立體定向機器人系統結合彌散張量纖維束成像治療基底節區腦出血36例

延安大學附屬醫院東關心腦?？撇^神經外科3病區 (延安 716000)

朱 強

立體定向機器人系統結合彌散張量纖維束成像治療基底節區腦出血36例

延安大學附屬醫院東關心腦?？撇^神經外科3病區 (延安 716000)

朱 強

目的：探討立體定向機器人系統結合彌散張量纖維束成像治療基底節區腦出血效果。方法 ：采用立體定向機器人系統結合彌散張量纖維束成像治療基底節區腦出血患者共36例，術后觀察血腫清除情況，并隨訪3月記錄患者恢復情況。結果 ：36例術后1～3d 拔除引流管, 經頭顱CT復查, 初次抽吸血腫清除達60%～90%, 血腫整體清除率在90%以上；出院后隨訪3月，按ADL 分級法: ADL1 完全恢復日常生活能力8 例, ADL2 部分恢復或可獨立生活19例, ADL3 需他人幫助, 扶攜可行7例, ADL4 臥床,意識清醒2例,ADL5 植物生存無。結論：立體定向機器人系統結合彌散張量纖維束成像治療基底節區腦出血可取得較好療效。

基底節區腦出血影響內囊及丘腦等重要神經結構，故病死率和致殘率均較高。我科利用國家863 課題組研制第五代機器人系統(CAS- BH5) ,并結合核磁彌散張量纖維束成像技術顯示基底節區錐體束，進行術前評估、模擬手術、手術導航，在臨床成功實施立體定向機器人系統結合彌散張量纖維束成像治療基底節區腦出血，并取得良好治療效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 2012年1月至2014年1月用立體定向機器人系統結合彌散張量纖維束成像治療基底節區腦出血患者共36例，其中男性19例，女性17例，年齡45 ～ 73歲，患者均為基底節區出血。根據多田公式計算腦出血量20～50ml，所有患者均在12h內手術治療，術前未發生腦疝。

2 治療方法 患者入院確診腦出血后，給予頭部貼Mark點標志，急診在德國西門子Magnetom Flash 3核磁共振下行顱腦MR普通掃描及并利用彌散張量纖維束成像技術顯示雙側基底節區錐體束，并進行雙側錐體束比較及記錄，分析血腫與同側錐體束關系；然后通過計算機網絡或將頭顱MRI掃描結果保存為DICOM格式輸入計算機,由主刀醫師勾勒病灶, 確定手術靶點和穿刺路徑 ，路徑盡可能避免通過錐體束走形區域，計算機輔助計算靶點坐標顯示穿刺路徑和三維成像。進行手術模擬，以確定最佳的手術入路，避開皮質脊髓束和重要血管、神經結構；根據患者配合程度選擇全麻或局麻，按手術模擬數據進行穿刺利用機器人機械臂進行導航穿刺，穿刺至靶點后，導入4mm多孔硅膠引流管，外接注射器緩慢抽吸血腫，抽吸動作輕柔，如遇阻力則停止抽吸，接抗虹吸引流瓶，縫合手術切口固定引流管，術后復查CT如血腫殘留較多，給予尿激酶血腫腔注射閉管引流，一般引流2～3d后血腫引流基本干凈，給予拔除引流管。術后1月再次復查頭顱MR，并行彌散張量纖維成像與術前比較。

3 結 果 術后1～3 d 拔除引流管, 經頭顱CT 復查, 初次抽吸血腫清除達60%～90%, 血腫整體清除率在90%以上；術后8 例輕度肺部感染, 無一例發生顱內感染, 1例引流6h后再出血，給予直接抽吸并繼續引流未行開顱手術；出院后隨訪3月，按ADL 分級法: ADL1 完全恢復日常生活能力8 例, ADL2 部分恢復或可獨立生活19例,無ADL3 需他人幫助, 扶攜可行7例, ADL4 臥床,意識清醒2例, ADL5 植物生存病例。

討 論

基底節區由于神經結構重要，出血后容易導致嚴重神經功能障礙，甚至危及生命。其主要損傷由于出血后凝血級聯反應可產生大量的凝血酶，釋放神經毒性物質導致細胞凋亡及血腦腦屏障破壞導致腦水腫；血腫的急性膨脹，導致局部腦組織受壓微血管缺血痙攣，梗塞壞死，可使腦組織由近及遠發生水腫、變性、出血和壞死[1]。近幾年早期微創成為治療腦出血主流，并取得較好臨床效果[2]。本組患者我科采用立體定向機器人系統結合彌散張量纖維束成像治療基底節區腦出血，不僅能及時清除血腫，緩解腦受壓，減輕繼發腦損害所致的惡性循環，而且還能最大程度保護腦功能，避免醫源性損傷，提高患者生活質量。

本研究患者入院后行頭顱MR檢查并行彌散張量纖維束成像，當患者基底節區出血后，主要后遺癥是由于血腫破壞錐體束，而彌散張量纖維束技術可以描繪出基底節區纖維束邊界，了解血腫與纖維束的關系，為判斷錐體束是否完整還是受壓提供客觀指標，為術者準確評估患者肢體功能損害及術后恢復提供依據[3,4]。當將MR掃描資料傳至立體定向機器人系統，可為術者在制定手術通路提供客觀依據，更好的避免醫源性損傷，為基底節區神經功能提供最好保護依據。本組患者中ADL1 完全恢復日常生活能力8 例患者術前均可見錐體束受壓，未見明顯破壞，手術通道設定時避開纖維束走形區域，術后復查錐體束受壓緩解，未產生醫源性破壞，術后患者恢復良好。余患者由于基底節區錐體束有不同程度受損，故術后遺留不同程度肢體癱瘓，但無一例由于手術造成肢體癱瘓較術前加重。但彌散張量纖維成像技術由于設備及操作人員水平不同，其成像準確性易發生變化，相信隨著技術不斷完善該問題會逐步解決。

第五代機器人系統(CAS- BH5)其對數據兼容性好，將該組36例患者MRI數據保存為DICOM格式，讀取快捷方便并可直接進行手術規劃，通過彌散張量纖維束成像技術對基底節區錐體束顯示清楚，規劃手術是避免醫源損傷，選擇啞區入路；并且該組患者術前無需帶立定定向框架，減少了患者恐懼感、操作時間及醫生操作難度，避免了手術死角，可以完美選擇手術入路，減少手術帶來副損傷；該組手術創傷小，操作簡單，自動化程度高；手術時間短，手術精確度高定位準確，無明顯手術并發癥。本組患者無一例患者由于手術造成副損傷及并發癥。

立體定向機器人系統手術安全、準確、便捷的特點具有廣闊的應用前景，而MRI的彌散張量纖維束成像技術能夠在活體內模擬出基底節區通過的纖維束，可以準確評估患者肢體功能恢復情況，指導手術及康復[5]，并可通過簡單數據傳輸傳至手術系統，為醫師設計手術入路提供安全保障，大大減少了醫源性損失，為患者后期康復奠定基礎。兩者的結合充分體現了微創、安全現代手術理念，值得應用。

[1] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2008：856.

[2] 楊存軍，賀愛霞，郝 軍，等.微創顱內血腫清除術治療高血壓較小量腦出血的臨床研究[J].陜西醫學雜志，2010,39(8):998-1000.

[3] Stinear CM,Barber PA,Byblow WD，etal.Functional potential in chronic stroke patients depends on corticospinal tract integrity[J].Brain，2007,39(8):170-180.

[4] Ferda J，Kastner J，Mukensnabl P，etal.Diffusion tensor magnetic resonance imaging of glial brain tumors [J].Eur J Radiol,2010,74(3):428-436.

[5] 肖 勝，劉 金，武永康.彌散張量纖維束成像對基底節區高血壓腦出血患者功能恢復的評估價值[J].中國臨床神經外科雜志，2013，(10)：586-588.

(收稿：2014-04-04)

腦出血/外科學 機器人 彌散磁共振成像 立體定位技術

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.23