“緩中補虛”治療慢性粒細胞白血病

“緩中補虛”治療慢性粒細胞白血病

姜靜1，楊文華2*，閆理想1

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

摘要：慢性粒細胞白血病，多因“虛”“毒”“瘀”所致。研究“緩中補虛”理論，從補勞極之虛損、祛邪扶正、祛瘀生新3個方面探討慢性粒細胞白血病的治療原則?！疤摗碑斁徶薪怪锛?，補勞極之虛損；“毒”當祛邪扶正，先攻后補；“瘀”當緩消瘀血，祛瘀生新。為慢性粒細胞白血病的病機辨證及辨證論治提供思路。

關鍵詞：緩中補虛；慢性粒細胞白血??；大黃蟲丸；補虛；祛邪扶正；祛瘀生新

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.002

中圖分類號：R733.7文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)03-0221-03

基金項目:國家教育部高等學校博士學科點專項科研基金(20121210110004)。

作者簡介:姜靜(1987-)，女，碩士，主要從事中西醫結合治療血液病的臨床和實驗研究。

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-08-15)

*通信作者:楊文華，電話-13820220481，電子信箱-yangwenhua300193@126.com

Theory of “huan zhong bu xu” in treatment of chronic myeloid leukemia

JIANG Jing1,YANG Wenhua2*,YAN Lixiang1

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;

2.First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China)

Abstract:Chronic myelogenous leukemia mostly because of the “deficiency” “poison” “stasis”.In order to study “huan zhong bu xu” theory of CML,it can explore the diagnosis and treatments from three aspects:tonify deficiency of tired,support right and dispel evil,eliminate stasis and engender new.“Deficiency” should sustained anxious of Zhongjiao,tonifying extremely deficient;“Poison” when eliminate pathogenic centralizer,after the first strike and supplement;“Stasis” should to remove blood stasis,elimination born new for the pathogenesis of chronic myelogenous leukemia differentiation and syndrome differentiation and treatment,to provide new ideas.

Keywords:sustained system and supplement deficiency;chronic myelogenous leukemia;Dahuang Zhechong pill;tonifying deficiency;support right and dispel evil;eliminate stasis and engender new

慢性粒細胞白血病(CML)屬于慢性骨髓增生性疾病(cMPD),源于造血干細胞克隆性異常，具有特異性的Ph染色體和(或)具有BCR/ABL融合基因[1]。CML多表現為乏力、消瘦、發熱、自汗或盜汗、腹痛、脾腫大、肝腫大、淋巴結腫大等[2]。根據其臨床表現,中醫多將本病歸為“虛勞”“癥瘕”“積聚”“血證”等范疇。中醫認為,本病的發生多因“虛”“毒”“瘀”所致[3]。筆者認為，針對CML以虛為本、以毒瘀為標的虛實夾雜特點，對其治療若恰當地運用緩中補虛理論，著重扶正祛邪、祛瘀生新，可收到較好的治療效果。

1緩中補虛的含義

《金匱要略·血痹虛勞病》篇第十八條云：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟲丸主之?！贝簏S蟲丸主要由大黃、黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、地黃、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、蟲組成，煉蜜為丸服之，有祛瘀生新之功，主要用于治療五勞虛極、干血內停之證。方中大黃、蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆活血搜絡化瘀，地黃、芍藥養血潤燥，杏仁理氣潤腸，黃芩清解郁熱，甘草、白蜜益氣和中，為久病血瘀的緩劑。本方潤以滋干，攻中寓補，峻劑丸服，旨在緩攻瘀血[3]，具有“祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀”之特點，故為“緩中補虛”之代表方。而“緩中補虛”的含義，后世醫家觀點多有不同。1)緩中焦之里急，補勞極之虛損。清代李指嚴在《金匱要略新解》中認為：“緩中，中滿緊急。緊者當緩，故曰治當緩中。補虛，陰血虛，陽氣益虛，故治當雙補氣血之虛?！敝袣鉂M為陰血干，熱獨與陽和，故涼血破血，使陰寒于陽則陽能和，陽能和于陰，則中焦脹滿緊急可緩[4]。2)祛邪扶正的治療原則。清代程琳《金匱要略直解》認為：“與大黃蟲丸以下干血，干血去，則邪除正旺矣，是以謂之緩中補虛，非大黃蟲丸是能緩中補虛也?！睆堣粗稄埵厢t通》認為是善后之治，先攻其瘀再緩中補虛，為祛邪扶正、先攻后補的治療原則[5]。3)祛瘀生新的治療原則。尤在涇在《金匱要略心典》中曰“干血不去，則足以留新血而滲灌不周，故去之不可不早也”，認為虛和瘀互為因果，虛的延續加重瘀的積累，瘀的遷延又能加重虛的程度。

2病理機制——“虛、毒、瘀”

CML是起源于骨髓多能干細胞的一種惡性增殖性疾病，病在骨髓，耗在血液，損其臟腑，多在外感六淫、七情內傷、飲食不節、勞倦過度、藥物毒邪等因素的作用下，傷及臟腑陰陽[6]。先天稟賦不足，后天失養，情志失調，飲食不節，致脾腎兩虛，生血之源枯竭，或外感六淫之邪，或因邪毒所傷，或伏邪遇感所致，入里化熱，灼傷血絡，耗傷津液，致氣陰兩虛，瘀血內阻，而變癥百出。在發病過程中又常兼有邪毒乘虛入襲，而邪毒又可灼傷人體津液血絡，使瘀血停滯臟腑經絡，久致髓海瘀阻，新血無以化生，又可加重血虛。CML病機歸結于“虛”“毒”“瘀”三要素，正氣虛弱，感受邪毒而發病。氣血不足,機體失養，則出現身體倦怠乏力等“虛”象；“邪毒”內侵，阻滯經絡，久則氣血凝聚成塊，則出現肝脾、淋巴結腫大等“毒”“瘀”之征[5]。近代以來中醫學者認為，CML患者在外形體消瘦、體倦乏力等符合“虛極羸瘦”之特點，腫瘤病灶可以看作是“內有干血”，CML的臨床表現方好與大黃蟲丸“祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀”的主治特點相吻合[7]。故在CML的治療上,“虛”當緩中焦之里急，補勞極之虛損；“毒”當祛邪扶正，先攻后補；“瘀”當緩消瘀血以祛瘀生新。

3分期治療與緩中補虛

CML起病緩慢，其自然病程包括無癥狀期、慢性期、加速期及急變期[8]，多數患者是在癥狀出現后方去就診并得以診斷，故CML病程以慢性期、加速期及急變期為主。慢性期為治療的關鍵期，此期患者毒伏骨髓，氣陰暗耗，久病必瘀，毒瘀互結，導致脾臟腫大，甚至巨脾[9]，形成以虛為本、以瘀為標的虛實夾雜之特點，實證較為突出。此時緩中補虛意在治療當以緩補勞極之虛損，急擬活血祛瘀以縮小脾臟，待脾臟回縮后，逐漸加補虛之藥物，方可邪去正復，病情緩解。加速期及急變期是疾病向失控制狀態的惡性轉化，癥見發熱感染、貧血加重合并出血、骨骼疼痛，脾臟進行性腫大，血小板進行性降低(偶有增多)。加速期原始粒細胞外周血或骨髓中>20%，急變期骨髓中可見原始粒細胞+早幼粒細胞>30%～50%[10]。加速期及急變期惡化性質相同,此兩期緩中補虛，緩補髓勞血虧之氣血，急攻以清熱解毒退熱、活血化瘀消脾、清熱涼血以止血。否則先擬補血會使伏邪之毒從里外散，加重發熱、感染。因而筆者認為，伏邪是導致CML惡化的基礎[11],治療當以清熱解毒為先，輔以祛瘀生新、緩補氣血。

4小結

近代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中提到：“虛勞者必血痹之甚，又未有不虛勞者。益知治虛勞益先治血痹，治血虛亦即所以治虛勞也?！闭J為“虛勞”此種元氣虛弱勞倦疾患的病理關鍵是血瘀經絡，氣血虛衰無力推動血行，故破血行瘀配合養血的藥物治療，可使瘀血去而新血生[12-15]。而CML多因“虛”“毒”“瘀”所致,故臨床以清熱解毒、活血化瘀為先，緩中補虛為后治之恰到好處。

中醫對CML的認識是逐步進展的,患者癥見面白乏力、胸悶脹痛、兩脅作痛、腰膝酸軟、盜汗、衄血、發熱，表面似乎為虛證，但腹中痞塊，腫大而又堅硬，脈弦有力，舌質多紅有紫暗瘀斑，均說明為實證。實證者邪氣盛正氣足，虛證者邪氣盛正氣虛，但從辨證上看是實中夾虛，邪實正虛相互影響，氣血津液運行失調，而致血不循經而妄行，氣血津液凝結而成積、痰核，而頭暈目眩、乏力又可貫穿疾病發展的各個階段。因此，實中夾虛、虛中夾實、虛實并重在病程發展中不是一成不變的，因而緩中補虛治之恰到好處，既可清熱解毒以祛瘀生新，又達補而不滯、杜絕瘀血再生之效。

在中醫內科臨床工作中，《金匱要略》的治法與方劑應用較多，但對于緩中補虛等治療方法運用較少。緩中補虛為張仲景在《金匱要略》中所運用，專為治虛勞干血而設。筆者認為，以緩中補虛指導CML的治療，可以更直接地針對其病機(虛、毒、瘀)、病性(虛實夾雜),對于辨證、立法、處方、用藥也有更好的指導作用。

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