經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁16例臨床分析

官 靜

【摘 要】目的：評價經閉孔無張力尿道中段懸吊術（TVT-0）治療女性壓力性尿失禁（SUI）的療效。方法：2010年11月到2013年11月采用TVT-0術式治療女性SUI 16例，螺旋穿刺針自陰道前壁尿道旁間隙經閉孔穿刺到大陰唇外側皮膚后放置吊帶，調整張力，關閉切口。結果：16例病人均治愈，平均手術時間20分鐘，術中無并發癥，無膀胱損傷。術后隨訪至今無并發癥發生。結論：TVT-0術式操作簡便快捷、創傷性小、并發癥少、不易損傷膀胱，是治療女性SUI安全有效的方法。

【關鍵詞】壓力性尿失禁；無張力陰道吊帶術；TVT-0，女性

女性壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）是指腹壓的突然增加導致尿液的不自主流出，而非逼尿肌和膀胱壁對尿液的張力壓引起，其特點是正常狀態下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出。SUI是中老年女性的一種常見病，發病率為15%～30%[1]。北京大學泌尿外科研究所對北京地區尿失禁發病率的調查顯示，成年女性壓力性尿失禁發病率高達46.5%，其中SUI占59.6%[2]。隨著人們對生活質量的要求越來越高，SUI的手術治療成為泌尿婦科學的重點。1994年Delancey創立吊床理論后，出現了以無張力尿道中段懸吊術（TVT）為代表的治療女性SUI的多種吊帶技術，TVT的長期療效已得到肯定，大有取代Burch術的金標準地位。但TVT易致膀胱、尿道損傷，2001年法國醫生Delorme在TVT的基礎上首次報道了經閉孔無張力尿道中段懸吊術；TVT-0幾乎避免了膀胱穿孔，近期療效已得到證實，國內已被多家大中醫院采用。我院在2010年11月至2013年11月，采用TVT-0治療SUI 16例，效果滿意，現總結如下。

1、資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者16例，年齡41-83歲，平均58歲；16例均自然分娩，分娩次數2-10次，平均5次；15例行1小時尿墊試驗，中度SUI 4例，重度12例。全部患者行尿分析，尿液培養為陰性，尿道動力學檢查無異常，指壓試驗陽性，棉簽試驗抬高角度為30度，出現不自主滲尿到就診手術時間為5～48年。16例中合并陰道前壁膨出4例，合并子宮脫垂4例（輕度脫垂3例，重度1例），陰道后壁膨出2例，會陰陳舊性裂傷5例。子宮肌瘤3例，子宮腺肌癥2例，卵巢囊腫1例，右側髖、膝關節僵直固定（結核所致）1例，糖尿病1例，高血壓2例。

1.2 手術方法 采用強生公司的無菌聚丙烯網狀吊帶，吊帶大小45×1.1cm，雙側各帶1枚螺旋穿刺針，并配置金屬蝶形引導桿1枚。全部患者取膀胱截石位，采用靜脈復合麻醉，需同時行腹部手術者行硬膜外麻醉或插管全麻。手術步驟：（1）留置Folley導尿管，排空膀胱。（2）于陰道前壁中段尿道口下1cm起做一矢狀切口長約1.5cm。（3）制造穿刺通道 用薄彎剪刀自陰道切口向外上斜45度角分離陰道粘膜下間隙，達閉孔膜處，以蝶形引導桿沿此分離孔插入，過閉孔膜有落空感。（4）放置吊帶 將螺旋穿刺針沿引導桿穿入，旋轉穿刺針手柄，穿刺針緊貼恥骨降支上1/3穿向平陰蒂水平旁4cm，腹股溝皺折處上2cm皮膚，當針尖將皮膚頂起時將該處皮膚切開0.3-0.5cm，穿刺針由此穿出，引導吊帶經皮膚切口拉出，同法處理對側。（5）調整吊帶松緊度 吊帶位于尿道中段下方，為保持無張力，在吊帶和尿道間置入薄彎剪刀，調整吊帶松緊度，剪去兩側穿刺針，展平吊帶，用兩把止血鉗分別鉗夾皮膚切口處吊帶兩端的塑料護套（勿夾住吊帶）并抽出棄去，抽去護套時，位于吊帶和尿道間的薄彎剪刀仍不能抽出，避免把吊帶抽得過緊。（6）縫合切口 緊貼皮膚剪去多余的吊帶，皮膚切口不縫合，抽出陰道內薄彎剪刀，陰道切口粘膜用3個0微喬線縫合。

1.3 術后處理 術后用凡士林紗卷填塞陰道壓迫止血8-12h后取出。24h拔除尿管并測膀胱殘余尿，殘余尿<100mL不需再留置尿管，同時用抗生素預防感染。囑患者盡可能減少增加腹壓的動作。術后1-2周進行日?；顒?，保持外陰清潔，防止泌尿系逆行感染，避免性生活3個月，出院后3個月內勿行重體力勞動及劇烈咳嗽；鼓勵多飲水，多食水果蔬菜，保持大便通暢。術后1、3、6、12個月回院就診，了解主觀癥狀、婦檢，必要時行指壓試驗等客觀檢查。

1.4 療效判斷：術后咳嗽、發笑、增加腹壓無尿液漏出為治愈，有少許尿液漏出為顯效，仍不能控制尿液為無效[3]。

2、結果

16例TVT-0手術經過順利，術中出血15-35mL，平均25mL，歷時15-27min，平均20min。術中無任何并發癥發生，全部患者均治愈，殘余尿均<100mL，無尿潴留和排尿困難。無1例需剪除吊帶。術后局部疼痛不明顯，無血腫、感染與排斥反應。

3、討論

3.1 TVT-0手術的優點：隨著微創外科技術的發展和醫用合成吊帶材料的發明，尿道下方懸吊帶術治療SUI療效已得到普遍認可，其中TVT開展最早，應用最多，具有微創、快捷、出血少，術后恢復快的優點。但TVT術經恥骨后間隙放置吊帶，易損傷膀胱、尿道，造成恥骨后血腫等，其手術安全性受到國內外專家的質疑[4]。TVT-0是在TVT基礎上進行改良，經閉孔放置陰道吊帶，盲穿途徑短，懸吊帶材料組織相容性好，是目前治療壓力性尿失禁創傷最小的術式。TVT-0最大的進步在于吊帶經兩側恥骨降支的閉孔穿出，遠離膀胱、尿道和恥骨后間隙，減少了器官損傷、出血和血腫等并發癥，手術安全性進一步提高[5]。根據壓力性尿失禁“吊床”假說，恥骨尿道韌帶形成 的尿路下“吊床”是支撐尿道，防止膀胱頸下移，維持尿自控的主要解剖結構。腹壓增加時，通過“吊床”收縮尿道發生擠壓作用，繼而關閉尿道達到控制排尿，TVT-0模擬尿道下“吊床”解剖結構，經閉孔置入吊帶，在尿道中段形成支撐起到抬高尿道中段，增加尿道阻力，恢復控制排尿的目的[6]。與其它治療SUI術式相比更符合尿道“吊床”的自然解剖。另外，TVT-0不用膀胱鏡檢，手術更簡單，便于臨床開展。本組16例TVT-0手術全部成功，手術時間短，療效顯著，術后無并發癥，全部患者治愈，近期療效滿意。

3.2 TVT-0 手術適應癥及禁忌癥：TVT-0的適應癥包括：SUI、混合性尿失禁、尿道活動度過大、尿道括約肌缺陷、尿道阻力下降、尿失禁術后復發。如果SUI合并以下一種情況：括約肌功能異常、前次手術失敗、同時存在尿失禁復發因素（如慢性肺疾患、肥胖；從事對盆底產生壓力的職業和運動）則TVT-0作為首選。另外，因先前手術或放療所致嚴重恥骨后粘連也可應用此術式。禁忌癥包括：妊娠或希望生育者，正接受抗凝治療和急性尿路感染者。上尿路梗阻、腎功能不全、合并不能控制的逼尿肌不穩定者、殘余尿>100mL、最大尿流率<12ml/s、合并尿道憩室，有危及免疫系統的情況或其他危及愈合等情況不宜行此術。

3.3 TVT-0并發癥及其防治：（1）尿潴留和排尿困難：術后發生尿潴留和排尿困難與SUI患者術后膀胱逼尿肌收縮力降低和手術時吊帶張力較緊有關，術中調整好吊帶松緊度是預防尿潴留及排尿困難的關鍵所在，拔除尿管后鼓勵患者盡早自行排尿，避免膀胱過渡充盈。術后尿潴留的處理盡可能采用保守治療，不要輕易剪斷吊帶?？稍囆修D換體位，多次排尿或行尿道擴張緩解，隨時間延長有自行恢復可能。若殘余尿大于100mL，可延長留置尿管或間斷導尿1-3周，配合理療、針炙，必要時局部擴張尿道，直到殘余尿<100mL。本組由于術中注意松緊度調節，無1例發生尿潴留。（2）出血、血腫：手術中應一次穿刺成功，反復穿刺易致出血、血腫，穿刺通道經過的陰道前壁、尿道周圍出現血腫，可保守治療，術后使用止血藥，有利于預防此并發癥。本組病例無該并發癥發生。（3）感染和排斥反應：由于TVT-0將人工合成的吊帶永久性植入患者人體內，嚴格無菌操作至關重要。本組手術未發現因感染和排斥被迫取出吊帶者。（4）膀胱尿道損傷：熟悉解剖，嚴格操作規程，可避免膀胱、尿道損傷。（5）術后尿頻可逐漸緩解。（6）外陰短暫疼痛：一般可忍受，且短期消失。

TVT-0原理與TVT類似，但TVT-0穿刺路徑短，避開膀胱，不需膀胱鏡檢，簡化了手術程序，縮短了手術時間，減少了膀胱損傷機會，治愈率高。手術簡便、安全、有效，值得臨床推廣應用。

參考方獻：

[1]Klutke C，Siegel S，Carin B，et al.Urinary retention after tension-free vaginal tapeprocedure：incidence and treatment.Urology，2001，58（5）：697-701.

[2]段繼宏，楊勇，吳士良，等。北京地區尿失禁發病率調查[J]。北京醫科大學學報，2000，32：74-75.

[3]金辛良，任淑梅.無張力性陰道吊帶治療女性壓力性尿失禁的臨床療效[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（5）：337-339

[4]Nilsson CG.The tesion-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence[J].Br J Obstet Gynaecol，2001，108（4）：414-419.

[5]Delmas V.Anatomical risks of transobturator suburethral tape in the treatment of female stress urinaryincontinence[J].Eur Urol，2005，48（5）：793-798.

[6]Bracq A，Fourmarier M，Boutemy F，et al.Urodynamic changes after transobturator suburethral tape[J].Prog Urol，2006，16（1）：62-66.