關節鏡治療Outerbridge分級Ⅰ—Ⅲ度髕股關節炎療效探討

陰峻嶺

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0229-01

髕股關節炎是臨床常見疾病，主要癥狀是膝前疼痛，尤以髕骨外側為著，可嚴重影響膝關節功能。Sarda PK 等報道患有膝骨關節炎的患者中，67% 患者表現為單純性髕股關節炎[1]。我們選取2009年1月至2013年12月收治的Outerbridge分級Ⅰ-Ⅲ度髕股關節炎患者中，均使用膝關節鏡下手術治療并獲良好隨訪的患者共42例，臨床效果較滿意。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者42例，男13例，女29例；年齡41―68歲；計46膝。全部患者均曾接受保守治療：口服非甾體類抗炎藥、局部理療、肌力鍛煉、關節腔內注射玻璃酸鈉或者皮質激素等，但效果不佳。術前均測量患膝Q角、記錄外側支持帶緊張度及髕骨研磨試驗結果。

1. 2 治療方法 Outerbridge分級法[2]評估髕股關節軟骨退變情況：0級 正常關節軟骨。Ⅰ級軟骨軟化水腫或出現泡狀結構。Ⅱ級 軟骨變薄，出現輕中度纖維化或裂隙。Ⅲ級 軟骨部分剝脫，呈“蟹肉樣”外觀。Ⅳ級 軟骨全層缺損或剝脫，軟骨下骨質外露。

手術選擇全身麻醉、硬膜外麻醉，常規鏡檢各間室、半月板、交叉韌帶病情。明確髕股關節病變，髕股關節對合情況，排除其他原因導致的膝前痛。處置如下：切除嵌夾于髕股關節間隙的肥大滑膜皺襞；切除增生滑膜；等離子刀頭修整髕股關節面至平整，Ⅰ-Ⅱ°損傷予等離子刀頭皺縮，Ⅲ損傷僅予以修整光滑，并盡量保留殘存軟骨組織；鉤狀等離子刀、咬切鉗切除髕骨外緣增生骨贅；65歲以上且無運動需求的患者以等離子刀沿髕骨周緣去神經化；屈伸膝關節，動態觀察髕股關節間隙，對超出股骨外緣1.0cm以上的髕骨均給予外側支持帶松解和（或）內側支持帶緊縮。入路：外上入路；松解范圍：自近端的髕股韌帶至遠端的髕脛韌帶；松解切口：距髕骨外緣1cm處；松解深度：深層髕股韌帶、髕脛韌帶、淺層斜行纖維至淺筋膜；松解標準：髕骨內推可達2cm；嚴密止血，局部注射復合麻醉藥，關節腔注射玻璃酸鈉，彈力繃帶加壓包扎，不予引流。

1. 3 術后康復與隨訪 術前、術后均采用Lysholm評分進行評估。次日即下地部分負重行走；彈力繃帶及厚棉墊加壓包扎1周；術后制定股四頭肌等長、等張收縮訓練計劃，病史長、股四頭肌萎縮顯著的患者需加強股四頭肌肌力鍛煉；直腿抬高及膝關節屈伸等訓練；間隔1周抽吸關節積液并注射玻璃酸鈉；3周內內推髕骨防止粘連；術后3周恢復膝關節正常屈伸活動，并完全負重。

1. 4 統計學處理 采用SPSS 11.5統計軟件對術前、術后Lysholm評分進行數據分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

46膝均獲隨訪，隨訪時間6-40月，平均19.6月。所有患者術后髕骨活動度明顯增大，復查膝關節正側位、髕骨軸位（屈膝30°、60°）X線片檢查提示：骨贅清理干凈，Q角恢復正常，髕股關節減壓充分，髕骨內移明顯。對所收集的資料進行配對t檢驗。所有患者術后膝痛明顯減輕，髕股關節功能得到顯著改善，膝關節功能Lysholm評分優良率達79%。術前術后Lysholm 評分統計提示P<0.05，有統計學差異，符合正態分布，采用配對樣本t檢驗，不同Outerbridge分級術前、術后之間Lysholm 評分差異也有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

髕骨不穩和髕骨軟骨損傷是導致膝前痛的主要因素，而髕骨不穩是髕股關節炎治療中需要解決的主要問題。我們使用等離子刀頭針對髕外側支持帶攣縮、髕骨外傾行髕外側支持帶松解?？紤]到年齡因素和髕骨軌跡并非嚴格的縱向走行，我們不建議進行切開股四頭肌肌性部分、髕韌帶等擴大范圍的外側支持帶松解方案，從而避免術后伸膝無力。再者全鏡下操作也可應用于緊縮髕內側支持帶、內側關節囊，有效的加強髕骨內側的牽引力，進一步減少了副損傷，也避免了輔助切口并發癥。越來越多的研究認為內側髕股支持帶是維持髕骨穩定性最重要的韌帶，其位于膝內側深筋膜和股內側肌筋膜深層，起自股骨下端內收肌結節，向前方呈扇形走行，附著于髕骨內側中上1/2 處，上端在髕骨上方與股內側肌腱后側和股中間肌腱相交，在阻止髕骨外側脫位的內側結構中發揮50%～60%的作用。單純松解外側髕股支持帶，術后脫位復發率高達68%，因此需同時重建內側髕股韌帶，增加髕骨穩定性。另外需充分認識到加強股四頭肌肌力在治療膝關節疾病中的重要作用，術后需制定針對性強的肌力鍛煉方案。關節鏡治療包括關節軟骨修整，髕外側支持帶松解和髕內側支持帶緊縮等。關節鏡下手術相對于傳統的開放手術具有創傷小，關節功能恢復快的優勢。術后隨訪，膝關節功能評分憂良率達79% ，獲得較好臨床效果。但我們統計發現關節軟骨Ⅲ-Ⅳ度損傷的患者手術后不能達到十分滿意的效果，考慮與病程較長、軟骨面破壞嚴重、髕股關節間隙變窄嚴重、股骨外側髁增生等因素有關，以上因素導致髕股關節不可逆的形態、力學異常。由此得知，關節鏡下手術治療髕股關節炎仍受到諸多因素的影響，手術適應證的選擇存在一定的局限，以上不利因素尚需我們進一步研究和改良治療方案。關節鏡清理術可通過清理增生的骨贅、取出游離體、切除增生、病變的膝關節內軟組織，不僅消除了影響膝關節活動的機械性因素，阻斷了髕股關節退變-損害-退變的惡性循環，而且消除了炎性因子引起的炎性反應，以獲得良好的術后療效。

本組觀察幾點體會：①術前屈膝30°、60°軸位相對髕股關節異常動態活動能做到預判；②合理的關節清理術可有效去除理化因素導致的膝關節疼痛，注意脂肪墊在無病變時不要切除[6]；③術中進行髕骨序列重排時需動態觀察并調整內外側支持帶張力，力爭接近生理關系；④術后制定針對性強的股四頭肌肌力康復計劃和關節活動計劃，避免膝關節術后各種并發癥的發生。嚴格把握手術適應證和熟練的關節鏡下技術是手術成功的保障。我們的研究證實了關節鏡下手術治療Outerbridge分級Ⅰ-Ⅲ度髕股關節炎可以取得良好的臨床療效。

參考文獻

[1]Sarda PK，Shetty A，Mahesw aran SS.Medium termresults of A von patellofemo ral rep lacement [J]. Indi2an J Orthop，2011，45（5）：439-444.

[2]張峻，王友，侯筱魁等.髕股關節對合不良的關節鏡下雙極射頻治療[J].中華骨科雜志，2005，25（11）：641-646.

[3]黃東輝，楊豐建，張云海.關節鏡下髕骨外側支持帶松解加清理術治療髕骨外側高壓綜合征[J].實用骨科雜志，2009，15（8）：587-590.