腹腔鏡技術在上消化性潰瘍穿孔治療中的應用

梁世榮

【摘要】 目的探討腹腔鏡技術在消化性潰瘍穿孔治療中的應用。方法對應用腹腔鏡技術治療消化性潰瘍穿孔的患者（觀察組）及開腹手術的患者（對照組）的臨床資料進行分析，并對兩組治療效果進行對比。結果觀察組手術時間、術中出血量、切口大小、住院時間、切口感染率均明顯少于對照組，下床活動時間、術后排氣時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論應用腹腔鏡技術治療消化性潰瘍穿孔安全可靠，創傷小，出血少，恢復快，并發癥少，住院時間短，是一種理想的手術方法，效果滿意。

【關鍵詞】 潰瘍，穿孔；穿孔修補術；腹腔鏡術

【中圖分類號】R656.62 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0159-02

自2013年5月至2014年8月，我院對其中收治的56例消化性潰瘍穿孔患者分為治療組和對照組，并對兩組治療效果進行對比分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料本組56例，其中男35例，女21例；年齡18～65歲，平均40.2歲，均以急性上腹疼痛就診。有潰瘍病史45例，病史0.2～21年；患者發病前均未行規律的藥物治療；發病至住院時間1.5～38 h，平均15 h；空腹穿孑L15例，餐后穿孔41例；胃竇部前壁穿孔36例，胃體部小彎側穿孔6例，十二指腸球部前壁穿孔l4例；穿孔直徑≤8mm 45例，>8 mm ll例。胃潰瘍術后病理檢查均為良性潰瘍組織。入院體格檢查：痛苦面容，腹肌緊張，呈板狀腹或舟狀腹，上腹部壓痛明顯伴明顯反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。入院后做好相關術前準備，急診行腹腔鏡探查穿孔修補術。

1.2方法56例上消化道穿孔的患者隨機分為觀察組和對照組，每組28例，根據納入及剔除原則，兩組的患者在性別、年齡、就診時間及基礎病等方面差異無統計學意義（P>0.05）。年齡大于65歲，術前合并心肺功能不全，就診時間長于48 h，就診時已出現其他并發癥（如出現感染性休克、全身炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等）以及術中發現為胃腫瘤的患者不納入本研究范圍。

1.3手術方法均采用氣管插管靜脈全麻，其中觀察組先于臍上或下緣切口建立氣腹，氣腹壓為l2 mmHg，經臍部10 mm Trocar行腹腔鏡探查，于左右鎖骨中線與肋弓交匯點下3～5 cm處分別置人2個5 mm Trocar，觀察穿孔部位、大小、瘢痕范圍、水腫程度，胃潰瘍剪取穿孔緣少許組織或取附近腫大淋巴結活檢。如術中發現腫物質地硬，有多個淋巴結明顯腫大，高度懷疑為胃癌，且患者病情允許，可中轉開腹探查行胃癌根治術；如判斷為非癌性潰瘍穿孔后，鏡下用7號絲線距穿孔緣約lo mm縱向全層間斷縫合2～3針，大網膜覆蓋或填塞穿孔處再打結。吸盡腹腔內滲液和食物殘渣，沖洗清理腹腔，穿孔附近或右肝下放置引流管經右上腹Trocar引出。對照組為上腹正中切口或上腹探查切口長8～10 cm，常規探查腹腔后行穿孔修補術，

對胃潰瘍常規行潰瘍組織病理活檢。術后兩組均予以禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸及靜脈營養支持等治療，術后均痊愈出院，出院后繼續正規三聯法治療消化性潰瘍6～8周。

1.4觀測指標 對兩組患者的穿孔的時間、手術時間、術中出血量、術后排氣的時問、術后下床活動時間、切口的大小、術后切口感染及住院時間進行比較。

1.5統計學方法采用SPSS l3.0統計軟件，兩組問的差異用t檢驗和x2檢驗。

2 結果

觀察組中有2例患者因術中未發現穿孔部位而中轉開腹行穿孔修補術。對兩組患者的各項臨床指標比較發現，觀察組手術時間、術中出血量、切口大小、住院時間、切口感染率均明顯少于對照組，下床活動時間、術后排氣時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而在穿孔時間上觀察組與對照組差異無統計學意義（P>0.05）。對兩組切口感染比較發現，觀察組的切口感染率明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

對所有的患者術后進行隨訪，隨訪3～28個月，術后未見有明顯近期并發癥。其中有48例患者在術后3～6個月行電子胃鏡檢查，穿孔處表面平坦，無出血，可見瘢痕組織，23例周邊均有不同程度的表淺潰瘍，胃鏡病檢未見癌細胞。

3討論

手術治療消化性潰瘍穿孔的術式雖有多種，但尚無一致意見和統一標準，隨著質子泵抑制劑的問世后，僅治療潰瘍并發癥本身不行胃大部切除術的治療方式基本達到一致意見，隨著腹腔鏡器械的不斷發展完善及腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡消化道潰瘍穿孔修補術符合經典開腹手術表1兩組患者臨床指標比較 X±s

項目 例數 手術時間（min） 穿孔時間（h） 術中出血量 （mL） 術后排氣時間 （h） 下床活動時間 （h） 切口長度 （cm） 切口感染（例） 住院時間 （d）觀察組 28 56.7±13.8 8.5±1.2 12.5±2.5 25.6±6.1 18.2 ±2.6 3.0±0.5 0 5.6±1.5對照組 28 65.5±14.3 9.0±0.9 35.6±5.2 30.2±6.5 26.7±4.5 7.5±3.1 4 8.5±2.1t（x2）值 2.39 1.77 21.19 2.74 8.67 7.63 6.86 4.46P值 <0.05 >0.05 <0.001 <0.Ol <0.001 <0.001 <0.01 <0.001的要求。l990年Mouret等首先報道腹腔鏡胃、十二指腸球部潰瘍穿孔修補術[1]，國內專家學者相繼開展此項手術，隨著技術水平的提高，逐漸顯示出了其的優越性：手術時間短，切口小，胃腸道干擾??；術后疼痛輕，早期下床活動，胃腸功能恢復快，腸粘連、腸梗阻發生率低，不易發生切口感染及切口疝[2-3]；腹腔鏡下手術視野大，可對全腹實行實時直觀探查[4]，廣泛沖洗腹腔，最大限度地清除潛在腹腔感染灶，有效防止術后腹腔膿腫及粘連性腸梗阻的發生。

本研究中觀察組與對照組在穿孔時間上差異無統計學意義（P>0.05），這與其他文獻[5-6]得出的結論類似；觀察組手術時間、術中出血量、切口大小、住院時間、切口感染率均明顯少于對照組，下床活動時間、術后排氣時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），這與大多數文獻[5-6]的報道相符，手術時問的長短可能與術者手術操作的熟練程度有關，開展腹腔鏡手術的早期手術時間會較長，但操作熟練后手術時間會明顯縮短，較開腹有明顯優勢，同時顯示出腹腔鏡手術的其他優點：如切口小、胃腸功能恢復快、早期下床活動、不易發生切口感染，住院時間短等。

在腹腔鏡上消化道穿孔修補術的臨床應用中，我們的治療體會是：（1）腹腔鏡縫合打結較困難，我們的體會是：我們用長6～8 cm的縫線，用7號絲線穿針后尾線再穿過針尖，鏡下距穿孔緣至少8 mm縱向全層間斷縫合（如出針困難可分兩次縫合，可先自穿孔處取出，再從穿孔處進針縫合到對側），縫合時進出針盡可能超越潰瘍邊界，打結時可用分離鉗先打一個外科結（打結時可囑臺下護士配合凋整患者的體位），為防止穿孔縫合處不嚴密，我們常規用附近網膜覆蓋修補穿孔，也可以在縫針時將大網膜一起縫合再打結，效果可靠，有的文獻報道也可在穿孔處填塞明膠海綿或噴涂生物蛋白膠，也有很好的效果。術中探查腹腔，發現膿液應盡可能吸凈，腹腔置管引流應列為常規。術后給予正規的內科治療及隨診，并復查胃鏡。（2）尋找穿孔部分困難，本研究觀察組中有2例患者術中未找到穿孔而中轉開腹，究其原因是腹腔鏡手術開展的早期，經驗不夠豐富，操作熟練及經驗豐富后就再也未出現類似情況。術中尋找穿孔困難，我們的體會是：一般穿孔附近膿苔較多，炎癥明顯，粘連較嚴重，腹腔鏡下對常規探查未能找到穿孔部位時，可利用氣過水聲原理尋找穿孔，即如術中尋找穿孔出現困難，用生理鹽水沖洗腹腔，暫不吸盡，同時讓臺下護士配合自胃管內快速注入空氣，可短時間內讓胃擴張，可能將穿孔處的食物殘渣推開或小的穿孔處漏氣出現氣泡而幫助找到穿孔位置，降低中轉開腹率，總結前2例探查失敗的原因后，觀察組利用此法找到1例常規探查下未能發現的穿孔。 （3）腹腔鏡手術處理不同部位病變比傳統剖腹探查更靈活，用于潰瘍病穿孔可以明確其診斷，同時腹腔鏡下術中遵循全腹有序探查原則，可按順時針或逆時針順序進行探查，可減少漏診[7]。（4）腹腔鏡手術中如發現是胃潰瘍，則需常規鏡下用取活檢以明確潰瘍的性質，避免漏診。對檢出的癌性潰瘍穿孔患者，在腹腔鏡下明確病變部位、累及范圍和淋巴結轉移情況，在病情及患者身體允許情況下中轉開腹行根治性手術，不應僅滿足行腹腔鏡單純縫合術，根據手術方式原則選擇最準確、合理的手術。（5）值得注意的是雖然腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補手術優點眾多，但同樣有著一定的缺點和局限性：首先，靠器械碰觸感覺潰瘍的良惡性不如直接用手觸摸準確，有些小穿孔穿孔時間長，腹腔鏡直視下很難發現，就不如手直接觸摸方便，針對腹腔鏡特有的中轉開腹率，就是腹腔鏡只能通過直視下操作，不能觸摸，有它一定的局限性，本組中就有2例患者中轉開腹完成手術；其次，腹腔鏡手術在潰瘍良惡性的鑒別準確度上不如傳統手術；而且手術中取組織病理會加大穿孔，導致出血，增加手術難度；再次，年齡>70歲、休克、幽門梗阻、大穿孔或基礎病多不能耐受氣腹的病例，不適合采用腹腔鏡手術方式[8]。

腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術既符合微創外科的發展趨勢，又符合消化性潰瘍治療的現狀，具有操作簡單、患者創傷小、腹壁損傷輕、臟器干擾少、腹腔沖洗方便徹底、術后康復快、住院時間短、術后并發癥少等優點，安全實用，成本低廉，值得臨床推廣，具有很好的臨床應用價值。

參考文獻

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