傳統與自體組織橋式修補術治療陰道脫垂的臨床療效比較

郭海榮 劉素素 劉萍

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是盆底支持結構缺陷、損傷與功能障礙造成的主要后果。據統計，60歲以上的婦女至少有1/4會罹患不同程度的POP，絕經后婦女是POP的易患人群，嚴重影響婦女的健康和生活質量。陰道前后壁脫垂屬盆腔器官脫垂性疾病，手術是治療的最有效方法[1-2]。傳統的陰道前后壁修補術僅切除膨出的陰道黏膜，修補陰道直腸筋膜，術中出血量多，術后復發率高。近年以來，筆者利用自體組織橋式修補術治療陰道前后壁脫垂，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1 一般資料 2009年1月-2012年3月選擇在本院住院治療的陰道前后壁脫垂患者共34例，采用自體組織橋式修補術治療作為研究組；隨機選擇2006年1月-2009年3月在本院住院治療的陰道前后壁脫垂患者共29例，采用傳統手術治療作為對照組。陰道后壁脫垂的診斷標準采用樂杰主編的《婦產科學》第8版POP-Q的診斷標準[3]。病例選擇：積極治療陰道炎，對黏膜有潰瘍者需待潰瘍愈合后再行手術。排除子宮及宮頸的癌前或惡性病變。

1.2 術前準備 陰道準備，術前3 d陰道擦洗，外陰部備皮。腸道準備，術前1 d半流質飲食，術前晚和術日晨清潔灌腸。思想準備：加強宣教，讓患者懂得一些醫學常識，樹立戰勝疾病的信心。對于已絕經患者，常規應用雌激素陰道上藥，使陰道黏膜增厚，減少術后感染。

1.3 手術方法 （1）麻醉方法：采用連續硬膜外阻滯麻醉。（2）手術方法：有子宮、陰道壁脫垂的患者，先行經陰道全子宮切除術。陰道前后壁脫垂者同時行陰道前后壁修補術。

1.3.1 傳統陰道后壁修補術 （1）將滴入4~5滴去甲腎上腺素的生理鹽水100 mL注入陰道后壁黏膜下形成“水墊”。（2）在陰道外口后聯合皮膚黏膜交界處切開2 cm，修剪陳舊性裂傷。切開陰道后壁頂點的位置，應在膨出的陰道壁中央，沿中央線游離陰道黏膜，切除多余的黏膜組織。（3）鼠齒鉗鉗夾兩側小陰唇后部皮膚與黏膜交界處，將兩鉗拉向中線并攏，陰道口可容2指，在兩鉗之間切開皮膚黏膜交界處，銳性和鈍性分離陰道后壁黏膜層，剪除多余陰道后壁，0號可吸收線縱形連續套鎖縫合陰道后壁黏膜切緣。（4）繼續分離陰道后壁黏膜層，暴露兩側肛提肌，10號絲線“8”縫合肛提肌1針，1號絲線縱形間斷縫合皮膚切緣成新會陰體。

1.3.2 陰道后壁橋式修補術 （1）在陰道外口后聯合皮膚黏膜交界處切開2 cm，修剪陳舊性裂傷。（2）在陰道黏膜與直腸壁之間注入0.9%氯化鈉20 mL（對無高血壓患者，可于100 mL生理鹽水中加入去甲腎上腺素3滴），使陰道后壁局部形成“水墊”。（3）在陰道后壁穹隆的頂端與會陰體之間行菱形切口，于菱形切口處，全層切開切開陰道黏膜，即形成“橋”體。（4）采用單極電凝熱透法電凝“橋”體表面的黏膜組織，使之喪失分泌功能。用2-0可吸收縫線，內翻縫合電凝熱透處理后的“橋”體黏膜，使其形成一管狀結構，用延遲可吸收線縫合陰道后壁黏膜，加強陰道旁間隙的缺陷部位，加強盆底筋膜。4號絲線間斷縫合菱形切口。（5）重建會陰體。

1.3.3 傳統陰道前壁修補術 （1）宮頸鉗鉗夾宮頸，向下外方牽拉。（2）在陰道與膀胱間隙注入生理鹽水，形成水墊。（3）于陰道膀胱溝下0.5 cm取橫弧形切口，切開陰道前壁。于切口中點沿陰道前壁中線向上成倒“T”形切開陰道前壁，達尿道下溝下1 cm 處。（4）鈍銳性分離陰道前壁，充分暴露膀胱。（5）分離膀胱宮頸結締組織，上推膀胱。（6）4號絲線荷包縫合膀胱筋膜。（7）剪除多余陰道壁，0號可吸收線間斷縫合陰道前壁。

1.3.4 陰道前壁橋式修補術 （1）宮頸鉗鉗夾宮頸，向下外方牽拉。（2）在陰道與膀胱間隙注入生理鹽水，形成水墊。（3）以陰道橫溝下0.5 cm中點為頂點，以陰道宮頸交界處上方為另外一頂點，在兩點間做梭形切口 （ 切緣內游離的陰道壁組織呈島狀即為“橋體”），根據陰道前壁脫垂程度定“橋體”的寬度及長度，全層切開陰道前壁達膀胱筋膜層。電凝熱透處理“橋”體黏膜，4號絲線間斷8字縫合分離的菱形切口，2-0可吸收線間斷縫合橋體兩側的陰道黏膜。

1.4 術后處理 傳統手術組及橋式手術組均陰道常規放置碘紡紗條填充壓迫，24 h后取出，48 h后定期開放留置尿管，術后4 d拔除尿管。術后用抗生素3~5 d，術后給予無渣飲食3 d，術后第4天晚口服緩瀉劑，大便后術后第5日拆除會陰體縫線。術后注意觀察排尿情況，B超測殘余尿。出院后半月注意飲食結構，保持軟便。出院后口服補佳樂1個月。術后3個月內避免性交，避免體力勞動及使用腹壓，術后3個月門診復查，定期隨診。1年后出現脫垂記為復發。

1.5 統計學處理 應用統計學軟件SPSS 16.0進行分析，計數資料采用 字2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

橋式手術組34例均愈合良好，手術順利，無一例發生尿道、膀胱、輸尿管及直腸等損傷。術后5 d彩超監測殘余尿均正常，可預期出院。術后3個月開始性生活，均未訴性交痛，術后隨訪2年未見陰道狹窄、脫垂等不適。傳統手術組29例，出現2例膀胱損傷，兩組手術情況、治療效果、術后復發情況見表1。

表1 兩組年齡、手術時間、術后出血量、術后復發結果

所有患者均于術后2個月回婦科門診復查，定期隨訪。橋式手術組患者主觀感覺良好，無排尿、排便困難和尿失禁等，隨診2年未見復發。傳統手術組患者大部分術后主觀感覺良好，有1例患者術后尿失禁癥狀未能完全治愈，仍有輕微尿失禁；2例患者術后2個月出現陰道后壁脫垂再次入院加用生物補片修補后好轉。2例患者術后2個月出現陰道明顯變短，2年后隨診較手術后2個月時有所改善。

3 討論

女性陰道脫垂是由于多產、雌激素水平低下等導致盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙造成，發生被認為與妊娠分娩、年齡和絕經相關?？赡芡瑫r存在壓力性尿失禁、尿潴留、反復發作的泌尿系統感染及老年性陰道炎、便秘、性生活不適、外陰的摩擦帶來的不適及潰瘍等等。它雖然不是威脅生命的疾病，但難言之隱痛嚴重影響患者的日常生活、體育鍛煉和性生活，已成為嚴重影響老年婦女健康及生活質量的醫療問題[4-6]。

目前治療女性陰道脫垂的主要方法是手術，即通過解剖的恢復達到功能的恢復。近年對盆底解剖結構缺陷的手術恢復更見重視，手術更加強調缺陷的修補及加強盆底的支撐，包括陰道前后壁的加固、保持陰道的長度及軸向、會陰體的支撐等等，橋式修補即應運而生。該術式具有創傷小、恢復快、傷口疼痛輕且住院時間短、腹部無瘢痕等優勢，已經開始逐漸普及使用。

傳統的陰道前后壁修補主要采用已經很薄弱的筋膜組織進行盆底修補，剝除膨出的陰道黏膜，會令薄弱的直腸陰道隔進一步變薄，支撐力進一步下降，術后陰道壁膨出的復發率高，因粘連，手術修補困難，出血多，感染率高，直腸損傷率增加[7-9]。

橋式修補術是將陰道壁多余的部分做“橋”，電熨橋體表面黏膜，內翻縫合橋體部分，形成管狀結構，加固、增厚陰道壁，并達到緊縮陰道壁的目的[10-12]。電熨的目的是破壞部分陰道壁的分泌功能，避免術后出現該部位的陰道壁囊腫、感染、排液等諸多不適。

自體組織“橋式”修補術，遵循恢復解剖、功能恢復、微創原則，不剝離膨出黏膜，對陰道黏膜的血管，神經損傷小，保持陰道黏膜完整性。以膨出陰道黏膜為生物補體，進行粗糙化處理后進行重疊縫合，增加陰道直腸隔厚度及支撐力，加固了穹隆膨出的最薄弱區。不破壞正常解剖結構，減少組織創傷及陰道壁張力，對直腸及膀胱的損傷幾率小，對患者性感受、性生活無影響。

另外，自體組織“橋式”修補術不僅對陰道膨出部分進行折疊修補，可以緩解壓力性尿失禁癥狀；而且U型縫合兩側直腸陰道壁，使得嚴重后壁脫垂并有直腸膨出的患者經過手術后不僅得到解剖的恢復，而且可以更好地解除便秘癥狀[3]。

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