海戰條件下醫院船危重傷員的早期營養支持初步探討

王 浩，趙曉光，王奎海

醫院船是專門從事海上急危重癥病員救治的流動醫院，主要用于戰時戰傷外科手術治療，也可在平時用于緊急災害醫療救援并提供海上醫療培訓或教學的平臺。因此它的主要任務是:收治海上后送的傷病員，實施早期治療和部分?？浦委?對經處置后傷情穩定的傷病員組織后送;留治暫時不宜后送的危重傷病員;對需要隔離治療的傷病員進行隔離處置后，送至?？浦委煓C構救治［1］，而營養支持治療是早期救治危重傷員的重要步驟，直接關系到傷病員的愈后及部隊戰斗力的恢復。

1 醫院船危重傷員營養支持現狀

營養支持在平時危重傷員的重要性顯而易見，而且營養支持的實施相對容易。相反，營養支持尤其腸內營養在醫院船上相對困難、實施起來復雜，因為醫院船作為救護后送醫療單位，相對中心醫院某些條件及醫療物資欠缺，往往導致營養支持被延遲，美國伊拉克戰爭中遇到同樣情況［2］，國內有開展海戰下醫院船常規液體及營養液配置研究［1］，而國內外對于海戰下醫院船危重傷員的早期營養支持研究較少。

海戰條件下醫院船接收危重傷員以燒傷、炸傷和爆震傷(或沖擊傷)為主，傷員進食困難，導致肌肉蛋白迅速丟失和體質量迅速下降，伴隨醫源性肺炎、電解質紊亂、免疫力下降等并發癥。部分丟失則因為像宇航員一樣長期不活動狀態，導致肌肉蛋白的丟失［3］。創傷應激和饑餓狀態的應激是不同的，創傷下機體立即動員肝糖原、游離脂肪酸，但是機體使用能力有限，分解代謝開始于創傷后24 h，持續時間視創傷程度，兒茶酚胺、腎上皮質激素、胰高血糖素等明顯上升，同時細胞因子如白介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)大量產生，導致肌肉代謝異常，糖異生作用加強，分解大于合成，不能夠有效的動員脂肪儲備，導致肌蛋白的分解。

2 營養支持時間和意義

早期的腸內營養不能阻止但能最小化這些反應，減輕創傷應激的分解代謝狀態，緩解代謝的紊亂、降低膿毒血癥致死率，提高生存率，縮短住院時間，促進機體的愈合。何時開始營養支持還不十分確定，加拿大臨床營養指南(CCPG)建議對危重傷員在創傷后24～48 h進行腸內營養［4］，這些研究均是針對于中心醫院臨床或外科手術的，而不是針對于創傷患者，早期營養支持在減少膿毒血癥發生率、多器官功能衰竭的發生率方面具有明顯意義。對于危重傷病員實施早期腸內營養可減少腸梗阻和胃十二指腸應激性潰瘍、減少高分解代謝狀態、增加氮平衡、保護腸黏膜、減少腸紊亂、減少住院時間、增加創傷性患者、外傷性腦損傷機體免疫功能、減少致死率。

3 營養支持途徑

營養支持主要有兩種途徑:腸內營養(經胃或空腸)和腸外營養(靜脈)。

腸外營養雖不增加臨床致死率，但需要專用的中央靜脈，會加重感染和膿毒血癥發生率、過度營養、高血糖等并發癥。腸內營養可在絕大部分傷病員實現，即使有腹脹、腹瀉、胃排空障礙、腸鳴音缺失等，能顯著減少醫院性肺炎和胃十二指腸潰瘍等的發生率。CCPG建議采取使用腸內營養途徑，除非有特殊理由，如胃腸道的外傷、斷裂，同時也建議如腸內營養不能提供足夠熱量，可采取腸內結合腸外營養，但總大卡不應超量?？傊?，胃腸外營養只有在胃腸內營養不能執行或腸內營養不足時以增加額外營養。

腸內營養采取經胃或通過幽門空腸置管。經胃置管，操作簡單，但伴隨如胃－食管返流、誤吸、胃排空延遲，可導致營養失敗。通過幽門置管可克服這些缺點，但也可導致一些問題尤其是放置和鼻空腸管的保持。國外曾做過類似相關隨機危重病員研究，研究顯示兩組之間在肺炎的發生率、平均熱卡的攝入、重癥監護病房的時間、致死率等方面沒有顯著差異［5］?？傊?，研究未能表明鼻空腸管的置入比胃管置入有更加明顯的優勢，經胃置管營養更加方便，應作為營養支持的首選。

對于經過胃腸手術的患者臨床往往經過一段恢復期，再逐漸過渡到液體和固體，很多年來作為一個不成爭議的外科理論，認為可防止術后腸梗阻及防止腸瘺，國外研究無論是高位或低位胃腸吻合術后，早期腸內營養并不增加腸瘺的發生率［6］。對于那些能量需要較大，或需長期進行營養支持的病員，或通過胃管或鼻腸管無法滿足的情況，需通過胃造瘺或空腸造瘺進行營養支持，但空腸造瘺并發癥較直接胃或鼻腸管膿毒血癥發生率高，近年來因其較多并發癥使用有明顯下降，而且適應于長期營養支持、生命體征平穩情況下，在醫院船或展開醫療機構不適用。

剖腹探查手術在戰爭條件下應用較多，如美軍在阿富汗及伊拉克戰爭。外傷后腹部壓力高，延期縫合已成為常規，但也帶來營養支持等挑戰。此類傷員往往有多發及顯著的外傷，高強度的應激反應。傳統要在腹部傷口閉合后才給予營養支持，認為腸內營養會導致腸梗阻和加重水腫，而研究顯示早期營養(4 d內)和晚期營養支持組在腹部傷口閉合時間、ICU監護時間、住院時間、致死率之間沒有顯著性差異，相反早期營養組在并發癥等發生率更低［7］。

4 營養制品成份及能量攝入

現市場上可售腸內營養制品多樣，有能量從4.184 0～8.360 0 kJ/ml的制品，有少渣低纖維到高纖維的制品，還有專門針對慢性腎功能衰竭的高蛋白制品等。在腸內營養中增加免疫成份已證明對于危重患者的益處，包括谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、微量元素等。健康成人可產生大量谷氨酰胺，而危重患者中因產生減少或需求增加，降至較低水平，谷氨酰胺的輸入可保持腸道黏膜的完整，防止感染、減少應激性潰瘍、縮短住院時間、減少肺炎及致死率，對于嚴重創傷患者的恢復有明顯益處。不飽和脂肪酸可通過破壞花生四烯酸的炎癥反應，減輕應激反應，促進機體的愈合。

危重患者可通過間接測熱法來評估能量需要量，但較復雜及繁鎖，不適用于醫院船緊急條件下的應用，多以危重患者每日125.520 kJ/kg計算，重度燒傷每增加1%，能量增加1%，在通風條件下增加1%，開始控制在30 ml/h，注入4 h后抽吸如殘留物少于200 ml，增加30 ml/h，4 h抽吸，直至達到預定速度，對于體質量70 kg的患者接近于100 ml/h。如殘留物大于200 ml，保持30 ml/h，4 h抽吸，直至達預定速度［8］。如24 h沒有達到預定輸注速度，應用促進胃動力藥如西沙比利，保持通便如新斯的明、番瀉葉等。

以上論述及參考文獻多來源臨床醫院資料，對于海戰條件下醫院船上危重傷員的研究較少，是否通用于海戰條件下醫院船上危重傷員尚缺乏更可靠的依據，筆者擬通過醫院船開展此課題及相關實驗，為戰爭條件下危重傷患者的早期營養支持提供可靠的理論依據。

［1］ 朱成全，洪加津，白曉，等.規海戰條件下醫院船常規液體及營養液配置研究［J］.華南國防醫學雜志，2011，25(5):437-438.

［2］ Stankorb SM，Salgueiro M，Grediagin A.Enteral feeding practices for U.S.service members in a deployed combat support hospital［J］.Mil Med，2009，174(7):685-688.

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［4］ Heyland DK，Dhaliwal R，Drover JW，et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult atients［J］.J Parenter Enteral Nutr，2003，27(5):355-373.

［5］ Neumann DA，DeLegge MH.Gastric versus small-bowel tube feeding in the intensive care unit:a rospective comparison of efficacy［J］.Crit Care Med，2002，30(7):1436-1438.

［6］ Lassen K，Revhaug A.Early oral nutrition after major upper gastrointestinal surgery:why not.［J］ Cur Opin Clin Nutr Metab Care，2006，9(5):613-617.

［7］ Dissanaike S，Pham T，Shalhub S，et al.Effect of immediate enteral feeding on trauma patients with an open abdomen:Protection from nosocomial infections［J］.J Am Coll Surg，2008，207(5):690-670.

［8］ Ceera FB，Benitez MR，Blackburn GL，et al.Applied nutrition in ITU patients:a consensus statement of the American college of chest physicians［J］.Chest，1997，111(3):769-778.