合作求共贏
——河南大病保險PPP初探

■文/本刊記者　張　苗　夏育文

合作求共贏
——河南大病保險PPP初探

■文/本刊記者張苗夏育文

2015年1月1日，河南省全面實施城鎮居民大病保險工作，按照（河南）省政府要求，大病保險由商業保險機構承辦。事實上，早在全省統一的大病保險方案出臺之前，河南省內已有統籌地區對大病醫保進行了探索。那么從實踐上看，制度性安排確能對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障？ “一刀切”的經辦方式又是否真如相關部門所期望“利用商業保險機構的專業優勢……提高大病保險的運行效率、服務水平和質量”？帶著這些問號，本刊記者近日赴河南進行了實地探訪。

重癥患者需要更多保障

新鄉是記者到訪的第一站。據了解，新鄉市在2008年城鎮居民基本醫療保險啟動時，就同步建立了居民大額補充保險。當時，市政府決定將市區（市本級）除參保繳費登記外的所有工作交由中國人壽新鄉分公司經辦，并與該公司簽訂了居民基本醫療保險服務協議。新鄉市社會醫療保險管理局與該公司簽訂了補充保險經辦協議。兩協議明確雙方的權利、義務和責任：新鄉市醫保局負責居民的參保、基金籌集、并對保險公司審核支付工作進行指導和監督管理；保險公司提供辦公場地及設備、專業審核人員及居民報銷業務所需信息系統的開發和基本醫療及補充保險的審核報銷工作。新鄉市政府按參保居民年人均2.5元向保險公司支付管理服務費。

在新鄉市社保局，醫?？崎L李貴清告訴記者，新鄉市城鎮居民大額補充保險繳費在整個河南省來說應該是比較低的，即18歲以上每人每年繳費20元，18歲以下每人每年繳費10元?！白罱鼛啄甑拇銮闆r是2010年起付線2.9萬元，保額3萬元（連續承保每年增加保額2000元）；2011年起付線3.5萬元，保額5.5萬元；2012年起付線5萬元，保額10萬元；2013年和2014年起付線6萬元，保額10萬元?！?/p>

中國人壽新鄉分公司健康部經理張翔則向記者提供了一份居民大額補充保險啟動至今的收支數據（見表）。數據顯示，居民大額補充保險的受益人次、支出率基本呈逐年上升趨勢。

采訪中，記者遇到再生障礙性貧血患兒小溪的爸爸。小溪是2013年在北京做的骨髓移植，單次移植費用40多萬元?！叭绻贿x擇骨髓移植，保守治療的花費就太高了。孩子2011年患病時還只有10歲，我記得用藥最貴的一支就4000多元。在天津血液病研究所保守治療2年，花了100多萬元，多虧親戚朋友還能湊上，其他家庭未必這么幸運。我感覺大病保險的相關政策應該繼續調整，畢竟‘再障’保守治療時期，醫保報銷的比例跟病人承擔的費用相差太遠了?！毙∠职终f，“我們好在配型成功，不過術后抗排異是個長期過程?，F在小溪每月抗排異治療要花5000元，醫保報銷80%，自己只負擔20%，醫保的確解決了大問題?！?/p>

在位于河南西部的洛陽市，記者也了解到，作為全國首批79個城鎮居民基本醫保試點城市之一，洛陽市 2007 年9月與居民醫保同步建立了城鎮居民大病保險制度，洛陽的居民大病保險由中國人壽洛陽分公司承辦。

據洛陽市社會保險事業管理局負責居民醫保的楊科回顧：從2007年到2013年，學生、未成年人以及被征地農民大病保險的繳費標準始終保持在每人每年10元，但年度最高支付限額卻從2011年之前的3萬元提高到2013年的16萬元。18周歲以上成年人大病保險的繳費最初還分30元、60元、90元等3個檔次，2012年時統一規定為30元，年度最高支付限額統一為16萬元。2014年參保居民個人不再另外繳費，即從醫保年度籌集基金中提取6%作為大病保險資金；同時在年度最高支付限額16萬元不變的情況下，對個人住院自負（合規、合理費用）部分給予“二次報銷”和“再次報銷”。

在隨機采訪中，記者見到家住洛陽市西工區的陳大爺。陳大爺每月只有200多元低保金，老伴也沒有工作，但居民醫保啟動時，他們還是很積極地參加了大病醫保。2014年8月，一向身體很棒的陳大爺突然感覺消化不好，結果在鄭州醫科大學洛陽附屬中心醫院診斷出患有食管腫瘤，接受了手術切除。住院一個多月，花費接近7萬元，居民醫保報了3.7萬元，大病保險又報了1.05萬元，民政醫療救助5000元。陳大爺說：“多點保障就多點平安，我的鄰居們也是一宣傳就都參加醫保了?！?/p>

為了解洛陽市大病醫保的整體運行情況，記者還找到中國人壽洛陽分公司健康險支公司負責大病保險工作的莫啟暉。莫啟暉介紹，2007年洛陽參加大病保險的居民只有6.76萬人，后來隨著居民醫保參保擴面和社會效益提升，2014年參加大病醫保的居民已經達到103.12萬人。2007年時，保費收入僅為120.44萬元，待遇支付261.91萬元。但2008年，這兩個數據就迅速分別增長到520.49萬元和305.53萬元。2012年保費收入更是高達1058.10萬元，待遇支付833.21萬元。支付人次從2007年的105人上升到2014年的4209人。

在省會鄭州，城鎮居民大額補充醫療保險也是從2007年居民基本醫保啟動時便建立了，該保險由中國人壽鄭州分公司承辦。2014年，鄭州市城鎮居民大額補充醫療保險的繳費標準為18周歲及以上人員每人每年30元，18周歲以下人員每人每年10元，統籌基金最高支付限額（6萬元）以上的醫療費用由大額補充醫療保險支付，最高賠付限額為每人每年8萬元。從2011年至2014年的數據看，鄭州市城鎮居民補充醫療保險參保人數、受益人次及支出總額同樣也呈現出逐年上升的趨勢。比如2011年居民大額補充醫療保險的受益率還只為0.02%，2014年這一數據改寫為0.11%。

表.新鄉市城鎮居民補充醫療收支數據

社保之困遭遇商保之惑

在各地大病醫保受益人次等上升的背后，社保機構與商業保險公司的合作實際也非一帆風順。比如中國人壽洛陽分公司2007年至2011年承辦大病醫保均處于盈利狀態，故公司上下積極性都非常高，甚至參保繳費階段都幫著社保上門宣傳。用莫啟暉的話來描述：白天居民不在家，晚上也要上門去宣傳。但2011年社保對下年度大病醫保待遇進行調整，即大病醫保起付線由2011年的6萬元下調至2012年的6000元，封頂線從6萬元上調至12萬元。因為害怕虧損，2012年和2013年，中國人壽洛陽分公司沒有與洛陽社保簽訂合同，而只是承擔大病醫保費用審核等服務性工作，說白了就是不承擔基金風險。如果分析2011—2013年的基金使用情況，也能看出商業保險公司在基金支出方面趨于保守，社保機構更注重參保人員待遇享受。2011年中國人壽洛陽分公司以合同形式承擔大病保險的經營風險，當年大病保險保費收入493.4萬元，基金支付252.8萬元。2012年、2013年由洛陽市社保局對大病保險基金承擔責任，這兩個年度大病保險保費收入分別為1058.1萬元、1156.2萬元，基金支出卻高達833.2萬元、1016.9萬元。

從這一點看，所謂“購買服務”并未表現出期望的績效。然而2015年河南省全面實施城鎮居民大病保險工作，政府通過招標方式選定了中國人壽、人保健康、平安養老3家承辦全省大病保險，并且由河南省社會醫療保險中心與商保機構簽訂“河南省城鎮居民大病保險合同”。這個一攬子方案讓社保機構和商保機構又不得不坐下來重新審視經辦過程中遇到的問題。

社保經辦機構大都曾經或正在遭遇同一個經辦瓶頸——人員、經費不足。像新鄉市有146萬參保人員（含職工醫保和居民醫保），但新鄉市社保局包括領導在內，也不過46名在職人員?！斑@46名在職人員不可能全部在具體經辦的崗位上，即便全部來做具體經辦工作，在146萬之巨的參保人數面前，經辦力量也明顯不足。但跟商業保險工作合作后，以2014年的數據為例，居民醫保參保人數為29.6萬，商保公司派出15人承辦居民醫保的基本業務、2人承辦居民補充醫療的相關業務?！崩钯F清說。

洛陽的狀況也大同小異。2014年洛陽市城鎮居民基本醫保參保人數為103.12萬，但全市9縣8區（含市本級）僅有36人經辦居民醫保業務，個別縣（區）只有1名兼職人員在負責管理居民醫保?！捌鋵?007年居民醫保試點啟動時，編辦給了我們50個人員指標，是正式發文的，我們王局長拿著編辦文件到相關部門找了很多次，直到現在也沒落實?！闭f這話時，楊科有些郁悶。據了解，自2009年洛陽市政府同意把居民醫保待遇初審業務委托商保經辦，到2014年，合作的商業保險公司已經有46人在負責居民醫保經辦工作、18人負責居民大病醫保的信息管理、審核理算、費用支付、稽核檢查等工作。

許昌市之前沒有對城鎮居民建立大病保險制度，但2000年城鎮職工基本醫療保險制度建立時，他們同步建立了職工大額醫療費補充保險制度，并且這個制度自實施以來就由社保經辦機構自己管理。許昌市醫保中心副主任陳麗萍告訴記者，大額醫療費補充保險管理經費由財政每年撥付10萬元，在參保人數不斷增長的情況下，管理經費多年一直沒有增加，因此許昌醫保沒有對大額醫療費補充保險設立單獨的管理科室?！坝捎谌藛T編制少，經辦基本醫保的工作人員同時承擔了大額醫療費補充保險的工作，我們很多工作都是通過8小時之外加班完成的?！?許昌市醫保中心另一位副主任郭紅偉說。

參與社保經辦業務，商業保險公司也有自己的困惑。采訪中，莫啟暉就跟記者倒苦水：“大病保險政策完全掌握在社保部門手里，商保公司承辦大病醫保根本不具備可持續性優勢。像2014年的政策，洛陽社保首次提出‘對個人年度累計負擔住院費用超過2.5萬元以上部分，由大病保險資金對超過部分按50%的比例給予再次（第三次）報銷’。我們當時測算了一下，收支應該可以平衡。沒想到2014年8月，社保部門單方面把合理費用范圍放寬了，即合規、合理自費部分全部納入大病報銷。結果2014年居民大病保險的保費收入1621萬元，支付卻是2249.14萬元?！?/p>

“按照《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》精神，大病保險合作期限原則不低于3年，如果連年虧損，你們會單方面退出嗎？”記者問。

“完全有可能，我們每年也要接受上級部門審計?，F在社保部門正在跟市政府打報告，看是把2015年的保費先填補2014年的窟窿，還是另想辦法。此事目前還沒有定論?！?/p>

莫啟暉的擔心不是沒有道理。記者從河南省醫保中心副主任楊希云那就了解到這樣一個情況：2001年12月，河南省直職工大額醫療費補償保險建立伊始就與中國人壽河南分公司及平安養老河南分公司合作，不想運營一年即出現虧損，平安養老河南分公司隨即單方面退出，合作僅僅一年時間。中國人壽以國有企業也應承擔社會責任為由堅持了下來，但截至目前，已累計虧損4000多萬元。在鄭州市社保局與中國人壽鄭州分公司的長期合作中，商保承辦的職工大額補充醫保也累計透支6000多萬元?！八麄儸F在的狀態是寅吃卯糧，即用下一年度的補充醫保費支付以前發生的大額醫療費，報銷出現拖延，但因為合作在，資金鏈還沒有斷裂，大額補充醫保尚能勉強運轉。一旦停止合作，問題就會凸顯，商保公司很難消化透支的補充醫保費?！?鄭州市社保局副局長陳德賢說。楊希云則坦言，這種虧損不是因為經營管理不善，而是因為醫療衛生體制與藥品流通體制改革不到位，加之醫療機構逐利傾向嚴重，醫療費用連年攀升，即使4次調整大額醫療費補充保險的繳費標準，仍不能扭轉大額醫療費的入不敷出。

陳德賢則認為，既然居民大病保險是“政府購買服務，委托商業保險機構經辦”，合作雙方需明確權責關系。各相關部門也應立足于自身職能，對商業保險進行有效的協同監管，以確?；鸢踩?、提高運營效率。另外，像基本醫保的起付線、封頂線，補充保險的籌資標準、賠付比例、報銷范圍等，對補充保險制度的運行都有重大影響。然而這些政策由政府制定，運行結果卻由保險公司負責，這相當于“產品由政府設計、價格由政府制定、盈虧由企業負責”，顯然對保險公司來說是不公平的。正確的做法應該是“政策政府制定、服務政府購買、責任明確劃分，透支合理分擔”。

購買服務還需取長補短

可以看到的是，2015年1月1日開始試行的《河南省城鎮居民大病保險實施方案》，對于資金管理已經有了一些說法，即省級財政部門從大病保險資金中預留5%作為政策性虧損風險調節基金。對因居民醫保政策調整導致當年大病保險資金虧損的，商業保險機構在中標盈利率范圍內承擔虧損，其余部分通過風險調節基金或提高下年度籌資水平等方式解決，非政策性虧損由商業保險機構承擔。此外，《方案》還要求審計部門加強對大病保險資金使用情況的審計，省級保險監管部門參與商業保險機構招標工作，加強商業保險機構日常業務監管和違規行為查處。

在“社保機構委托商業保險機構承辦大病保險”的實踐中，社保和商保實際上也看到了自身不足，故在合作平臺中盡量采取取長補短的合作方式。比如合作中大病醫保的參保和資金籌集工作基本由社保承擔，按照張翔的說法，社保部門社會認可度高，推行相應的社會醫療保險難度會低一些。在對定點醫療機構進行審核監督方面，莫啟暉感受更深：之前大家認為商保公司就是“上門賣保險的”，所以有些負面影響，但由社保部門工作人員帶領進駐醫院，局面就改觀了。這些都是基于政府職能和公信力才能做得到。

商業保險機構在用人機制上更為靈活，也為社保的服務質量帶來了提升空間。比如中國人壽新鄉分公司對招聘來的工作人員采取考核淘汰制，即將考核分為優秀、良好、合格、待改進等幾個等級，最后的結果除淘汰外，考核等級間工資也有差別，有的等級間每月工資可以相差500多元?！鞍凑招锣l的經濟水平，500元的差距已經很大了?！睆埾枵f。同樣，中國人壽洛陽分公司也采取多勞多得的績效工資制度，并且由于招聘方式靈活（比如返聘醫院退休人員），健康險支公司207人中具有西醫中醫教育背景或臨床經驗的有135人。相比較洛陽社保180人的經辦隊伍中僅4人具備醫師資格，中國人壽洛陽分公司健康險支公司36名大病保險專職人員中就有23人具備醫學背景。其根據業務增量成本隨時招募對應的專業技術人才的機制，保證了醫療監管等工作有序開展，最大限度避免了醫院過度醫療、亂開藥、亂檢查等現象。

采訪中也有觀點認為，有些地方把醫療保險業務交由商業保險公司承辦，是由于政府投入不到位。社保經辦需要場地、商保經辦也需要；社保經辦人員需要吃喝拉撒，商保經辦人員也不能少。因為委托商保經辦，表面上看地方財政沒有承擔人員工資、信息系統建設與維護等費用，實際上這些費用已經形成企業成本，使企業上繳所得稅減少，最終減少財政收入。習慣上，人們往往對財政收入的減少視而不見，對財政支出的增加卻高度關注。

事實上，在社保機構健全、信息系統發達的地方，大病保險的確可以由社保部門自行經辦。2014年1月，隨著《北京市城鄉居民大病醫療保險試行辦法》對外發布，北京市城鎮居民基本醫保和新農合參保人年度醫療費用超過指定額度，超出支出可按比例報銷，且報銷不封頂。這項保險就由北京市醫保中心自己承辦。吉林省于2014年全面實施的居民大病醫療保險制度，也由省社保局自己承辦。制度運行一年，吉林省醫保對運行成效進行分析，得出的結論是：受益比例合理，符合大病發生規律和政策設計初衷；保障重點突出，減輕高額醫療費用患者負擔作用明顯；經辦管理順暢，實現了基本醫保與大病醫保的有效整合銜接。早在2007年便實施少年兒童大病住院辦法、城鎮老年居民大病住院辦法的杭州市，迄今已將大病保障制度覆蓋到包括城鎮職工和城鄉居民在內的全體參保人員。杭州市醫保中心承辦大病保險多年，不僅制度運行平穩，參保人員待遇也大幅提高。2015年2月，隨著浙江省人社廳將“格列衛”等15種藥品納入大病保險支付范圍，杭州參保人員的用藥經濟負擔再次減輕?？梢?，無論是發揮社保優勢自辦大病保險，還是以購買服務的方式委托商保機構經辦大病保險，其目的都必須是“在有限基金條件下，降低參保人員醫療費用負擔”。而今年由湖北醫保牽頭啟動，有北京、吉林、江蘇、福建、河南、廣東、重慶、青海等地參與的“居民大病保險評估”課題，也將進一步厘清社保機構與商業保險公司合作的時機與方向?！?/p>