多囊卵巢綜合征行體外受精-胚胎移植助孕結局分析

吳成平 王芳

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床常見病，主要癥狀是月經稀發、閉經、排卵障礙及代謝綜合征，占生育年齡婦女的5%~10%，占無排卵性不育患者的30%~60%。目前PCOS所致不孕已成為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的主要適應證之一。本文回顧分析本院2013年1-12月，52周期PCOS因素行IVF-ET病歷資料，并以同期102周期輸卵管因素IVF-ET周期作對照，探討PCOS患者IVFET治療的特點及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年1-12月52周期PCOS因素行IVF-ET不孕患者，年齡21~44歲，PCOS診斷符合2003年鹿特丹診斷標準[1]。經3~6周期促排卵治療未孕，之后采用IUI助孕2次以上未孕，或者合并輸卵管梗阻，男方因素不孕等采用IVF-ET助孕。選擇同期102周期輸卵管因素IVF-ET作對照組，年齡22~48歲。

1.2 方法 （1）促排卵：垂體降調節采用本院常規長方案、短方案或微刺激方案等。長方案在中黃體期開始每天使用短效GnRH-a，降調14~20 d開始使用FSH。短方案于月經第2天開始使用GnRH-a，次日開始使用FSH。微刺激方案用于竇卵泡5個以下患者，不降調月經第3天直接采用HMG/CC促排卵。使用Gn量依據患者卵巢功能而定，一般150~300 U啟動，根據卵泡生長情況增減量。一般在≥18 mm卵泡占≥14 mm卵泡比例30%以上時定為扳機日，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）6000~10000 U，37~38 h后取卵，微刺激采用曲普瑞林0.1 mg扳機，34~35 h后取卵。取卵時抽吸所有直徑超過10 mm的卵泡。根據年齡、性激素及卵巢儲備選擇卵巢刺激方案，PCOS組常規采用長方案，進入周期前服用OC（媽富隆或達英-35）1~3周期，使性激素達到正常范圍。對照組中82周期采用長方案，10周期采用短方案，10周期采用微刺激。（2）實驗室培養：獲卵后根據精液情況采用自然受精或卵母細胞胞漿內單精子注射（ICSI）授精。取卵后24 h記錄受精卵情況，72 h觀察卵裂期胚胎情況，以8細胞、碎片少于10%的胚胎為優質胚胎。一般D3移植，剩余可利用胚胎冷凍保存。（3）胚胎移植標準：微刺激周期、OHSS高風險、內膜異常、輸卵管明顯積水、P值高者全胚冷凍。OHSS高風險標準：獲卵20個以上，hCG日血清E2>7000 pg/mL，取卵后卵巢最大經線7 cm以上，伴腹脹、腹水。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組：PCOS組，B組：輸卵管因素組。兩組患者年齡、不孕年限、BMI、Gn天數、獲卵數、可移植胚胎數、OHSS風險取消移植率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。PCOS組較輸卵管因素組患者更年輕，不孕時間短、體重指數高，Gn時間長，獲卵數多，相應可移植胚胎多，OHSS風險明顯較高。而兩組Gn用量、內膜厚度、2PN受精率、卵裂率、優胚率及臨床妊娠率等差異均無統計學意義（P>0.05），見表1~3。

表1 兩組臨床數據比較（x-±s）

表2 兩組實驗數據比較

表3 兩組妊娠結局比較 %

3 討論

3.1 PCOS助孕策略 PCOS患者臨床表現具有多樣性，高雄激素血癥、高LH水平、胰島素抵抗、月經不調、無排卵性不孕、伴或無肥胖、卵巢PCO改變等。肥胖導致促排卵所需FSH用量增加，達到閾值后卵泡發育又成爆發性生長。由于體內的高雄激素和高LH水平使得卵泡容易閉鎖和發生過早黃體化，可能對促排卵以及IVF-ET結局產生不利的影響[2]。促排卵前預治療糾正不正常的內分泌狀態可能有益處?；颊呓涍^減體重、口服避孕藥預處理、誘導排卵3~6周期未孕，可采用IUI助孕。采用IUI助孕2次以上未孕，或者合并輸卵管梗阻，男方因素不孕等采用IVF-ET助孕。用于IVF的促排卵方案多種多樣，GnRH-a長方案垂體降調節可以較好控制過高的LH水平，獲得更多優質的卵子，改善內膜容受性，同時采用相對較低劑量的基因重組FSH促排卵（75~150 IU），可以減少募集卵泡。

3.2 PCOS進行IVF-ET助孕臨床及實驗室指標特點 國內陳子江等[3]研究1584例PCOS行IVF-ET助孕資料，結果顯示：PCOS組Gn總量低于輸卵管組，但hCG注射日血E2水平、獲卵數、受精數、卵裂數和中重度OHSS發生率均明顯高于對照組，兩組臨床妊娠率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究顯示PCOS組與輸卵管因素組比較顯示：患者年齡、不孕年限、BMI、Gn天數、獲卵數、可移植胚胎數、OHSS風險取消移植率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。PCOS組患者較輸卵管因素組更年輕，不孕時間短、體重指數高，Gn時間長，獲卵數多，相應可移植胚胎多，OHSS風險明顯升高。而兩組Gn總量、內膜厚度、2PN受精率、卵裂率、優胚率及臨床妊娠率等差異均無統計學意義（P>0.05）。提示PCOS組在受精率、胚胎質量、臨床妊娠率等方面可獲得與輸卵管因素相似的結局，但是OHSS風險增加。

3.3 降低OHSS風險方法 PCOS行超促排卵的一個嚴重并發癥是OHSS。OHSS分為早發型和遲發型，前者發生于hCG注射后3~7 d，與卵巢高反應和hCG注射有關；后者發生于hCG注射后12~17 d，與著床胚胎分泌hCG有關。為降低OHSS風險醫務工作者進行了不懈的努力，目前嘗試采用的措施有：OC預治療，采用長方案或超長方案，減少Gn啟動量，合適的扳機時間、減少hCG使用，GnRH-a扳機、GnRH-Ant使用、單囊胚移植、全胚凍存、二甲雙胍使用、來曲唑芳香化酶抑制劑使用等[4-6]。對于OC預處理的有效性還存在爭議，一些學者認為在PCOS患者IVFET周期前OC預處理對于卵泡生長模式及卵子和胚胎質量無改善[7]。相反的觀點認為IVF前達英-35預處理3月以上可以顯著降低PCOS患者高LH、高雄激素水平，隨著達英-35預處理時間延長，空卵泡率和OHSS發生率進一步下降，受精率得到改善[8]。國外較多報道對于PCOS采用拮抗劑方案，治療簡便，減少OHSS發生，但是妊娠率稍低[9-14]。國內有學者報道促排卵采用HP-HMG促排卵較r-FSH能減少獲卵數，增加優質胚胎數，降低OHSS周期取消率，同時臨床妊娠率和種植率有升高趨勢[15]。筆者預防OHSS的方法有：OC預處理，Gn150 IU啟動，使用減量方案，當成熟卵泡20個以上，E2>7000 pg/mL時使用hCG 6000 IU扳機并取消鮮胚移植，取卵后加用二甲雙胍、阿司匹林、來曲唑等，本研究顯示仍然有38.46%患者因OHSS高危而取消移植，提醒今后要采取更有利措施，減少OHSS發生。

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