鋼絲在高齡股骨轉子間骨折關節置換術的應用

摘要：目的探討鋼絲環扎術在高齡不穩定性股骨轉子間骨折患者行人工股骨頭置換術中的應用。方法回顧分析13例72歲以上不穩定性股骨轉子間骨折患者行人工股骨頭置換術，術中使用鋼絲環扎固定術，術后功能恢復情況。結果患者術后髖關節功能恢復滿意。結論鋼絲環扎固定術的應用能較好地恢復股骨解剖標志，能提高股骨近端假體穩定性及手術的準確性，與其他材料相比具有經濟、方便的優勢，值得應用。

收稿日期：2015-01-21

基金項目：泉州市科技計劃項目-社會發展計劃重點項目（2013Z77）

作者簡介：陳巧鳳，主治醫師，E-mail: cqf69@163.com

通信作者：曾榮東，副主任醫師，E-mail: 13505991856@163.com

股骨轉子間骨折在高齡骨質疏松骨折患者中常見，多為粉碎性骨折。如果股骨近端后內側部支撐骨質破壞，骨折復位困難，內固定物易松動、移位、斷裂甚至失效。因此人工股骨頭置換術已成為治療高齡股骨轉子間骨折的常見方法之一。然而，由于骨折粉碎、移位的特點，該手術存在術中難以判斷截骨平面和假體安裝前傾角及高度，假體植入后穩定性欠佳等難點，筆者為13例高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折患者行人工股骨頭置換術，術中鋼絲環扎固定股骨近端骨折塊，恢復解剖標志，術后關節穩定效果滿意。

1　材料與方法

1.1一般資料

本組男性3例，女性10例，平均年齡72~91歲，平均81.2歲。入選標準：（1）年齡一般在75歲以上，小于75歲患者采用其他內固定方法失敗的也可選擇；（2）傷前有一定的行走能力，主要臟器無嚴重病變，能耐受手術及麻醉，并發癥經治療穩定者；（3）骨質疏松較明顯；（4）骨折為非穩定性不適合其他內固定者。術前患者均進行必要的心肺功能和全身狀況評估及調整。一般傷后3~7 d內手術。

1.2治療方法

1.2.1麻醉處理　采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取側臥位，髖關節前外側入路，顯露關節囊并切開。術中小心操作，盡量少剝離或不剝離與骨塊相連的軟組織，顯露股骨頸及骨折部。先復位骨折塊，在分離的大、小轉子部骨塊上以克氏針鉆孔，鋼絲穿過鉆孔處捆扎固定。對整復后尚可重塑股骨后內側壁的病例，于股骨小轉子上1.5 cm處截骨。判斷解剖標志，保持5°~10°前傾角。將股骨髓腔開槽后，松開鋼絲，用擴髓器從小到大逐步擴髓合適后，再收緊鋼絲固定。采用標準骨水泥技術，使骨質與骨水泥良好接觸，假體固定牢固。

1.2.2術后處理患者術后予抗感染、抗凝等對癥支持治療，確保引流管通暢，防止血腫形成。術后及時指導患者進行下肢肌肉收縮及主被動功能練習，避免下肢深靜脈血栓形成。

1.2.3療效評價從住院時間、術后開始下床活動時間、髖關節功能、隨訪X線等方面進行觀察評估。其中髖關節療效評定按Harris髖關節評分標準。

2　結果

13例患者住院時間15~25 d，平均17±2.2 d。術后開始下床活動時間為3~9 d，平均5±0.5 d，所有患者均在術后2~4周逐步恢復行走活動。Harris髖關節評分：優9例，良2例，可2例，總優良率為84.6%。13例經過4~28個月隨訪，X線片顯示假體位置良好，未發現假體松動。

3　討論

髖部骨折是高齡骨質疏松患者常見的骨折部位，其中又以股骨轉子間骨折最常見，它有較高的死亡發生率，1年內的死亡率約在14~36% ［1］。此類患者的全身狀況往往較差，大多合并多系統內科疾病，死亡率較高。因此，早期手術已在臨床上應用于高齡患者股骨轉子間骨折的治療 ［2］，手術治療的原則應滿足盡量減小創傷、盡快恢復負重功能、盡早離床活動和有效預防并發癥等基本要求。目前髖部骨折的手術方案有內固定術和人工關節置換術。對于不穩定骨質疏松性骨折的患者，由于股骨近端骨折塊分離，選擇穿釘的入針點非常困難，同時通過骨折線穿入股骨頸的釘或板不穩定，游離的小轉子不易復位，容易發生髖內翻畸形，內固定物的移位，甚至從股骨頭上方滑出。故對該類型骨折，使用釘板系統起不到穩定固定的作用，內固定失敗幾率很高 ［3］。如果大轉子骨塊分離，在應用PFNA固定時沒有復位固定，可能出現大轉子骨折不愈合，影響髖部功能 ［4］。

高齡患者股骨轉子間骨折選擇人工股骨頭置換術，術后可盡快活動肢體及完全負重，功能恢復快。對骨折不愈合及晚期股骨頭壞死也是一次性治療方案 ［5］。

3.1大小轉子及股骨距解剖復位的意義

其類病人常合并股骨后內側壁不完整，同樣存在骨質對內固定的把持力和支撐力不足。易出現人工髖關節假體柄的穩定性降低，繼而松動、內翻、下沉，最后導致髖內翻及下肢短縮畸形。因此股骨距及小轉子的修復、重建與假體的即刻及長期穩定密切相關 ［6-7］。

另外，通過鋼絲捆綁固定，解剖復位股骨近端骨性結構，為術中假體柄的定位提供了良好的標志。同時大小轉子等大骨折塊的復位固定可以增強對假體柄的把持力，也有利于附著的臀肌、股外側肌等保持張力，從而增強人工股骨頭穩定性 ［8］。

3.2結合鋼絲環扎術能得到滿意的人工假體早期穩定性

正常負重情況下，股骨上端外側骨皮質受張應力，內側受壓應力，應力由近向遠遞減，股骨距承受最大壓應力。當骨水泥固定假體時，應力分布出現顯著變化，上述自上而下應力遞減現象逆轉，即近端所受應力最小，骨干中段處壓應力和張應力最高。因此，在股骨距及小轉子骨折重建后，雖然其力學支撐明顯降低，但其在骨水泥的黏合及內襯作用下，可維持假體柄的早期穩定，滿足早期功能鍛煉的要求，而重建后的股骨距及小粗隆通過外骨痂達到愈合后，即形成一個新的骨性包容，達到假體中長期穩定的要求 ［9］。尤其對于老年骨質疏松患者，術后能達到牢固固定，止痛，早期功能鍛煉等目的，減少臥床并發癥，提高生存率及生活質量 ［10］。

3.3對鋼絲應用的理解

以往有學者認為鋼絲環扎術會影響骨折愈合，理由常為環扎的鋼絲松動，易滑落到骨折端之間影響骨痂的形成；鋼絲環扎影響橋梁骨痂的形成，不銹鋼絲環扎內固定后，局部的橫向壓力向中心集中，壓力大且持久，致局部的骨質在過大壓力下部分骨細胞吸收，皮質變薄，抵抗旋、折等剪力的能力下降。

在本組病例中，通過大小轉子骨質鉆孔，穿鋼絲環扎固定股骨近端骨折塊，鋼絲固定牢靠，解決了術中、術后鋼絲易滑動的問題，避免鋼絲卡在骨折斷端，影響骨折愈合。骨折的愈合與血運供養有直接關系。術中小心操作，對于軟組織相連的骨折塊盡量保護，避免進一步的剝離，減少血運破壞。近來，一位自泰國的學者進行了較大樣本的人體尸體學研究，在股骨近端進行鋼絲環扎試驗，認為在保護軟組織的情況下進行鋼絲環扎術對股骨血運影響較小，不會顯著影響股骨血運 ［11］?？祽c林教授認為引起骨折不愈合的原因很多，最主要的是造成骨折碎塊的暴力，血運的破壞，其次和醫生的觀念、手法、技術，術中過多的剝離有關。即使捆綁帶對骨外膜有些損害作用，有關研究證實去除外骨膜后對于膜管內膜、管外成骨過程均無影響 ［12-13］。由于骨鋼絲應用的原理和捆綁帶大致相同，通過實驗研究表明在保持適宜的束縛力情況下，捆綁帶可以有效地維持骨折部位的穩定，避免出現骨折移位或畸形愈合，保障骨折正常的愈合，對于骨膜以及骨折部位血運沒有異常的影響 ［14］。因為鋼絲直徑小，術中方便穿過骨孔行環扎，另外由于經濟上的原因，相對捆綁帶來說鋼絲更廣泛在術中使用。

另外，鋼絲環扎是否加重股骨近端電離反應，尚未發現相關權威資料報道。電離反應與內植物的工藝，患者的個體差異有關。筆者的體會是在創傷骨科中也常見有兩種以上內植物同時使用，如張力帶及克氏針的應用，未見明顯電離反應。反過來，在為僅使用一家公司器械的患者取內植物手術中，也見過電離反應。在已報道的病例中，常見的是鋼絲環扎與鋼板加壓同時使用，鋼絲直接置于鋼板上方或下方 ［15］。而本術式中，鋼絲環扎是在人工假體支撐股骨近端的條件下進行，鋼絲置于骨皮質外側，與假體未直接接觸。本術式中鋼絲植入不會加重電離反應。

相比其他捆綁帶，鋼絲具有經濟、方便，尤其對于農保病人或經濟困難病人更具有優勢，具有臨床應用價值。

3.4對股骨距、大轉子缺失病例的處理

若股骨距缺失，可用切除粉碎嚴重而無法保留的小轉子及股骨矩，備植骨用。將假體柄與股骨額面成12°~ 15°前傾角插入髓腔，假體柄尖應在骨折線以下10~11 cm，或超出應力集中部位的最遠端至少為髓腔直徑2~3倍的距離。用骨水泥塑形股骨矩托住假體，再將股骨矩及小轉子碎塊植于骨水泥外，通過外骨痂達到愈合。粉碎的大轉子可用鋼絲“8”字捆扎固定，也可選用特制帶有大轉子的假體或加長柄型假體。