高血壓合并糖尿病臨床治療分析

張莉莉 廖先利

【摘要】 我國高血壓患者近一億，糖尿病患者約2700萬。2型糖尿病與高血壓關系密切，近40%的糖尿病患者同時有高血壓，而5%-10%的高血壓患者中同時又有糖尿病。高血壓病和糖尿病在臨床上屢見不鮮，二者相互影響。高血壓病存在糖代謝異常者，其發生率在10-80%之間。高血壓病者周圍組織細胞對胰島素的敏感性減退，引起血糖升高，誘發或加重糖尿病。同時，高血糖有刺激胰島B細胞大量分泌胰島素，血中胰島素過多，可導致水鈉潴留，血容量增加，血管壁緊張性增加，外周阻力增大，又誘發和加重高血壓，二者互相干預。

【關鍵詞】 糖尿病 高血壓

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0193-01

臨床資料

1.一般資料 糖尿病合并高血壓共18例中男11例，女7例，平均年齡50歲，糖尿病程不等，平均14年。3種以上并發癥12例占67%。并發腦血管病5例，冠心病6例，糖尿病腎病2例，持續性高血壓12例，血壓時高時低6例。

2.診斷依據 糖尿病均符合WHO標準診斷的糖尿病。高血壓的標準是WHO建議的關于評定血壓增高標準。

對照分析

1.糖尿病無高血壓16例中，男9例，女7例，合并腦梗塞3例，冠心病5例，靜脈炎1例。

2.年齡 高血壓組：大于60歲8例，39-59歲7例，39歲以下3例。對照組60歲6例，39-59歲8例，39歲以下2例。

3.糖尿病病程高血壓組平均14年，對照組平均13.8年。

4.肥胖 高血壓組16例占89%，對照組5例占32%。

結果

1.上述資料表明 糖尿病34例合并高血壓18例，患病率53%，是正常人口中高血壓的5倍左右。

2.糖尿病患者有無高血壓，均應降壓治療，可減低心血管病死率。

討論

糖尿病伴高血壓的病人血壓應降到比一般高血壓患者更低的水平。糖尿病患者若血壓達到130/85毫米汞柱時，就應該用非藥物治療（運動、戒煙、減肥、節制飲酒、限鹽、調整飲食結構等）。3個月后如血壓仍未降至130/85毫米汞柱，則需要降壓藥物治療。一般說來，可以選用下列藥物治療：

1.血管緊張素轉換酶抑制劑為首選藥物：如卡托普利（開博通）、依那普利（悅寧定）、苯那普利（洛汀新）、西拉普利（一平蘇）、培哚普利（雅施達）、雷米普利（瑞泰）和福辛普利（蒙諾）等。因為這些藥物都能延緩糖尿病合并高血壓患者腎功能減退及視網膜病變的進展，還能減輕血壓正常的糖尿病患者進行透析的危險性。對平時血壓正常的糖尿病患者，如出現下列情況也應及早服用轉換酶抑制劑：如運動后血壓異常升高；運動后出現蛋白尿明顯增加；平時已有微量蛋白尿的糖尿病患者，宜盡早服用雷米普利等轉換酶抑制劑。因為經研究證實，這些藥物具有與降壓無關的保護心、腦、腎、血管的作用。但常有咽癢、干咳（約10%）的不良反應。但嚴重腎功能減退的高血壓患者要減量慎用或不用。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：如服用轉換酶抑制劑后干咳不能耐受的合并糖尿病的高血壓患者，可換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯沙坦（柯素雅）、纈沙坦（代文丁、安博維）等代替。

2.α阻滯劑：如哌唑嗪（麥寧平）、特拉唑嗪（高特靈）和多沙唑嗪等。但容易發生體位性低血壓。首劑服用應在臨睡前半量口服，并應注意盡量避免夜間起床，以防意外。本類藥能選擇性抑制內源性兒荼酚胺對α是腎上腺素能受體的作用。降低血管阻力和前負荷，對糖代謝無不良影響，且能改善脂質代謝。因此，特別適用于伴有血脂紊亂的糖尿病患者。但最近一項有關多沙唑與利尿劑降壓作用的對比研究中，因發現多沙唑嗪使心衰發生率增加而終止研究。因此該類藥物在高血壓并糖尿病治療中的地位尚待進一步探討。

3.利尿藥：過去認為噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）對血糖、血脂、胰島素敏感性等有代謝不良反應，不宜應用。目前經研究發現，小劑量噻嗪類利尿藥（如雙氫克尿噻每日6.5毫克～12.5毫克）應用，可降低高血壓合并糖尿病患者心血管意外的發生率。但有痛風的患者應禁用。另外，還有一種新型的有利尿和鈣拮抗作用的利尿降壓藥稱為吲噠帕胺（壽比山），對血糖、血脂無影響，適用于高血壓合并糖尿病的患者。

4.β阻滯劑：非選擇性β阻滯劑如普萘洛爾等不適用于糖尿病患者，因為它阻斷β2受體可能對糖和脂肪代謝產生不良影響。而且，非選擇性β阻滯劑會掩蓋低血糖反應，延長低血糖事件的時間。而選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、阿替洛爾，降低心率和心臟射血量，適合應用于高血壓并糖尿病患者，對心肌梗死后患者β1阻滯劑有極好適應證，對血糖控制無臨床意義的影響，故可作為高血壓并糖尿病的一線藥物。

5.鈣拮抗劑：通過阻斷電壓依賴性鈣通道起作用，導致血管擴張。一般而言，鈣拮抗劑對糖和脂肪代謝在臨床上無影響，盡管有報道一些接受雙氫吡啶類鈣拮抗劑治療的患者，其糖耐量惡化。

所以，糖尿病并高血壓病的治療，除減肥、戒煙、限制食鹽及脂肪的攝入等非藥物治療外，降壓藥物的選擇也甚為重要。