談判機制的成都實踐

■文/狄進

談判機制的成都實踐

■文/狄進

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出，要“積極探索建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”，這說明談判主體是醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商，談判的要務是醫療服務和藥品價格，談判的目標是建立醫療保險買方市場對醫療服務和藥品收費的有效制約。2010年以來，成都市啟動了以醫保經辦機構為需方總代表，以醫藥供應商和醫?！皟啥ā睓C構為供方的基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判探索實踐。

踐行“談判”

成都開展的醫保談判探索實踐，經歷了“破解授權、建立規范、實踐探索、完善發展”四個階段。

破解授權。如何獲得醫保談判的授權，是擺在成都市醫保部門的最大難題。因為國家、省、市都沒有出臺權威性的、有約束力的規范性文件，明確經辦機構的職責和授權相關部門實施管理。經過研究，成都市找到了一條合理、合法的途徑來解決這個難題，即按照《成都市深化醫藥衛生體制改革總體方案》“建立健全醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制”提出的要求，結合成都市實際，由成都市發改委等八部門聯合印發《關于建立基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判機制（試行）的通知》，《通知》明確了目標任務、基本原則、實施步驟、部門職責和工作要求，明確了談判的法律主體即醫保經辦機構與醫藥服務提供方，通過充分發揮基本醫療保險集團購買的優勢，增強醫療保險經辦機構代表廣大參保人員向醫療服務提供方購買服務的談判能力，明確了醫療保險經辦機構負責具體的談判工作，并與醫療服務提供方簽訂協議予以管理?！锻ㄖ肪褪瞧平忉t保談判授權難題的鑰匙。

建立規范。確保醫保談判的公正、公平和可持續發展，建立規范是關鍵。成都市人社局制定了《成都市基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判規則》，形成《成都市基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判工作操作規范》，明確了談判工作的基本原則、談判的主要內容、談判專家庫的建立和談判專家的確定流程、談判監督機制的建立，以及具體的談判程序。通過談判制度、監督機制的建立，規范談判工作的開展方式、組織程序及監督流程，秉承公開、公平、公正的原則，在基本醫療保險范疇內，與藥品供應商進行藥品價格談判。

實踐探索。確定談判的內容，是醫保談判能否順利開展的重要環節。成都市通過大數據分析，從307種國家基本藥物和市屬公立醫院使用量排名前100位的口服藥品中，按照同一通用名、規格、劑型的原則，選取定點醫療機構與定點零售藥店銷售平均價差超過100%的26種、308個品種和規格的藥品，進行第一輪團購優惠談判，統一降價50%，原則上簽訂一年期協議，實行動態管理。建立談判機制的直接目的是降低虛高的藥品價格，本著“先行試點、穩步推進”的理念，首批藥品降價的實質性談判在政府及相關行政部門的鼎力支持下艱難起步。在第一輪26種藥品降價談判成功后，成都市將主要目標集中于《四川省基本醫療保險、工傷和生育保險藥品目錄》中已納入醫保報銷范圍、用量較大但價格虛高的常用藥品，在秉承自愿、公開、公平、公正、多方協商原則的前提下，在基本醫療保險范疇內，與藥品供應商進行藥品價格協商談判，談判結果實行契約管理，雙方主體平等。在“公監人”和“專家組”現場提供政策、談判行情信息和專業技術的指導支持下，與藥品生產企業及有自制制劑的定點醫療機構代表談判，就服務人群、談判范圍、談判執行、支付方式等協商一致，明確雙方權利和義務。截至目前，已與138家藥企先后開展了13批次藥品談判，就1065個品種、規格藥品談判協商達成一致，并簽訂協議，團購價格在四川省藥品招標掛網價基礎上最高降幅達30%，平均降幅6.5%左右。

同時建立監督機制，由政府相關部門、人大代表、政協委員、市民代表和新聞媒體等對整個談判工作進行全程監督，以保障供需雙方的合理利益。

完善發展。改革原醫保談判的專家庫管理、專家確定、專家會組織均由一個業務經辦部門管理實施的模式，將醫保談判專家庫的專家納入“醫保第三方評審專家庫”統一管理；醫保談判專家的確定，由不參與醫保談判專家評議會的業務經辦部門按照《操作規范》進行隨機抽??；醫保談判專家評議會的組織由受理醫保談判業務的部門負責。通過管理權、確定權、組織權“三權分離”的改革，形成更加科學、公平、公正的醫保談判管理機制。

成都市將前期醫保談判工作的成功經驗和做法充實、固化到《成都市基本醫療保險藥品和醫療服務費用談判工作操作規范》中。一是對醫保談判的專家庫管理、專家抽取、組織專家談判會等相關內容按照《成都市醫療保險經辦管理第三方評審辦法》的要求進行修訂，形成更加公開、公平、公正的醫保談判專家管理機制。二是新增了醫保談判流程明細、專家評議結果處理等相關內容，對醫保談判的具體流程進行了固化，醫保談判機制更加規范。三是在原邀請紀檢監察、醫改辦等部門代表以及人大代表、政協委員等參與醫保談判監督的基礎上，增加了行風監督員和醫療保險社會監督員代表參與談判監督，并強化了監督管理機制。

在藥品談判成功經驗的指導下，成都市又與全市定點醫療機構開展了總額預算控制、單病種付費和血液透析門診費用定額付費等方面的協商談判。將城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用的總額控制范圍、總額控制指標、費用結算管理納入談判范圍，并建立風險分擔機制；將衛生部門公布的診斷標準明確、診療規范、治愈標準和療效確切，并發癥、合并癥少的疾病病種納入談判范圍，大幅降低了參保人員的自付負擔；將定點醫療機構申請新增血液透析納入基本醫療保險談判范疇，對參保人員在定點醫療機構進行門診血液透析（含血液濾過）相關的治療費、藥品費、檢查費、醫用材料費的結算范圍、結算標準、支付比例、結算方式進行了談判協商。

難題凸顯

醫保經辦機構作為參保人員的總代表，按照國家醫藥衛生體制改革“提高基本醫療保障管理服務水平”的總體要求，通過主動的“團購”談判，引入市場競爭機制，打破醫藥利益壟斷，合理確定藥品和醫療服務支付標準，控制成本費用，以實現讓參保者“用較低廉的費用享受到較優質的醫療服務”這一目的。醫保談判工作的實施和推進，逐步提高了醫療保險經辦機構的談判能力和話語權，促使醫療服務和藥品提供方主動控制成本，有效遏制了醫療服務和藥品費用不合理增長。

醫保降價談判面臨體制障礙?，F行制度框架內，藥品目錄、藥品招標、“掛網價”等決定和調整權限在省級，統籌城市沒有明確的權限和操作空間，而相關權限與操作空間正是建立醫保談判機制的前提條件與必要籌碼。而且，談判的實際操作過程中沒有任何具有法定效力的政策制度作保障。

既得利益聯合體不易破除。醫藥價格虛高形成的既得利益在相關醫療機構、藥品廠商、藥品代理商看來是其合法收入來源，通過醫保談判機制破除這一既得利益絕非易事，事實上沒有任何一家定點機構、藥企藥商主動支持藥品降價談判。

談判價格信息不對稱。一是醫藥價格涉及衛生、醫藥生產企業等多部門，醫保經辦機構作為服務購買方對藥品、藥材等成本、價格行情及市場行為缺乏準確掌握，在談判中難以掌握主動權。二是由于沒有信息共享機制，醫保經辦機構無法及時對藥品掛網價格的地區差異進行比較；三是無法及時對市場價格波動進行動態調整或靈敏反應。

談判過程的技術性問題不易解決。隨著醫保談判的逐步深入，沒有上行的法規、政策、制度文件提供談判保障和具體操作辦法，談判的層面、類別未得到明確，且談判過程需要解決的具體問題很多，比如藥品的品種歸屬、藥價實時行情、成本控制、定點機構藥品使用量等數據信息需要及時調研搜集。

政策建議

明確談判定位。今年，國家發改委會同國家衛計委、人社部等部門聯合發出《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，《通知》明確，絕大部分藥品由生產經營者根據市場情況自主定價，藥品合理的市場價格將由采購機制、談判機制、醫?？刭M來引導，這實際是“招標-醫保二元定價”模式，醫保經辦機構應當明確自身的定位，主動掌握主導權。

建立價格動態管理機制。加強價格信息收集和綜合分析運用工作，對醫保談判價格信息進行動態管理，主要對藥品招標價格信息、醫保業務數據、談判項目關聯信息進行跟蹤收集和分析，建立醫保談判價格信息動態管理數據庫，為談判提供數據信息支撐。

提升醫保談判能力。醫保談判的社會知曉和參與度尚低，醫保經辦機構對市場信息、價格信息等談判必備條件了解不夠全面，其談判人員若由了解醫藥行情、醫院管理、藥品采購、市場銷售的實用型專家組成，才能對解決醫藥價格虛高起到決定性作用?！?/p>

作者單位：成都市醫保局