之間形成關聯而發生行為上的改變,從而達到學習與正負強化的效用”[19]。認知心理學家托爾曼(Edward Tolman)闡述了個體層面的“刺激—反應行為”。他認為,人的大腦是復雜的信息加工、處理和儲存系統,記錄著“過去的經驗,尤其是因為外界刺激而做出反應和行為改變的經驗”,人會基于這些經驗對外界刺激做出適應性行為[20]。希爾特(R.Cyert)等人的研究表明,“組織學習”的發生過程與“個體學習”類似,組織會隨著環境的變化(外界刺激)而顯示出適應性行為,其目的在于通過行為的改變來實現組織目標[21]。

事故打破了生產活動的既有節奏并影響目標達成,生產主體必須在行為上做出某種改變來適應或消除這種外來刺激。如此看來,事故可被視為一種外界刺激及安全學習的觸發點。在探究事故成因的基礎上,生產主體依據所獲取的安全知識調整原有作業方式,從而避免同類事故發生,這也就形成了一個完整的學習過程。

事故調查在很大程度上決定著從事故中學習的質量。狹義地看,事故調查以“溯因”為主,即“在一定的制度安排下,調查主體利用詢問、觀察、檢測以及分析等技術手段,搜集與事故有關的各類證據和信息,分析和研究事故的可能原因及規律,為事故處理提供依據并且提出針對性措施”。然而從廣義的角度來看,通過事故調查進而從事故中實現有效學習,是一個涉及事故調查、知識管理、安全監管的有機過程,并涉及諸多社會因素。這就需要我們根據學習發生的邏輯,擴大事故調查的內涵和外延。這種以“溯因—學習”為導向的事故調查可進一步擴展為一個動態的學習過程,具體包括四個有機聯系的環節,即安全知識的獲取、積累、傳播和應用。

(1)安全知識的獲取

該環節主要包括事故上報與原因調查。及時的事故上報可以盡可能保證事故現場及調查結果的完整性。如果因為種種原因而出現了瞞報、漏報、延報,科學有效的原因調查也就無從談起。此外、即便是未遂事故或沒有造成經濟或人身安全的小型事故,也要在第一時間報告,由事故調查機構決定是否進行專門的事故調查[22]。這是因為未遂事故也蘊藏著豐富的安全信息。判斷生產活動中的某一個狀態或行為是否安全,關鍵在于判斷它有無導致傷害的可能以及這種狀態是否第一次出現[23],也就是說,未遂事故與嚴重事故產生的誘因是相同的,未遂事故是否會演變為后者,取決于生產活動中各項因素的耦合性。在預防措施和應對方法上,兩者應保持一致。

(2)安全知識的積累

作為用鮮血和金錢換來的寶貴資源,要把每一次事故所得出的安全信息和知識進行凝練,并進行長期研究,從而實現知識的系統化積累。

實現安全知識積累的基本方式是建立具有公開性、專業性、便利性特征的數據庫,為今后提供經驗指導。公開性使得安全知識得到更為廣泛的傳播,擴大安全學習范圍;而根據不同專業、領域建立的事故信息數據庫,可以使事故經驗成為決策、設計、運營和管理人員的有力輔助工具。便利性就是對于不同用戶,數據庫都能夠提供恰當的檢索途徑、多樣的檢索策略,及時的在線幫助信息和靈活的檢索結果輸出方法。

(3)安全知識的傳播

安全知識通過有效傳播,在相關組織內或者組織間進行知識共享,被相關生產主體所吸收和借鑒。安全知識的傳播分為三個維度:一是事故原因調查階段的傳播,讓更多的生產主體和研究人員汲取有價值的安全信息并及時消除類似的安全隱患;二是將安全知識轉化為相關規范,載入教科書和生產手冊;三是通過傳媒等手段,使利益相關者及時接觸和吸收安全知識,強化安全意識。

(4)安全知識的應用

將獲取的相關安全知識落實到未來的生產實踐中,預防類似事故發生,才能真正地實現從事故中學習。

荀子將學習分為“聞—見—知—行”四個環節[24]:“聞”是發現未知事物,通過“見”對未知事物產生感性認識;在此基礎上,由“知”將感性經驗內化為理性認識,最后的“行”,即學習主體將習得的經驗加以應用,也就是較之前的行為發生了改變。只有完成“行”,真正的學習才會發生,才能驗證前面三個階段的合理性與有效性,從而進入到另一層面──“明”。阿基里斯(C.Argyris)等人認為,學習主體只有根據錯誤經驗改變個體或組織的行為,才能改正錯誤并實現組織目標[25]。這個道理在安全生產領域也是一樣。事故的發生往往是多種原因共同作用的結果,如管理上的疏忽、人為操作失誤、設備部件失靈、未知外界干擾等。生產主體只有圍繞新的事故知識或經驗,對原有生產實踐活動進行全面整改,才算完成了從事故中學習的全過程。

三、事故調查的社會因素分析

現代的生產活動具有投資大、風險高、周期長,涉及專業多、影響面廣等特點,包含多個利益訴求各異,且具有明顯的“碎片化特質”的利益相關者,加之事故發生后錯綜復雜的情況,各利益相關者的利益相互交錯博弈,很容易影響事故調查的質量。其中一個最典型的現象就是事故原因調查和結果認定中的獨立性問題。缺乏獨立性的事故調查很容易受到“責、權、名、利”等因素的掣肘[26],進而影響調查結果的客觀性和科學性,最終影響事故調查的質量。因此,涉及多個社會主體以及多種公權力行為的事故調查需要超越所有的利益沖突,依賴于法律規范的制度安排來保障其有效性。

圍繞上文所述的四個環節,我們可以概括出在相關制度設計中應遵循的若干原則:

第一,事故上報系統作為事故調查的第一步,應具有開放性、實時性、匿名性等特征。這樣可以有效防止事故的瞞報、漏報、延報等情況,因為事故具有突發性特征。

事故調查機構的設置應遵循常設性、獨立性、專業性原則。常設性可以保證調查的快速啟動,進而保證調查結果的完整性;獨立性可以使原因調查和確定免于外界干擾,保證調查結果的客觀性;而專業性可以最大程度地保證調查結果的科學性。

應該強化法律授權等制度安排。一方面,可以賦予事故調查機構對事故現場的絕對控制,避免出現調查方與被調查方之間的沖突;①如2011發生的溫州7-23動車事故的調查中,國務院第493號和第501號令的規定就存在著一定的出入和沖突。一方強調事故發生后應以保護現場為重點,而另一方則認為以盡快恢復鐵路正常為中心。另一方面,區分事故的原因調查和責任調查。事故的發生都有其原因,但事故發生的復雜性決定了不是所有的原因都可以找到,所有的事故也不一定有相應的事故責任人。對事故原因的描述只能代表目前對事故的一種認識,現在得出的原因以后可能會被推翻。如果兩種調查并舉,往往會形成交叉和相互干擾,被調查者在“趨利避害”觀念的影響下,可能會瞞報事故,也可能隱瞞事故事實,最終影響所獲安全知識的完整性、真實性和科學性。

第二,從安全知識的積累環節來看,要依托調查機構建立常設性、專業性的研究機構,保證知識積累的系統性以及相關安全研究的科學性。

機構的常設性可以保證安全知識積累的延續性、系統性以及安全知識數據庫更新的及時性,從而更好地擴大安全知識的傳播和學習范圍。從機構的專業性來看,一方面,這是因為事故通常具有一定破壞力,導致缺少直接物證,需要進行后續實驗室研究或試驗;此外,事故大都涉及多個學科的綜合與交叉,為了保證調查結果的完整性和安全知識科學性,只有專業的研究機構才能對錯綜復雜的事故現象進行科學、理性的分析和研究,并做出科學、客觀的結論。就我國而言,由于缺乏常設性的專業事故調查機構,導致每一次事故調查都是割裂的,調查所形成的事故調查報告也沒有統一的編號;此外,事故調查的孤立性必然帶來安全知識(建議)的碎片化,加之缺少系統、公開的安全知識數據庫,這些都給安全知識的積累帶來很大影響。

第三,從安全知識的傳播環節來看,鑒于事故涉及公共利益,屬于公共安全的管理范疇,應利用法律等強制方式保證安全知識的充分公開和自由討論。

這種安排可以使調查結果和安全知識的傳播接受社會各界的監督和質疑,除了有利于提高安全知識的科學性,還有利于提高民眾的安全意識(涉密調查除外)。在事故知識的傳播上,我國面臨的問題是公眾缺乏相應的知情權。除了特別重大事故調查會召開新聞發布會或通氣會之外,大多數的事故調查在取證、分析、制定措施及原因認定方面缺少透明性和公開性,其過程往往是不公開的,公眾很難了解事故調查的進展。

我國安監總局負責發布重大事故調查報告,筆者通過查閱該單位的網站發現,在網站的“特大事故處理”欄目,僅僅有極少數特別重大事故的調查報告,更多的則是“某某事故有關責任人員處理情況”的責任追究和處理報告?？梢钥闯?至少在公共渠道,公眾很難獲得更多事故的調查報告,也談不上公眾、媒體和學界的監督。反觀美國,美國國會于1966年通過的《信息公開法案》規定,事故的調查應定時向公眾通報調查進程和階段性結果;必要時候,還要召開聽證會,公開聽取相關當事人的口供。這種法律安排使得事故調查和調查結果具有透明性,可以時刻接受監督。與此同時,法律還應該賦予公眾對于安全問題進行自由討論的權利。只有這樣,才能深化從事故中學習的層次。

第四,只有將安全知識合理應用到未來的生產活動之中,學習才能真正發生。只有對其進行有效監督,才能保證事故調查的有效性。

如何將從事故中得來的經驗教訓及時落實并納入安全規范是一個重要問題。這一工作需要通過相關制度安排甚至需要以法律形式來保障其順利進行。

在機構設置方面,要考慮到事故調查和安全監督的分離,安全監督機構應專注于安全建議的落實和監督。如果一個機構兼顧事故調查和安全監督兩項職能,一旦出現“因事故調查所提出的安全措施可靠性差而引發的事故”或“因為對安全措施落實的監督不到位而引發的事故”,就很容易引起“自查自糾”的尷尬情況。

結 論

只有從知識的角度去分析物質生產活動,我們才能以更為客觀的態度看待事故發生的必然性、不可預測性和積極的認知意義;只有將生產事故定位于一個重要的安全認知來源,我們才能更為清晰地抓住從事故中學習的內容——安全知識;只有將事故調查放到復雜的社會語境進行綜合考察,我們才能根據學習發生的邏輯以及相應的社會制度安排,以“溯因—學習”為導向的事故調查才能得以展開。

如果上述分析結果可以為現實情況提供一些啟示的話,那么可以概括出如下三點:

第一,在對待事故的態度上,應采取理智的態度看待事故的發生,不應盲目而又單純地強調追究事故責任,應嚴格區分責任(司法)調查和技術原因調查。

第二,在機構設置上,應明確事故調查機構和安全生產監管機構的功能。事故調查機構的設置應該遵循獨立性和常設性原則。獨立性可以保證調查過程的公正性和客觀性;而常設性原則除了可以保證事故調查的及時性和完整性之外,還可以專注于事故調查的技術支撐、安全研究、數據積累、培養專業調查隊伍等工作,從而提高原因調查的專業性和科學性,并使之成為安全知識的重要來源和技術支撐機構。

第三,在法律制定上,應充分考慮到事故發生后各利益相關者間可能發生的利益沖突,為有效的事故調查奠定制度基礎。如通過高位階的法律賦予事故調查機構及安全監督機構的獨立性,賦予社會和公眾相應的知情權等,這樣可以保證事故調查過程的客觀性和結果的科學性,有利于社會各界進行有效監督以及安全知識的廣泛傳播和有效利用。

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Learn from the Safety Accident:An Analysis on Social Factors and Mechanism of Accident Investigation

ZHANG Tao
(Marxism College,Henan University,kaifeng 475001,China)

The accident is inevitable in industrial production;it is a premise to codify the accident experience as explicit knowledge which can boost the accurate safety learning from the accidents.According to how the logic of learning takes place,an"abduction-learning"oriented accident investigation mode can be constructed which consists of four inseparable steps,the safety knowledge acquisition,accumulation,diffusion and application.It shows that the effectiveness of learning from accident is constrained by many conflicting stakeholders depending on the institutional factors such as the law and the agency settings.

safety accident;accident investigation;safety learning

C913

A

1009-1971(2015)02-0055-06

[責任編輯:唐魁玉]

2014-11-03

河南省軟科學項目(142400410337);河南省教育廳人文社會科學研究項目(2014-GH-212)

張濤(1982-),男,河南開封人,副教授,哲學博士,從事工程技術的哲學、工程社會學研究。