我院2014年上半年糖皮質激素類藥物臨床應用分析

張鳳怡，張 寧

糖皮質激素是經腎上腺分泌的一類甾體激素，正常的生理分泌對維持機體平衡有很重要的意義，能夠調結糖、脂肪、蛋白質、水等物質代謝。用作藥物使用時，糖皮質激素除影響物質代謝外還被用于抗感染，抗炎，抗過敏，抗休克和抑止免疫反饋等用途。因此其常被用在各種應激反應的治療中，包括免疫性疾病和炎癥狀態，也正因為其用途廣，起效快，臨床上容易出現不合理應用的現象。濫用糖皮質激素會發生很多不良反應和停藥反應，增加治療難度，因此要嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證，制定合理的糖皮質激素治療方案，促進臨床合理用藥。我國衛生部于2011年頒布了《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，規范了其臨床使用［1］。根據該指導原則，我院臨床藥學小組通過收集2014年上半年我院使用糖皮質激素類藥物的門急診處方和住院醫囑，進行統計分析，對其臨床使用合理性性進行評估，為今后臨床治療減少藥物不良反應，保障患者用藥安全提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過使用醫院信息系統和病例管理資料，收集2014年1－6月我院應用糖皮質激素類藥物的門診處方500 份，入院患者病歷150 份。通過處方和醫囑點評對糖皮質激素的用藥情況及合理性進行初步分析。

1.2 分析方法 對患者基本信息，主要診斷，糖皮質激素類藥物的應用狀況如用藥種類、劑量、給藥途徑、給藥目標、療效、不良反應等仔細登記，匯總后對有關數據統計剖析。

1.3 評價標準 依據衛生部頒發的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，同時參照藥品說明書從適應性、用法用量、療程、配伍方面做出給藥的合理性評估。對照說明書用法同時參考中國知網(CNKI)中國期刊網全文數據庫和維普全文電子期刊網檢索文獻及牛津循證醫學中心建議的證據分級體系(OCEBM)評估是不是有循證醫學證據支撐［2］。

2 結果

2.1 門診患者糖皮質激素類藥物使用情況

2.1.1 科室分布 通過點評500 張門診處方發現，兒科門診，皮膚科門診及呼吸科門診處方所占比例最大，其次是耳鼻喉科門診及急診科。見表1。

表1 門診糖皮質激素處方的主要科室部門分布

2.1.2 用途分布 主要應用于呼吸系統疾病、皮膚過敏性疾病、感染性疾病、變態反應性疾病、發熱退熱、麻醉輔助性應用等。在適應證方面，糖皮質激素類藥物用于的主要疾病診斷排名前5 位見表2。其中大多用來治療支氣管炎與支氣管肺炎、上呼吸道感染，占糖皮質激素處方的61.8%;其次為皮膚科應用糖皮質激素類藥物醫治蕁麻疹、濕疹和其他皮膚疾病，占17.8%;耳鼻喉科大多通過布地奈德鼻噴霧劑等治理鼻炎等變態反應疾病。其中用量最大的品種為地塞米松，主要用于抗炎，抗過敏，退熱。

表2 門診糖皮質激素類藥物處方分布

2.1.3 藥物種類 我院門診處方正在被應用的糖皮質激素類藥物以注射用地塞米松磷酸鈉用量最大，占糖皮質激素類藥物處方的40.4%;其次是吸入用布地奈德混懸液，占20.8%。由于糖皮質激素類藥物聯合使用或單獨使用都是相同的處方，通過處方統計后的處方總數超出本來的應用糖皮質激素類藥物的處方數，見表3。

表3 門診處方使用頻率較高的糖皮質激素類藥物

2.1.4 給藥途徑 處方中糖皮質激素類藥物的給藥途徑以靜脈滴注為主，其次是霧化吸入、經皮給藥、靜脈注射、口服等，見表4。其中，靜脈滴注的處方占48.4%，霧化吸入的處方占20.8%，經皮給藥的占15.0%，靜脈注射的處方占6.2%。因為處方中有不同給藥途徑的糖皮質激素類藥物同時應用的情形，通過處方統計后的處方總數超出本來的應用糖皮質激素類藥物的處方數。

表4 門診糖皮質激素類藥物的用藥途徑

2.2 住院患者糖皮質激素類藥物使用情況

2.2.1 糖皮質激素類藥物使用分布 通過點評150 份病歷發現，以內病區(35.3%)，兒科病區(26.0%)，外病區(11.3%)，泌尿外科(6.8%)，腦外科(5.3%)所占比例較高，使用量較大，其他病區均為4%以下。因為患者疾病特點，內病區糖皮質激素類藥物的使用頻率最高。見表5。

表5 住院糖皮質激素病歷的科室分布

2.2.2 藥物應用統計 隨機抽取150 例使用糖皮質激素的病歷作統計發現最多的情況占總病歷數的67.3%，即單獨使用1 種糖皮質激素，2 種糖皮質激素聯用的占31.3%，3 種糖皮質激素聯合使用的占病例總數的1.4%，見表6。

表6 住院部糖皮質激素類藥物使用情況統計

2.2.3 給藥途徑 住院部應用的糖皮質激素類藥物以靜脈滴注為主，其次是霧化吸入、口服、靜脈注射等。其中靜脈滴注的病歷占59.3%，霧化吸入的病歷占32.0%，口服的病歷占6.0%，靜脈注射的病歷占2.7%。見表7。

表7 住院部糖皮質激素類藥物的主要給藥途徑

2.2.4 用途分布 在適應證和用藥目的方面，病區患者主要以注射用地塞米松磷酸鈉來退熱降低體溫，小兒感染性發熱患者大多以退熱為主要目的使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉。呼吸系統疾病如肺炎、支氣管炎、支氣管哮喘等疾病以應用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療為主。過敏性疾病如蕁麻疹、濕疹等用糖皮質激素類藥物來治療，多為外用。具體應用，見表8。

3 討論

糖皮質激素在臨床應用較為普遍，根據《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，糖皮質激素類藥物具有消炎、抗毒、免疫抑制和抗休克的效用，對血液系統也有較大的影響，這不僅決定了它的廣泛使用也帶來了很多使用不合理的現象。使用不當或濫用都會引發嚴重的不良反應，造成嚴重的后果，主要包括兩個方面:(1)撤藥綜合征;(2)長時間大劑量糖皮質激素治療的副作用［3］。另外還需注意，兒童長期應用糖皮質激素更應嚴密依據適應證和恰當選采用醫治方案。對于哺乳期的婦女，糖皮質激素會從乳汁分泌，這樣將對嬰兒造成不好的影響［4］。糖皮質激素劑量分割方法分為低劑量、中劑量、高劑量、超大劑量和沖擊療法［5］。應嚴格根據適應癥選擇合理劑量。糖皮質激素常見的副反應與其使用的療程和劑量有關，但存在明顯的個體差異［6］。

表8 住院患者糖皮質激素類藥物主要的用途分布

對兒科門診處方和病歷剖析得到，我院糖皮質激素類藥物在兒科門診和住院部使用普遍，用藥頻率較高。點評500張門診處方，兒科所占比例最大為36.6%，點評150 份病歷，兒科占抽查總病歷的26.0%。兒科在用藥上更應慎重，盡量避免使用糖皮質激素，特別避免對患兒長期使用糖皮質激素，若有必要長期使用，應盡量使用短效(如醋酸氫化可的松)或中效類藥物(如醋酸潑尼松龍)，防止使用長效類藥物如地塞米松［7］。對于患者長時間使用糖皮質激素后，應及時讓其補充促腎上腺皮質激素同時補鉀補鈣。從藥物劑量使用情況分析，目前我院糖皮質激素在臨床上一般以小劑量和中劑量使用為主，大劑量使用的情況少，基本合理。處方和病歷中糖皮質激素類藥物大多是靜脈滴注，然后是霧化吸入、皮膚外用、口服和靜脈注射等。靜脈給藥后藥物作用迅速、強烈、不可逆轉、危險性高［8］，臨床上有時為了起效快首選靜脈給藥，加重了病人的治療風險和經濟負擔，應根據糖皮質激素合理應用的原則，盡量用小劑量，能口服的就最好不要腸道外給藥，可以短期用藥的就避免長期用藥。

門診和病區的糖皮質激素類藥物主要用于支氣管炎、支氣管肺炎、喘息性支氣管肺炎等呼吸系統疾病。在抽查處方和病歷中發現以下問題:(1)退熱:對于一些病因不明確的發燒廣泛用糖皮質激素退燒，評析出少量案例將糖皮質激素用于傷風感冒引發的發燒的退熱醫治上，這種用藥是不合理的。對于一般的感冒發熱不可濫用糖皮質激素，特別是發熱診斷未明的，應用糖皮質激素只會掩蓋癥狀，影響診斷。對于明確病因的持續高熱難退型病例可使用［9］。(2)使用糖皮質激素具隨意性:有些病歷頻繁更換糖皮質激素藥物，不僅影響治療還容易造成不良反應的發生。(3)出現濫用現象:如在上呼吸道感染中糖皮質激素使用頻率較高，有一部分處方和病歷使用了兩種激素進行治療，因呼吸道感染多屬病毒感染，所以糖皮質激素不應作為治療的常規用藥。另外對于一些無適應證的處方和病歷也廣泛應用了糖皮質激素。(4)使用誤區:地塞米松本身可能起到致敏的作用，但臨床上常在輸液中加入地塞米松起到抗過敏的作用，同時應注意地塞米松的致敏作用。

綜上分析，糖皮質激素在臨床上應用是比較廣泛的，我院在門診處方和病歷上對糖皮質激素的使用還存在一些不合理之處，所以我們應該加強合理應用糖皮質激素的宣傳教育，通過加強藥品監管，處方和醫療記錄的回顧，找出合理和正確的地方，提高對糖皮質激素濫用的危害的認識。在臨床醫生熟練掌握糖皮質激素的安全用藥和禁忌癥的情況下，同藥師配合參與治療方案擬定，對用法用量給予正確指導，規范糖皮質激素的使用，加強其管理，促成合理用藥，縮小不良反應產生幾率和影響。

［1］衛生部.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則［J］.中華內分泌代謝雜志，2012，28(2)，171-202.

［2］Atkins D，Briss PA，Eccles M，et al.Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendationⅡ:pilot study of a new system［J］.BMC Health Serv Res，2005，5(1):25.

［3］楊岫巖.如何合理應用腎上腺皮質激素［J］.新醫學，2006，37(3):194-196.

［4］陳 莉，曾文誼.糖皮質激素類藥物的合理使用［J］.實用藥物與臨床，2012，15(1):39.

［5］郭嘉隆，馬翠麗，畢黎琦.糖皮質激素的通用原則［J］.中國社區醫師，2006，22(6):22-23.

［6］Schimmer BP，Parker KL.Adrenocorticotropic hormone:Adrenocortical steroids and their synthetic analogs，inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones［M］.//Hardman JC，Limbird LE，Molinoff BP，et al.The phamacological basis of therapeutics.New York:McGraw-Hill，1996:1459-1485.

［7］國家藥典委員會中華人民共和國藥典.臨床用藥須知.化學和生物制品卷［S］.北京:人民衛生出版社，2005:437.

［8］趙漢臣，曲國君，王希海，等.注射藥物應用手冊［M］.北京:人民藥學出版社，2003:1.

［9］羅慰慈.糖皮質激素的合理應用［J］.中國醫院用藥評價與分析，2004，4(5):299.