社區全科醫生發展現狀調查及培養對策研究

陳憲澤，金恒宇，葛亮

（福建中醫藥大學，福建 福州 350122）

全科醫生團隊服務模式有助于充分利用衛生資源，提高社區衛生服務能力，緩解當前醫療供需失衡等問題。因此，加強對社區全科醫生培養模式與發展問題的研究顯得尤為重要。

一、社區全科醫生發展與培養現狀調查——以福州市臺江區寧化街道社區衛生服務中心為例

1.社區基本情況概述。臺江區寧化街道社區衛生服務中心現承擔著轄內福瑞、祥坂、長汀、寧化等四個居委會，包括34 540人常住人口的衛生預防與保健、基本醫療服務、康復與健康教育及計劃生育技術指導等基本醫療衛生服務。中心設有全科醫療診室、中醫特色康復室、急診室、口腔科、規范化預防接種門診、兒童保健室、婦女保健室等公共衛生服務科室，為社區居民提供全科診療、急診、巡診和家庭健康服務等。

2.社區全科醫生培訓基本情況。（見表1）

就社區全科醫生的渠道來源來看，主要分為崗位培訓和骨干培訓，都涉及全科醫學的理論和實踐培訓。但二者之間的培訓對象不同，培訓內容差別在于崗位培訓著重全科醫生基礎性課程，而骨干培訓則增加了醫患關系和管理方面的培訓，是對崗位培訓的進一步深化，具體詳見表1。

表1　社區全科醫生培訓基本情況

3.采取全科醫生簽約服務模式。全科醫生簽約服務即全科醫生通過與社區劃片居民進行簽約，建立相對穩定的服務關系，為居民提供慢病管理等一系列醫療服務。寧化社區衛生服務中心的全科醫生團隊由團隊長（全科醫生）、團隊醫生、護士、護師、婦兒保人員、公衛人員、計劃免疫人員組成，一個團隊5～10人，一個全科醫生配2個護師。以居委會為范圍，以團隊服務形式劃定責任區，分為福瑞社區、長汀社區、祥坂社區、寧化社區四個責任區。

4.社區全科醫生簽約服務情況及服務流程。目前，除了馬尾區和閩侯縣家庭醫生簽約數為零（見表2），其他區、縣都進行了相應的簽約服務。但從總體上看全科醫生的數量與社區居民的基本衛生服務需求量不匹配，存在較大的差距。

表2　福州市全科醫生簽約服務工作進展情況表

二、當前社區全科醫生隊伍培養與運行機制存在的問題

1.全科醫生培養認識誤區及資金支持不夠。調研發現，由于社區衛生人力資源有限，部分社區衛生服務中心出于本中心全局工作的考慮，對全科醫學培訓不重視，對培訓工作不太支持，大多處于被動接受全科醫學培訓，沒有認識到全科醫生培訓的目的和出發點，一定程度上阻礙了全科醫生的培養和社區衛生服務中心全科醫療水平的提高。另外，政府對基層衛生服務機構的資金投入還不夠，雖然每人有一定額度的補貼，但社區開展活動依然存在資金缺乏的情況，無法為全部居民提供計劃內的基本衛生服務。

2.質與量不足且中西醫全科醫生占比不合理。經濟的高速發展伴隨居民對醫療衛生服務的需求日益增大，大力發展社區全科醫生顯得尤為重要。但目前社區全科醫生及專家數量存在較大缺口，一些高素質的人才都選擇去綜合性的大醫院工作，而不愿意在基層衛生醫療機構服務，一定程度上也造成了社區衛生服務中心人才的流失，總體的質量偏低。另外，福建省中醫類別全科醫生占基層全科醫生的比例只有16%，而西醫則占到了84%，中西醫全科醫生在基層全科醫生中的比例嚴重失調。

3.基層醫療機構社會認可度低?；鶎俞t療機構還缺失廣泛的社會認可，認為全科醫生“不?！?、“不精”，居民不愿到社區就診、不主動接受健康檢查和教育的現象普遍存在。另外，當前社區全科醫生職稱評定機制不完善，一般按照醫生資格職稱評定標準，加之收入水平低，報酬無法體現其工作的價值，積極性調動存在制度障礙，不利于吸引全科醫生進入社區，更不利于全科醫生的培養和發展。

4.教育培訓體系不完善。一是師資水平不高。全科醫生培訓的師資隊伍水平和能力是全科醫生培訓體系的核心要素，直接關系培訓的效果。由于全科醫生培訓體系發展較遲，導致社區基地帶教師資水平不高：一是學歷及職稱不高，導致其業務能力相對較弱；二則帶教經驗較少，教學手段單一，致使學生學習的積極性不高。二是培訓基地建設與管理不健全。全科醫生培訓基地是培養全科醫生最核心的實踐實訓場所，但大多數實踐基地沒有準確的理解全科醫學的理念，按照固定的模式來安排實習，而忽略了全科醫生培訓的實質。其次，全科醫學培訓基地管理不夠完善，表現為全科醫生培養帶教管理制度的缺失，與之相銜接的管理隊伍建設的滯后，缺乏對培訓規定和要求的嚴格執行，使得教與學流于形式，嚴重影響培訓效果。三是理論與實踐脫節。社區全科醫生培訓由理論教學、臨床輪轉和社區實踐3個部分組成。由于參加培訓學員的專業、所學科目、對知識的吸收程度等方面的差異較大，培訓無法提供差異化的培訓方案。調查還發現，實踐教學培訓深度不夠，理論教學與基層實際工作存在較大距離。

三、國內外全科醫生培養模式比較分析

1.英國全科醫療模式。在英國，全科醫師扮演著重要角色，服務范圍較為廣泛，提供包括慢病管理、初級保?。▼胗變罕＝。?、健康教育等醫療衛生服務，患者大部分的醫療問題都可以在全科醫生處解決。這應該歸功于英國的五年制全科醫學教育體系，此體系包括醫學本科教育、畢業后教育和繼續教育三個階段[1]。前兩年主要是以基礎理論和原理為學習重點，后三年則將理論或原理應用化，傾向于臨床實踐經驗，分組并深入臨床，全面掌握全科醫療的病人和全科醫療服務的知識與技能。其中第四學年需接受4-10周的全科醫生理論強化學習，畢業后還需經1年的實習，合格后才具有行醫資格。調查顯示，在英國約有一半的醫學生會通過繼續教育培訓成為全科醫生，進而服務于在綜合醫院或社區診所[2]。

2.美國家庭醫生模式。家庭醫生是美國全科醫師的典型代表。1968年美國家庭醫學委員會（ABFP）成立，標志著全科醫學成為重要的醫學二級學科，與內科、外科同等重要。四年的基礎醫學教育中開設了全科醫學課程，家庭醫學專業方向的醫學畢業生要成為全科醫生，必須向具備家庭醫生培訓項目的醫院提出申請，考核通過后方可參與為期三年的醫院家庭醫學住院醫生培訓項目[3]。其中前兩年主要在醫院培訓，但每周都要到社區診所實習，最后1年全部在社區診所進行實踐。住院醫師培訓項目采取考試與培訓有序開展，不斷循環提高，具體為住院醫生每年參加由ABFP組織的統一考試，考試合格即進入下一階段培訓，直至通過ABFP組織的資格考試，獲取全科醫師資格證書，具有全科醫師資質。為了保證家庭全科醫生水平與能力，美國于1969年實施了家庭全科醫生資格再認定制度，全科醫師資格證書有效期為6年，為了能連續具有執業資格，全科醫生必須通過ABFP全科醫師資格再認證考試，這樣可以實現對全科醫生能力的連續性評價，可保證在基層服務的家庭醫生在知識和技能上保持不斷更新[4]。

3.臺灣全科醫生培養模式。臺灣的醫學生首先都要經歷7年的專業學習，內容包括內、外婦、兒等全科醫學的學習。全科醫生畢業后，必須要在大醫院接受滿3～5年的住院醫生規范化培訓，培訓內容包括內外婦科、精神醫學、社區醫療和老年醫療等。臺灣“社區醫療群”模式是全科醫生發展的另一個重要途徑。所謂社區醫療群就是一個大醫院搭配周邊好幾個診所，與之形成合作關系。醫生可以多點執業，大型醫院的全科醫生一般每周都有一天在社區或診所坐診，如遇社區無法解決的問題，患者可轉診至大醫院，利用多點執業的優勢，醫生可以跟蹤病人在大醫院病情的進展，保持治療與康復的連續性，這種模式既有利于大型醫院專心治大病，也有利于全科醫生提高自身水平。

四、社區全科醫生培養途徑與措施

社區衛生服務能力的提高離不開全科醫生的培養，為基層醫療衛生服務機構培養專業素養過硬的全科醫學團隊，已成為解決城鄉醫療資源不均衡，老百姓看病難看病貴的重要手段之一。其中增量培養和存量轉化是培養社區全科醫生的兩個重要途徑，只有“兩手抓”，才能真正實現社區全科醫生的可持續發展，為社區衛生服務提供人才支撐。

1.增量培養方面。一是加強全科醫學學科建設。在國家政策支持下，高等醫學院校要充分利用自身在學科與人才培養的優勢，在基礎醫學教育不斷發展的基礎上構建全科醫學培養體系。制定全科醫學師資隊伍建設規劃，提高全科醫師師資隊伍建設水平，鼓勵高水平的教師和臨床專家承當全科醫學教學任務。二是加強師資隊伍建設。我國的全科醫學教育起步較遲，全科醫學師資隊伍嚴重匱乏。就當前所面臨的情況，應構建由專職和兼職教師組成的全科醫學師資。專職師資主要來源于醫學院校具有扎實專業知識與理論基礎，教學經驗豐富和具有一定臨床經歷的專業教師，經過全科醫學專業的塑造后轉型為全科醫學教育師資。兼職師資主要是指在綜合性醫院和社區衛生服務機構中從事臨床工作的臨床醫師和管理人員，擔任兼職全科醫學師資，為全科醫學生對于理論知識與臨床技能的學習提供人才支撐[5]。三是加強實踐基地的建設。全科醫生規范化培訓強調全科醫學理論、臨床技能及公共衛生實踐能力的培訓。臨床教學實踐基地是全科醫生培養的重要載體，按照規定一般應為二級及以上的綜合性醫院，醫院的設施及臨床各科室齊全，帶教教師熟悉全科醫學教育模式，并且有較強的臨床實踐技能；在社區教學實踐基地方面，除了要加強教學基地帶教人員的培訓以外，還應該鼓勵醫學院校的專職教師下社區對學員進行指導，這樣不僅能彌補教學基地帶教老師的匱乏，還能提高教師自身的水平。四是加強職業繼續教育。加強繼續教育是適應醫學模式及醫療服務需求轉變的需要，是提高全科醫生職業能力重要渠道。應根據全科醫生實際情況來制定繼續教育需求與培訓計劃，把所有的全科醫生當作培養對象，有針對性地提高繼續教育與培訓的實用性，并且把這種教育貫穿在學員的整個學習生涯當中。

2.存量轉化方面。一是穩定社區全科醫生人才隊伍。完善醫師任職資格制度和全科醫生薪酬制度，掃除不利于全科醫生發展的體制機制障礙，為穩定社區全科醫生人才隊伍打下基礎。在維持現有全科醫生團隊的基礎上，通過返聘吸引離退休醫生加入全科醫生隊伍，不僅彌補社區全科醫生的不足，還可發揮離退休醫生在臨床診療中的經驗優勢，提高社區醫療服務效率。此外，也可通過多種形式讓衛生服務志愿者或實習生參與社區衛生服務，成為全科醫生的助手，緩解社區全科醫生人手不足的現狀。二是構建中醫人才吸引機制。中醫強調以預防為主、覆蓋范圍廣、歷史久遠、群眾基礎好，這樣才適合推廣。政府應構建中醫全科醫師轉化機制，社區主動吸收中醫專業畢業生或中醫師成為全科醫生。將中醫學的臨床和施教與全科醫學相結合，在中醫臨床人員中培養全科醫生，是培養全科醫生的重要渠道，是具有中國特色的中醫全科醫療模式。三是拓寬全科醫生的職業發展路徑。政府應引導全科醫生以多種方式執業，從“一點執業”到“多點執業”、“全科個人”到“全科團隊”的轉變。學習臺灣“社區醫療群”的模式，加強大型綜合性醫院與周邊診所及社區的合作，鼓勵醫院全科醫生或醫療專家定期到社區坐診，發揮幫扶帶的作用。為了吸引優秀的全科醫學人才，地方政府可根據實際情況制定激勵機制，使更多優秀全科醫學專業技術人才到基層醫療衛生機構工作。四是實行服務與績效掛鉤的管理手段。社區全科醫生受政府投入和社區衛生服務中心為居民提供醫療衛生服務的能力等因素制約，其收入待遇無法體現其工作價值。政府應建立以簽約居民的數量、門診量、服務質量和居民滿意度等為主要指標的全科醫生晉升和薪酬考核體系。同等條件下，經過全科醫師規范化培訓并且在基層醫療機構就職的，可優先晉升為全科主治醫師；對于有職業經驗的全科醫師，基層醫療機構可優先錄取，形成醫療服務與個人收入掛鉤的激勵制度，不斷提高社區衛生服務中心的工作效率和服務水平，進而調動醫務人員的積極性，促進基層衛生服務機構的健康發展?！?/p>

【參考文獻】

[1]金晶,馬亞楠,何欽成.英美全科醫學教育模式及對我國城市社區衛生人才隊伍建設的啟示[J].現代醫院管理,2007,（18）：76～78．

[2]宋徽江,毛春芳,李榮華．英國全科醫生培養概述[J].社區衛生保健，2004，3（1）：16～17.

[3]Evans J,Goldacre MJ，Lambert TW.View of junior doctors on the specialist registrar(SPR)training scheme:Qualitative study of UK medical graduates[J].Medical Education,2002,（36）：1122～1130.

[4]黃煊.美國的全科醫學和全科醫生[J].中國社區醫學，2001，（7）：101～102.

[5]吳沛新,陳琦.關于大力發展全科醫學教育、培訓全科醫生的幾點建議[J].中國全科醫學，2004，7（7）：441～443.