案例式教學法在八年制醫學生超聲診斷教學中的應用

王 茵，趙寶珍，蔡珠虹，蔣 棟，金修才

自2004年始，為了培養醫學領域的高素質研究型人才，國家開設了八年制臨床醫學專業，這一舉措是現代醫學進一步發展的需要，也是培養高層次醫學人才的必然結果［1］。八年制臨床醫學生的教學目標和方法與傳統的臨床醫學生培養模式有很大的不同。傳統的醫學生培養模式中，本科生著重于對醫學基礎理論知識的掌握，而碩士和博士研究生期間，科研則占了主導地位，因此，傳統的醫學模式培養出的博士很可能具有一定的科研能力，基礎理論知識較扎實，而臨床實踐能力和看病治病的水平則較欠缺，在實際的臨床工作中很可能不如一個長期工作在臨床一線的本科生。這樣的培養模式是對教育資源的一種浪費，無法將高素質醫學人才的潛能充分發揮出來，因此也無法培養出適應現代醫學發展的優秀臨床醫生［2］。

案例式教學法又稱個案教學法，最早由哈佛大學法學院創立并采用，后來在其它眾多學科領域得到了應用，如商業管理、心理學、公共行政等，近年來在臨床醫學領域也得到了深入、系統的應用。案例式教學法是由教師提前準備并設計，選擇涵蓋目標主題知識點的典型臨床案例，組織醫學生學習和討論的一種教學方法［3-4］。案例式教學法采用實例，在討論中進行設問、分析，以學生為主體，而教師則作為次要的協調者，與傳統教學中老師的“滿堂灌”，學生被動接受完全不同。這一教學法在準備階段就要求學生大量查閱資料，將極大地增強他們自主學習的要求和能力，而討論式的學習方法則讓他們每一個人都參與到學習中來，提高了他們的學習熱情和積極性。通過教師有效的組織和引導，能幫助學生們逐步地，通過自身探求到最后的結果，因此能極大地提高教學效果，培養學生分析、解決實際問題的能力。

在近年來的八年制教學中，筆者借鑒了其他學科和單位的案例式教學經驗，結合我校八年制臨床醫學生的特點，對如何在超聲診斷學教學中組織實施案例教學法做初步探索和嘗試，并取得了一定的效果。

1 基本情況

我校自2006年始開始招收八年制臨床醫學生，在不斷的摸索與實踐中，越來越明確了八年制醫學生教育的目標，即培養出基礎理論知識扎實，專業實踐技能強，能很好地勝任臨床工作，并把科研與臨床相結合，解決臨床醫學實際問題的研究型人才?；谶@樣的教育理念，那么傳統的臨床教學中“重理論輕實踐”以及臨床技能課程比例嚴重不足等問題將嚴重阻礙八年制醫學生的培養。超聲診斷學是現代醫學影像學的重要組成部分，與其他臨床學科相比，它的實踐性更強，因為超聲診斷是通過實際操作儀器獲得圖像，通過對圖像的辨識和分析來獲得診斷的一門學科。在過去的八年制超聲診斷教學中，筆者仍然采用理論授課為主，實習實踐課少。另外授課方法也較陳舊，主要采用老師講，學生聽的模式，先進的教學方法鮮有采用，這些都極大地影響了學生們的學習效果，有悖于八年制醫學生的培養目標和理念。

2 案例布置與分組討論

由于八年制學生相對較少，一般在24～28人左右，因此是實施案例式教學法得天獨厚的條件。如果學生人數過多(如我校臨床本科生一個班次可達180人左右)，那么分組會過多，不僅討論所需時間過長，而且無法讓每一個學生都有發言的機會，就無法體現案例式教學法的優勢，也不利于教學任務的完成。

案例布置在課前完成，可分成4～5個學習小組，每組4～6人。課前要求學生圍繞案例的主題自主查閱資料，詳盡搜集與目標相關的基礎和臨床資料，課前可以進行小組討論，探討資料的準備，歸納總結案例的特點，發表自己對診斷的見解。每一個同學都參與其中，鍛煉了他們的表達與協同能力，培養了他們團隊合作的精神。

3 案例選擇

八年制學生學習超聲診斷學是在4年級時，這時他們已結束所有的醫學基礎課，因此基礎理論知識比較扎實，與超聲診斷相關的解剖、病理和生理學知識較熟悉。但由于醫學臨床課尚未開始，所以他們對于疾病的認識還很抽象模糊，因此在進行案例準備時要充分考慮到他們的上述特點，應當選擇臨床的常見病、多發病，便于學生理解與記憶，在此基礎上逐層深入，通過鑒別診斷讓學生逐步掌握其它知識點。在組織實施討論的過程中，教師也應當適當地穿插講解相關的疾病，幫助學生理解，并讓他們體會如何通過解剖和病理生理知識推導超聲圖像，從而學會把基礎學科和臨床學科有機地聯系起來，融會貫通。如在講授肝硬化時，可以分別選擇肝炎后肝硬化和血吸蟲病肝硬化為案例，這兩類疾病都是肝硬化的重要類型，也是臨床的常見病和多發病，由于二者的病理發生機制不同，肝炎后肝硬化是肝小葉的病變，而血吸蟲肝硬化是通過脈管系統發生病變，因此在超聲圖像上存在差異，通過這個案例能讓學生把病理改變與超聲圖像有機地結合起來，從而把醫學基礎知識與臨床疾病結合起來。

由于八年制醫學生教學需要培養熟練的專業實踐技能，因此在選擇案例時應當是實際臨床工作中遇到的真實案例，而不是主觀臆測，虛構的，這樣的案例才具有說服力，真實性，具有學習的價值。選擇案例還應當重點突出，圍繞一個主題，并能涵蓋該主題大部分的知識點。以甲狀腺疾病為例，甲狀腺結節是臨床常見病、多發病，許多甲狀腺疾病都能伴發結節，可以選擇幾種不同病理基礎的甲狀腺結節作為典型案例進行討論和分析，如結節性甲狀腺腫、腺瘤、甲狀腺癌等，通過典型案例的分析與討論，幫助學生歸納總結甲狀腺結節的不同影像學表現，還能在此基礎上對基礎疾病進行鑒別診斷。

選擇案例時還要注意細節，關注不同疾病的差異，因為在實際的臨床工作筆者遇到的患者中，許多不同疾病有同樣的超聲表現，而同一種疾病可能出現完全不同的超聲圖像，對于這些細節和差異的關注，會讓學生感覺面對的是真正的患者。如膽囊結石，臨床上可以遇到各種不同類型的膽囊結石，單發、多發，泥沙樣、充滿型，伴或不伴有急性炎癥，它們在臨床表現、病理改變上各不相同，從而導致超聲圖像的不同。而卵巢囊腫中，黃體囊腫、濾泡囊腫、黃素囊腫，甚至囊腺瘤，盡管病理成因不同，但超聲圖像上卻可能非常相似，難易鑒別。這些真實客觀的案例能讓學生學會深入地思考和分析，關注細節，真正地提高他們的實踐能力。

4 教師的準備

教師在案例教學中的角色十分特殊，他們不再像傳統教學中那樣“滿堂灌”，但卻有著比傳統教學中更高的要求。首先，他們不再是按部就班、循規蹈矩地按照課件講授知識，而是在對疾病深刻認識的基礎上，從大量的臨床病例中篩選出具有典型性、邏輯性、真實性、難易適宜且具有一定趣味性的案例，這本身就是一個挑戰，好的案例不僅能激發學生的學習熱情，還能幫助他們更好地掌握知識點，更好地完成教學任務。因此，進行案例式教學的教師常常是具備相當專業能力的較高年資的醫生。

其次，在案例式教學過程中，雖然以學生討論發言為主，但教師要耐心地傾聽，及時地引導，使學生能夠不偏離主題，有效地解決需要解決的問題。在不過多干預學生討論的基礎上，還要注意發現中顯現的問題和思想閃光點，幫助他們探求病例情境背后隱含的知識。因此，需要教師在課堂上更為關注，對他們的理解力和控制力也提出了更高的要求。

最后，教師還應當引導學生在掌握課堂知識點的基礎之上，將通過討論產生的信息加以延伸和拓展。因為八年制醫學生不同于臨床本科生，在熟練掌握臨床實踐能力的基礎上還要培養他們探索、提升和科研的能力，幫助他們發現臨床中的問題，并通過科研實踐解決這些問題，培養出真正的具有臨床技能的高素質科研人才。

通過上述的案例式教學的探索，筆者將這一先進的教學方法與我校八年制醫學生的培養目標相結合，在2010級八年制學生的超聲診斷授課中獲得了良好的教學效果，學生們對知識點有了更好的掌握，提升了他們的實踐能力，具備了良好的影像診斷思維。相信未來我們能將這一方法在影像學教學中進行推廣，為培養出素質優良，適應現代醫學要求的醫學生打下基礎。

［1］ 高凱，萬成松.我國八年制醫學教育的現狀與專業建設初探［J］.醫學教育探索，2010，9(4):433-435.

［2］ 林亮，萬幸，鄧華梅，等.臨床技能教學考核體系改革初探［J］.I臨床醫學工程，2010，17(7):152-153.

［3］ 孫光遠，趙學維，徐志飛，等.CBL教學法在胸外科教學中的應用［J］.山西醫科大學學報(基礎醫學教育版)，2010，12(1):76-78.

［4］ 高霞，劉斯靜，唐龍妹，等.中西醫結合專業《醫學統計學》案例式教學研究與實踐［J］.教育教學論壇，2015，10(3):148-149.

［5］ 姚型云，孟松.臨床醫學教學中案例教學法的組織與實踐分析［J］.科技創新導報，2014，5(13):147.