外傷性腦梗的臨床特點分析與治療途徑總結

劉兆先 孫秀娟

【摘 要】文章以研究探討外傷性腦梗的臨床特點分析與治療途徑為目的，通過總結2010年6月-2014年4月本院收治的28例外傷性腦梗塞患者的臨床資得出以下結果：本組治療24d～3個月，隨訪3個月～1年，平均6個月。28例患者中，14例恢復良好，中殘5例，重殘2例，死亡7例。并總結出以下結論結論：外傷性腦梗塞機制復雜，并發癥多，常引起比較嚴重的神經功能缺損，致殘率和病死率高，應加強對外傷性腦梗塞的研究，以提高患者的生存質量。

【關鍵詞】外傷性腦梗；臨床特點；治療途徑

1資料與方法

1.1一般資料

文章以2010年6月-2014年4月本院收治的28例外傷性腦梗塞患者為研究對象，男19例，女9例；年齡10個月～62歲，平均年齡24.5歲。受傷方式：車禍傷7例，摔跌傷10例，墜落傷7例，打擊傷4例，所有患者傷前均無腦梗塞病史。

1.2癥狀與體征

本組有昏迷患者19例。按GCS評分：大于13分者3例；9～12分者6例；6～8分者11例；3～5分者8例。單側或雙側瞳孔散大，腦疝形成10例，頭痛嘔吐9例，偏癱12例，癲癇發作3例。語言不清5例，偏身感覺障礙11例。

1.3輔助檢查

本組28例病例分別于傷后1h～6d行多次頭顱CT檢查示：硬膜下血腫7例；硬膜外血腫4例；合并蛛網膜下腔出血14例；單雙側額顳部腦挫裂傷7例，其中伴發腦內血腫5例；原發性腦干損傷5例。梗塞發生部位：其中顳葉3例；額葉4例；額顳葉3例；顳枕葉2例；基底節15例；小腦半球1例。

1.4治療方法

對于梗塞面積小或顱內壓不高的患者21例，予以脫水降壓、抗氧自由基、促腦細胞代謝、鈣離子拮抗劑、維持水電解質平衡等對癥處理，而對于顱內壓偏高7例患者（顱內出血或者大面積腦梗塞）同時予以開顱血腫清除及去骨瓣減壓術。

2結果

本組患者治療時間24d～3個月，隨訪3個月～1年，平均6個月。按GOS標準評價治療結果，28例患者中14例恢復良好；中殘5例；重殘2例；死亡7例。

3討論

本組病例中發生外傷性腦梗塞以減速傷患者為多，因其多存在對沖傷，腦組織損傷嚴重，常多有腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血。從梗塞部位來看，顳葉與基底節區多見，與其容易受傷（對沖傷）及解剖相關?；颊哳A后與受傷機制和梗塞部位明顯相關。目前認為外傷性腦梗塞發生機制包括：（1）局灶占位作用和腦疝。腦外傷后顱內血腫、腦水腫等引起腦組織機械性移位和腦疝壓迫血管使腦灌注壓不足，是外傷性腦梗塞發生的主要原因。（2）腦血管損傷和腦血管痙攣。頭部受外傷作用時，顱底血管發生扭曲致血管損傷，最常見的血管損傷的位置是頸內動脈床突上段。床突上段的頸內靜脈隨著腦的移動而改變位置和角度，而進入硬膜腔處固定不動，故此處最易受到牽拉和扭曲而致傷。血管內皮細胞損傷時釋放內源性血小板激活因子（PAF）等，PAF可促使血栓形成，加上有的內膜剝落可致血管完全堵塞。蛛網膜下腔出血腦血管活性物質（PKC、NO、CA等）失調引起腦血管痙攣誘發腦梗塞。（3）血液的濃縮、高凝狀態。外傷后失血過多，為防止再出血，大劑量應用止血藥物；外傷時血管內膜機械損傷釋放組織凝血物質，使血液呈高凝狀態，促進血小板粘附聚集而形成血栓；長時間強力脫水加上補液量不足導致血液濃縮，促進血栓形成。（4）外傷后腦出血及缺血可啟動催化自由基反應增強引起脂質過氧化損害，細胞內環境紊亂和能量合成障礙，導致微血管內凝血，加重原有的缺血缺氧造成細胞廣泛死亡和組織溶解致腦梗塞。

對于治療與預防，筆者認為治療主要包括兩個方面：即原發傷的治療和腦梗塞的治療，最主要的是原發傷的治療，它與腦梗塞的發生和預后緊密相關。原發傷的治療主要包括以下幾個方面：對無手術指征者常規保守治療：（1）適當應用止血藥物預防再出血，如氨甲環酸、VitK1等。（2）脫水劑的應用：降低顱內壓，減輕腦水腫，有利于維持腦灌注壓。（3）激素應用。（4）神經營養藥物以保護腦細胞。（5）蛛網膜下腔出血較多者行腦脊液置換，加速蛛網膜下腔血性液和代謝產物的排出以減輕腦血管痙攣改善預后。（6）有條件下行亞低溫治療和高壓氧治療。

對有手術指征者，要積極手術清除血腫，往往要加去骨瓣減壓甚至切除部分腦組織以達到內外充分減壓，同時給合理使用抗生素，應用尼膜同緩解腦血管痙攣，控制液體入量維持內環境穩定等。本組有5例開顱手術，術后早期冬眠Ⅰ號持續泵入，其他原則同保守治療，均取得較好預后。繼發性腦梗塞的治療。

預防主要根據發病機制提前采取相應措施：（1）嚴密觀察病情變化，常規CT復查加病情變化時隨時復查，當病情與外傷無明顯相關時要考慮腦梗塞的可能，如出現新的神經功能障礙和定位體征。本組有6例類似情況主要表現在偏癱、語言不暢、病理征出現。本組繼發性腦梗塞多發生在1～3d且主要以頭顱CT復查時發現腦梗塞居多，而臨床癥狀暫無明顯變化。故建議入院后第1天、第3天常規復查CT。對有腦挫傷的復查CT時發現有低密度區不要輕易認為是腦挫傷的反應。本組有1例額顳葉腦挫傷第3天復查時考慮挫傷后的水腫反應，再次復查時見大面積腦梗塞，最終預后差。所以早期診斷亦為重要，對CT腦梗塞早期征象要有充分認識。（2）避免盲目使用脫水劑和止血藥物，當發現血液有高凝傾向時，及時減少或停用脫水劑和止血藥物。脫水劑的應用最好根據顱內壓監測結果來調節劑量。（3）有蛛網膜下腔出血者常規腰穿或腰大池引流放出血性腦脊液以減少腦血管痙攣的發生。（4）早期應用鈣離子拮抗劑、血管擴張劑、血液稀釋劑、腦保護劑。（5）手術者要減壓充分，防止血管二次損傷，慶大生理鹽水沖洗血性腦脊液。（6）保持呼吸道通暢，充分給氧?？傊?，外傷性腦梗塞發生機制復雜，治療困難，死亡率高。影響因素包括性別、年齡、傷情、感染、脫水劑和止血藥物的使用、機體免疫力等等。早期預防，早期診斷，及時治療可提高患者生存質量。

參考文獻：

[1]趙忠，朱明霞，周祺，等.急性顱腦損傷并發腦梗塞臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志，2007，12（10）

[2]丁曉，馮正健，李智斌，等.外傷性腦梗塞43例診斷與治療[J].中國航天醫藥雜志，2002，4（3）.