微創腔鏡影像系統應用于婦產科臨床教學的體會

摘要：以腔鏡技術為主要代表的微創外科是21世紀外科學發展的主旋律。將微創外科的理念與實踐納入婦產科的臨床教學工作符合教學實際和時代要求。腔鏡外科技術的發展及應用，完善了盆宮腔疾病診斷及治療的影像資料,提供了真實、生動、直觀及多層次的教學素材。與傳統臨床教學方法相比，微創腔鏡影像輔助教學法有助于學生掌握盆宮腔內臟解剖結構及婦產科疾病的病理改變；提高了醫學生學習興趣及主動性。同時，微創外科腔鏡影像系統積累的直觀真實、可重復的臨床診療案例大大豐富了教學內容，提升教學效果。

收稿日期：2015-06-01

基金項目：國家自然科學基金（81202055）；陜西省科學技術研究發展計劃項目（2012SF2-033）

作者簡介：張麗瑞，博士，E-mail: lirui_zhang@163.com

The application of minimally invasive endoscopic imaging systems in obstetrics and gynecology clinical teaching

ZHANG Lirui, YANG Xinyuan

Department of Gynaecology and Obstetrics of the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710061, China

Abstract: Minimally Invasive Surgery (MIS) is the main theme of surgery in the 21st century. Current medical education requires us not only introducing the concept of minimally invasive surgery, but also putting it into practice during obstetrics and gynecology clinical training. With the development and application of endoscopic surgical techniques, the increasing image data of obstetrics and gynecology diseases could be improved, which will be a real, vivid, intuitive and multi-level clinical teaching materials. Compared with the traditional clinical teaching methods, minimally invasive endoscopic video assisted teaching method facilitates students well mastering the anatomy and pathology of obstetrics and gynecology disease, and enhancing students' interest and initiative. Moreover, the establishment of endoscopic imaging systems accumulates real, repeatable clinical diagnosis data, which greatly enriching the teaching contents and enhancing the effectiveness of teaching.

Key words: Minimally Invasive Surgery, Obstetrics and Gynecology, Clinical Teaching

早在公元前4世紀,古希臘醫學家Hippocrates就告誡年輕醫生“不要做得過多”，其中就已經蘊涵了“盡可能小的”微創理念。微創理念是指以最微小的創傷治愈疾病，使患者達到最佳內環境穩定狀態的理念。微創外科始于20世紀后期。其誕生于外科學發展之初而成熟于現代技術的進步，與傳統外科相比具有創傷小、視野清、疼痛輕、并發癥少、恢復快等優點。已有學者提出以分子生物學-遺傳學-機器人-光導纖維-影像學-計算機組成的微創外科學的分子外科學作為21世紀外科學的特征 ［1］。

婦產科學是臨床醫學中涉及面較廣、獨立性較強且涉及人類繁衍重要器官的一門學科，患者私隱性強。目前已從功能性外科向微創外科發展，部分領域已初步進入機器人手術時代。以腔鏡技術為代表的婦產科微創外科的成熟發展，為積累真實、直觀、生動的臨床影像教學素材奠定了重要的基礎。采用腔鏡外科影像系統輔助臨床教學，能很好地避免傳統教學方法枯燥、乏味的缺點，使學生更好地掌握婦產科疾病的病變發展規律及診療規范，提高學習興趣，取得較好的教學效果。同時，有利于在教學過程中培養醫學生的微創理念，幫助他們正確處理微創外科與傳統外科的關系。本文將對我科近年來應用腔鏡外科影像系統輔助教學法在臨床教學實踐中應用的體會進行總結。

1　微創腔鏡外科影像與傳統教學視頻的區別與優勢

子曰：“工欲善其事，必先利其器?！币氆@得良好的教學效果，必須選擇合適、先進的教學方法。傳統教學方法也包括手術視頻影像教學，但是微創外科影像視頻與傳統的教學視頻相比，具有得天獨厚的優勢及其不可比擬性。傳統教學視頻需依靠充分的視野暴露、破壞原有解剖結構、鏡頭縮進取景，其視野具穩定性及狹隘性的缺點，而且是個二維圖像，不利于觀察與毗鄰臟器解剖關系。我們采用的微創腔鏡外科影像系統輔助教學很好地克服以上缺陷：（1）盆、宮腔器官存在許多自然的腔隙與通道，傳統的教學方法只能通過解剖示意圖進行抽象理解，不利于學生對此類器官生理結構的掌握。而腔鏡外科影像系統通過放大作用及腔鏡的多角度顯示，可使盆腔及宮腔器官解剖顯示更直觀清晰、全面。更便于學生理解；（2）解剖教學更接近于臨床實際。由于影像資料直接從手術中獲得，因而對解剖的學習更加符合臨床工作的實際，減少學生學習中掌握的知識與臨床實際間的差別。保證每個學生都能全視野地觀察解剖與治療過程；（3）更加形象生動，提高學生的參與性。通過帶教老師在錄像或手術演示的同時，對各個解剖結構的特征進行講解，通過動態的影像資料，使呆板的教學變得形象生動，從而有效避免填鴨式教學 ［2-3］。自我科實施微創腔鏡外科影像系統輔助臨床教學以來，我們發現該法大大提高了學生們的學習主動參與性與學習效率。

對疾病的大體病理改變認識是實施疾病微創治療先決條件。雖然醫學生以前通過病理學課程的學習,對一些疾病的病理有一定的了解，但并不深刻。原因是傳統教學方法用的病理標本是離體且經過固定等處理，與臨床實際有一定差異，因而會造成一些實際中的失真，不利于直觀學習。我們的微創外科系統影像可通過腔鏡無創及放大效應，能清晰直觀、三維觀察疾病在器官內的肉眼改變，幫助學生多層次地認識疾病。腹腔鏡手術的廣泛開展使多層次收集某一疾病資料成為可能。通過疾病影像資料數據庫的建立，我們已經建立婦產科各種常見疾病，如子宮肌瘤、宮頸腫瘤、卵巢腫瘤、子宮內膜異位癥等疾病不同時期、不同大小、不同形態等的病變特征，從而使學生更形象更深刻地認識某種疾病的病變特點。同時，我們通過建立微創外科影像數據庫簡單直觀地展示婦產科手術的治療過程?？朔藗鹘y的婦產科手術教學顯露視野不足、不夠直觀的致命缺點。比如子宮肌瘤切除術的教學，通過腔鏡影像資料播放，就使學生對子宮肌瘤切除術的操作有了非常直觀、全面的了解。我們的教學效果調查結果表明，在對器官結構解剖、疾病的病理特征、診治過程的了解等方面，醫學生普遍認為腔鏡外科影像系統輔助教學方法優于傳統教學方法，更有助于他們掌握知識并激發他們的學習興趣。

2　教學實施過程中的幾點體會

2.1正確引導學生理解微創技術、微創理念與微創外科的關系

許多醫學生包括年輕醫生都對微創外科的內涵有一定的誤解，認為以腔鏡系統為代表的內鏡技術就是微創外科。我們在教學中著重強調腔鏡技術只是一種技術手段，并不是微創外科的全部內容，微創理念才是微創外科的核心。在教學工作中應重點引導學生培養微創理念，并引導他們從狹義和廣義兩方面去認識、理解微創外科的深刻內涵。狹義的微創外科技術，包括各種內鏡、腔鏡治療技術、各種導航系統輔助治療技術、機器人系統治療技術、γ-刀、射頻消融，立體放療技術等的應用。廣義微創外科即外科微創化，即任何有助于減少組織損傷，有利于機體功能恢復的措施均應屬于微創外科范疇。廣義微創外科強調的是局部和全身的統一，是外科基本原則、理念與現代微創外科技術相結合的概念，能更全面更準確地闡述微創外科的內涵?？梢?，微創外科是外科微創化理念與微創技術（實踐）的統一。其中，微創理念是微創技術的靈魂，是微創技術發展的思想源動力；微創技術是微創理念的軀體，是承載微創理念的物質基礎。二者有機結合形成了外科微創化的實踐者-微創外科。還要正確引導學生理解微創理念應貫穿疾病的整個治療過程，包括：術前應向患者家屬解釋病情，進行最佳診斷檢查，將患者術前狀態調整到最佳；術中應縮短手術路徑，提供充分操作空間，減少術中干擾，準確解剖復位，注意減少瘢痕，獲得最佳療效；術后應避免和減少疼痛及不適，縮短監護，早期出院，盡量避免或減少后遺癥等。

2.2引導學生正確認識微創外科與傳統外科的關系

有些年輕醫生認為微創外科代表的是“高、大、上”，而傳統外科是“下里巴人”，傳統外科必將被微創外科取代。這種觀念是非常錯誤的，也是非常危險的。我們在教學過程中應重點引導學生理解：微創外科是相對的。所謂“微創”多是和傳統的,和既往的治療方式相比,微創外科既是傳統外科發展的必然又具有自身的鮮明特點。為此必須一分為二和辯證地看待傳統手術與微創手術的關系。當代外科醫師和研究者要在遵循傳統外科基本原則的基礎上深入研究和全面掌握微創外科的概念、內涵和基本原則,不斷開發微創外科的新技術并合理拓展其應用范圍。微創外科強調整體治療觀念,包括心理上的微創；手術治療的最終目的是使患者康復, 即WHO所提倡的心理、精神及社會協調適應能力的康復,為此微創即指在治療中實現總體上的微創或少創,而不是盲目追求切口小，使術野暴露不充分造成副損傷;也不應片面追求速度快而造成醫源性損傷或病變探查處理不徹底;更不應頑固堅持保留器官而遺留重大隱患。追求相似或更好療效下的整體微創為微創觀念的根本。

作為一名外科醫師,必須熟練掌握傳統外科基本操作技術。因為微創手術大多要在內鏡或顯微鏡下操作,需要扎實的外科技術基礎和底蘊修為,需要特殊的臨床訓練。外科基本操作技術與現代微創技術操作是互補而不是相互排斥。

2.3注重教學方法實施的系統性

系統的教學方法是取得理想教學效果的前提，我們在近幾年的微創腔鏡教學中積累了一定的經驗。我們在理論課階段就嘗試錄像輔助教學，通過收集各種婦產科疾病的腹腔鏡或宮腔鏡下治療的影像資料，再按照婦產科學教學大綱的要求，進行后期剪接、整理等后期制作，整理成幾分鐘或十余分鐘不等的視頻等影像資料，目前，我們主要用于婦產科臨床基礎理論課教學的輔助教學。當學生步入臨床見習和實習階段，我們教學以錄像教學和手術實時轉播并重，該方法彌補了理論課教學中因教學時間所限、視頻錄像教學有限的缺點。我們通過建立影像教學資料庫，儲存了大量的婦產科微創外科手術影像資料，供見習和實習階段教學使用。此外，我們還在教學室與手術室之間建立了實時手術雙向互動傳播系統，可實現兩套影像手術影像及腹腔鏡下操作的影像同步傳播，同時可在兩地之間進行現場互動對話交流。學生學習整個手術的同時，可根據術中所見，結合自己學習的理論知識，隨時對觀看手術過程中的疑問提問，再由老師現場解答。通過系統的微創影像輔助教學，大大豐富了婦產科的教學內容，明顯調動了學生的學習主動性，取得了很好的教學效果。

3　微創腔鏡外科影像輔助教學法對解決教學資源不足現狀的啟示

步入21世紀的臨床醫療教學正面臨著一個難以解決的困窘：一方面是醫學院校的擴招和教學資源的日益緊張，另一方面是患者對個人隱私權、知情權日益重視。醫療教學資源進入了匱乏時期。微創外科視頻輔助教學法給了我們一個很好的啟示：通過建立婦產科各種常見疾病以腔鏡外科為代表的微創治療影像資料庫，積累臨床仿真、可重復臨床病例教學資源，能較好地解決這個難題。微創外科視頻教學法可為學生提供真實、直觀、生動、多層次的疾病信息，使學生能夠較容易理解和更深入地掌握所學的知識。目前國內已經有越來越多的單位將類似的技術用于臨床外科教學 ［4-5］。但我們同時也應該看到，微創外科影像系統輔助教學是對傳統教學的補充，而不是代替傳統教學。

微創腔鏡外科影像系統通過積累臨床真實生動、可重復臨床教學資料，不僅能使臨床教學更加直觀生動，充分調動學生的學習主觀能動性，取得良好的教學效果。而且能更好地保護患者的個人隱私，充分體現以人為本的精髓?？梢?，將微創外科理念與實踐滲入臨床教學符合臨床醫學教學的實際要求，具有時代迫切性。