孫偉教授使用激素全程中醫藥聯合策略治療腎臟病

孫偉教授使用激素全程中醫藥聯合策略治療腎臟病

王俊1，孫偉2*

(1.南京中醫藥大學，南京 210029;2.江蘇省中醫院腎內科，南京 210029)

摘要：孫偉教授運用糖皮質激素中醫藥聯合治療慢性腎臟病，探討激素運用的不同時期中醫藥治療的策略。誘導期(即第1～4周)：運用中醫藥增強或改變人的體質，與糖皮質激素聯用時可加快糖皮質激素在機體產生作用。使用期(即5～8周)：陰虛癥狀表現明顯，治療以滋陰降火為大法。撤減期：陰損及陽，以益氣助陽為主。維持期：陽虛癥狀明顯，法以溫腎助陽。研究證實，中醫藥在治療慢性腎臟病方面具有增效解毒的獨特優勢。

關鍵詞：激素；中醫藥；慢性腎臟??；聯合策略

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.004

中圖分類號：R692.3文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)03-0226-03

基金項目:江蘇省高校優勢學科建設項目資助(JD11049)。

作者簡介:王俊(1989-)，男，碩士研究生，主要從事腎臟病研究。

收稿日期:(責任編輯:張曄2014-08-13)

*通信作者:孫偉，電子信箱-jssunwei@163.com

Professor Sun Wei’s experience in treatment of chronic kidney disease by

glucocorticoid combined with traditional Chinese medicine

WANG Jun1,SUN Wei2

(1.Nanjing University of Chinese medicine,Nanjing 210029,China;

2.Department of nephrology,Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract：Professor Sun wei adopted the therapy of glucocorticoid combined with traditional Chinese medicine to treat chronic kidney disease.He especially focused on the use of Chinese medicine in various stages of the treatment with glucocorticoid.The induction period (Week 1-4):TCM was used to improve or change people’s physical fitness.TCM combined with hormone can accelerate the hormones in the body.Usage period (Week 5-8):Yin deficiency symptoms appeared obviously.Nourishing Yin and removing fire therapy should be given priority.Shut down period:Yin deficiency affected Yang.Tonifying Qi and Yang should be given priority.Maintenance period:Yang deficiency symptoms appeared.Warmly invigorating kidney Yang should be given priority.It highlighted the unique advantage of traditional Chinese medicine in treatment of chronic kidney disease.

Keywords:glucocorticoid;Chinese medicine;chronic kidney disease;combination strategy

在慢性腎臟病(CKD)的治療中,現代醫學經常使用糖皮質激素進行治療。但在激素治療過程中，因激素的藥理特性和疾病特點，經常會出現一些不良反應。糖皮質激素從上個世紀50年代開始使用以來，其顯著的治療作用使之成為臨床救治危難重病的常用藥物。但激素的不良反應以及因減量或撤除所引發的癥狀反跳也較突出，如誘發、加重感染，精神神經癥狀，胃潰瘍、出血，肌肉萎縮，類固醇性糖尿病，皮膚軟組織、心血管系統疾病等[1]。大量、長期應用糖皮質激素有醛固酮作用——水鈉潴留導致水腫，加之糖皮質激素的陽熱之性，就會形成痰濕或濕熱，表現為高脂血癥[2]和醫源性腎上腺皮質功能亢進[3-10]。有研究表明，糖皮質激素發越腎氣而傷腎終致腎陽虧虛。1963年首次證明了用外源性糖皮質激素致腎上腺皮質功能抑制，造成腎陽虛動物模型，予溫補腎陽的中藥可以糾正這種動物模型的病理生理變化[11-12]。因此在使用激素的同時，既要能達到預期的療效，又要盡可能地避免其不良反應。故孫偉教授在激素使用中運用中醫辨證治療，發揮中醫藥聯合激素增效解毒的獨特優勢[13]。

1激素使用不同階段中醫臨床證候表現

中醫認為，任何藥物都有陰陽的偏性和臟腑歸經，西藥也不例外。確定藥物陰陽屬性與歸經，應根據服藥后人體所產生的臨床證候。若一藥物服用后出現陽亢或耗陰的反應，或停藥后出現陽虛的表現，則認為此藥藥性屬陽；同理，服用或停用某一藥物出現腎臟功能的反應，此藥歸經應屬腎經。研究表明，服用激素時極易造成腎陰虛，停用后必然造成腎陽虛，故激素藥性屬陽，歸腎經。糖皮質激素作為腎上腺皮質所產生的一種激素，其具有“純陽”之性，生理劑量下的糖皮質激素有“少火生氣”的作用。然而在外源性激素長期超生理量使用的情況下，此“純陽”之性的藥物容易“陽勝耗陰”[14]。糖皮質激素不良反應其病機特點為“陽常有余，陰常不足”，與“藥毒”有所類似[15-16]。隨著激素用量的變化，“首劑量—減量—維持量—停用”，機體相應出現“陰虛—氣陰兩虛—陽虛—陰陽兩虛”的病理改變[17]。孫偉教授認為，激素使用應分以下4期。誘導期(即1～4周)：所謂誘導期即在激素使用前期，運用中醫藥增強或改變人的體質，與激素聯用時可加快激素在機體產生作用，同時加快緩解臨床癥狀。使用期(即5～8周)：激素為“純陽”之藥，起始足量使用激素治療，必然耗傷陰液而出現陽亢的表現，臨床表現為不同程度口干咽燥、五心煩熱、失眠、痤瘡、盜汗、多毛、舌紅少津、脈弦細數等陰虛火旺之象。法以滋陰降火，養陰清熱。撤減期：大劑量激素運用之后陰虛已甚，“壯火以食氣”，陰虛必要伴隨氣虛，激素撤減后，陰虛較前好轉，但失去大劑量外源性“純陽”之性的激素的支持，表現為氣陰兩虛繼而氣損及陽、陰損及陽，最終表現為陽虛為主，臨床表現為頭暈耳鳴、腰膝酸軟、少氣懶言、神疲肢倦、面色發白、畏寒肢冷、納差、舌苔白、脈沉細等。治以益氣溫陽。維持期：激素減至維持量，病變發展已致陰損及陽，陽氣生化無源，無所依附而耗散，繼而形成陰陽兩虛病理狀態，故臨床表現仍以畏寒肢冷、面部浮腫、四肢無力、泄瀉等為主的脾腎陽虛癥狀。法以溫補腎陽，陰中求陽，以圖陰平陽秘。

2使用激素全程中醫藥聯合策略

在激素用量變化時所出現的病理改變，孫偉教授提出了使用激素全程中醫藥聯合策略。誘導期：使用有“熱象”才能有效。使用期：養陰清熱為基本策略。撤減期：益氣助陽漸行漸進(補陽先補氣)。維持期：溫腎助陽，緩圖緩減。

3病案舉例

孟某，2009年4月出現面肢水腫，就診于鼓樓醫院。行腎活檢穿刺活檢術示:系膜增生性病變。予強的松45 mg頓服，病程中患者出現腹瀉。行腸鏡檢查示：潰瘍性結腸炎。治療2月后，患者仍有雙下肢水腫，于6月就診于我院門診。尿常規：尿蛋白+++。1診:患者雙下肢水腫，腰酸乏力，納食可，夜寐安，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈細弦。證屬脾腎氣虛，水濕內蘊。治以健脾益腎，清利水濕，兼以活血祛風。擬方如下：生黃芪20 g，炒白術12 g，山藥20 g，茯苓40 g，續斷15 g，桑寄生15 g，枸杞子12 g，杜仲10 g，赤芍10 g，藤梨根20 g，白花蛇舌草20 g，蜀羊泉20 g，石韋20 g，炒當歸10 g，莪術10 g，制僵蠶15 g。方中生黃芪、炒白術、山藥、續斷、桑寄生、杜仲、枸杞子補脾固腎，茯苓皮、白花蛇舌草、藤梨根、蜀羊泉、石韋清利水濕，并加用赤芍、莪術、炒當歸、制僵蠶活血祛風。諸藥相合，健脾益腎，清利水濕，兼以活血祛風。并囑患者將強的松加量至55 mg，1次/d?？紤]患者有潰瘍性結腸炎病史，囑患者每周激素減1片。2009年7月13日2診:患者查尿常規尿蛋白轉陰，訴難以入寐，易汗，乏力，近日覺咽癢，輕咳少痰，月經延期10余天未潮，舌質紅，苔薄黃膩，脈細弦。證屬氣陰兩虛，濕熱內蘊。治以益氣養陰，清利濕熱，兼以利咽安神。擬方如下：生黃芪15 g，蒼術、白術各10 g，防風10 g，茯苓皮30 g，炒陳皮10 g，黃芩10 g，射干10 g，牛蒡子10 g，杜仲10 g，續斷15 g，槲寄生15 g，夜交藤30 g，炒薏苡仁15 g，炙遠志6 g，炒當歸10 g，生甘草3 g。方中生黃芪、炒白術、續斷、槲寄生、杜仲補脾固腎，蒼術、炒陳皮、黃芩、炒薏苡仁清利水濕，并加用射干、牛蒡子、炙遠志、炒當歸、炙遠志、夜交藤利咽安神。諸藥相合，共奏益氣養陰、清利濕熱兼以利咽安神之功?；颊邚姷乃?5 mg晨起頓服，繼予每周減1片。2009年8月27日3診：患者尿常規陰性，訴夜寐較前好轉，晨起口苦，久立后腰酸明顯，舌淡紅，苔薄黃，脈細，服前藥后陰虛癥狀較前緩解。辨證為氣陰兩虛以氣虛為主，兼濕熱，故治以益氣養陰，清利濕熱。擬方如下：生黃芪30 g，太子參15 g，炒白術15 g，赤芍、白芍各15 g，郁金15 g，川芎15 g，炒當歸15 g，澤蘭、澤瀉各15 g，虎杖20 g，荔枝草30 g，石韋20 g，土茯苓30 g，杜仲20 g，槲寄生15 g，續斷15 g，山茱萸15 g。囑患者強的松22.5 mg繼服。2009年10月7日4診:患者尿常規陰性，脫發明顯，咽干，晨起口苦，左側耳鳴明顯，久立后腰酸，舌淡紅，苔薄，脈細弦。繼予益氣養陰，清利濕熱。上方加淡竹葉12 g，制何首烏15 g。并囑患者強的松12.5 mg晨起頓服，以后每2周隔日減激素半片。2009年11月5日5診:患者尿常規陰性，晨起口苦咽干，近10余日晨起痰中帶血絲，脫發好轉，舌淡紅，苔薄，脈細?；颊呒に匾逊?月余，陰傷明顯，故予養陰益氣，清利活血。擬方如下:生黃芪30 g，太子參15 g，炒白術15 g，赤芍、白芍各15 g，淡竹葉12 g，炙僵蠶12 g，炒當歸15 g，制何首烏15 g，鳳尾草20 g，鬼箭羽20 g，石韋20 g，土茯苓30 g，杜仲20 g，槲寄生15 g，續斷15 g，山茱萸15 g?；颊呒に販p量至第1天10 mg，第2天5 mg，繼予每2周隔日減半片。2009年12月10日6診:患者尿常規陰性，脫發停止，晨起口苦咽干，易疲勞，夜寐安，舌淡紅，苔薄，少津，脈細弦。故予養陰益氣，清利活血，上方加焦梔子10 g，生甘草4 g?；颊邚姷乃涩F服用2.5 mg/d，囑其長期維持。2010年1月21日7診:患者尿常規陰性，腰酸明顯，后腳跟疼痛不適，易疲勞，口中有異味，近5 d易醒,多夢，舌淡紅，苔薄，脈細弦。陰損及陽，治以補氣溫陽，清利活血。擬方如下：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術15 g，制蒼術12 g，紫蘇梗12 g，澤蘭、澤瀉各15 g，虎杖20 g，郁金15 g，川芎15 g，炒當歸15 g，石韋20 g，土茯苓30 g，厚杜仲20 g，槲寄生15 g，續斷15 g，鬼箭羽20 g?；颊邚姷乃扇砸?.5 mg維持治療中。于2010年6月撤減激素，后長期門診就診尿常規一直陰性，未再復發。

按:本例病案為腎病綜合征，屬于中醫“水腫”之范疇。予以激素治療，療程開始時，效果不甚理想，加用中藥益氣溫陽與激素聯用時可加快激素在機體產生作用，同時加快緩解臨床癥狀?；颊叩鞍啄蜓杆俎D陰，然夜不能寐、陰虛癥狀明顯，故予以養陰益氣等治療，后患者激素漸漸撤減，陰損及陽，陰陽并補，最后以小劑量激素維持?；颊哧柼摪Y狀表現明顯，故以溫腎助陽，緩圖緩減。最終將激素撤減，并長期未再復發。

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