關節鏡下支持帶松解、緊縮并關節清理治療退變性髕股關節炎臨床研究

陰峻嶺 滕延震 郝文建 楊洋 盧偉華

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0230-02

髕股關節是退變性骨性關節炎的好發部位，也是膝關節疼痛的常見原因。至今對退變性髕股關節炎術式的選擇和療效的判斷上，臨床上仍存在一定的爭論[2]?；仡櫸铱谱?009年應用關節鏡手術來治療的退變性髕股骨性關節炎63例計97膝，獲得了良好的效果。

1. 臨床資料

1.1 一般資料 納入本組病例共97膝。男性24例，雙膝14例，單膝10例，共38膝，占39.2%；女性39例，雙膝20例，單膝19例，共59例，占60.8%；年齡31～79歲，平均62.7歲。術前Lysholm評分： 25-74分（平均51.3分）。

1.2 臨床表現 本組63例膝關節病人主要癥狀包括：髕骨外側疼痛，以半蹲、攀爬活動時為著；屈伸膝關節可及彈響、磨砂感；靜息痛、夜間痛顯著；伴隨膝關節、小腿憋脹感。主要體征包括：膝關節腫脹，以髕骨外側為著；髕骨壓痛、研磨痛，以髕骨外側緣壓痛顯著；內推髕骨，活動幅度減少或不能推動；伸膝位髕骨外傾；伸膝時髕骨自外上向內下彈跳。31膝伴發膝關節屈伸范圍減小， 54膝伴發半月板損傷，5膝伴發ACL損傷，15膝伴發腘窩囊腫，幾乎所有病例不同程度伴發滑膜炎。

1.3 影像學資料 本組病例均完善以下檢查：雙膝關節正側位（負重位），雙側髕骨軸位（屈膝30°、60°），膝關節CT及MRI等檢查。影像學檢查結果提示：膝關節退行性改變，骨質增生，髕骨外側緣鳥嘴樣增生，髕骨外側移位，部分關節間隙消失，髕骨半脫位，髕股關節間隙內寬外窄，股骨外側前髁抬升形成假關節，軟骨下骨質硬化、囊性變等。動態髕骨軸位提示：髕骨滑行軌跡均存在自外上至內下延遲，滑行過程髕骨外傾、半脫位。56膝接受MRI檢查，提示：髕骨軟骨及對應股骨外髁軟骨磨損嚴重，髕骨軟骨下骨壞死，髕骨半脫位，外側支持帶增厚，局限性滑膜增生等。

2. 結 果

63個病例，97個膝關節得到隨訪，隨訪時間1～5年，平均3.5年，我們按以下評定標準進行評價：優：膝關節疼痛消失，關節活動范圍正常，能自由行走，偶于大運動量活動后有輕度疼痛，休息后可緩解，病人很滿意，共76例，占78.6%。良：膝關節疼痛消失，大運動量可有疼痛，以上、下樓和蹲位時疼痛明顯，關節稍腫脹，經休息、服止痛藥后消失，日常生活不受太大影響，共17例，占17.6%。差：術后癥狀、體征無明顯改善，仍影響生活工作，病人不滿意，共：4例，占3.8%。Lysholm膝關節評分法術前25-74分（平均51.3分），術后78-100分（平均92.1分），平均提高提高35.4分（P≤0.01）。術后影像學資料顯示髕骨內移位于髕溝前方、髕股間隙均衡、髕股關節無再次半脫位現象，無血管神經損傷，無感染、髕韌帶撕裂及骨折等。

3. 討 論

髕股關節是一個獨特而復雜的結構，由靜態元素（ 韌帶和骨骼） 和動態元素（ 神經肌肉系統）[3]組成。退變性髕股關節炎主要是髕股關節長期不正?；蜻^度摩擦而引起。其病因?？煞譃樵l型和繼發型[4]。原發型是不明原因的髕骨軟骨退變、先天性髕骨發育障礙，位置異常及股骨髁發育異常等。繼發型因素是髕股關節骨損傷，發生膝內、外翻，脛骨外旋畸形、外傷性髕骨軟骨軟化癥、髕股對合不良等。

髕股關節排列紊亂是退變性髕股關節炎的重要影像學依據，國外學者將其分為單純髕骨傾斜、單純髕骨半脫位、髕骨傾斜合并半脫位三種。MRI可更全面觀察膝關節合并癥，更好的為手術決策提供依據。長期以來，臨床上髕股關節炎常與髕骨軟化癥相混淆，隨著關節鏡的臨床普及應用，發現軟骨面軟化程度與臨床癥狀的嚴重程度沒有確切正比的關系。我們考慮到髕股關節骨性關節炎的生物力學變化及其病理改變過程，采用徹底松解外側支持帶，切除肥厚的滑膜，沖洗和清理關節腔，對于脫位或半脫位的患者松解范圍可從髕骨外上方到髕腱外側入口處，松解深度可達皮下。越來越多的研究認為內側髕股支持帶是維持髕骨穩定性最重要的韌帶，其位于膝內側深筋膜和股內側肌筋膜深層，起自股骨下端內收肌結節，向前方呈扇形走行，附著于髕骨內側中上1/2 處，上端在髕骨上方與股內側肌腱后側和股中間肌腱相交，在阻止髕骨外側脫位的內側結構中發揮50%～60%的作用。單純松解外側髕股支持帶，術后脫位復發率高達68%，因此需同時重建內側髕股韌帶，增加髕骨穩定性。外側支持帶松解完成后，視情況決定內側支持帶的鏡下緊縮或切開直視下緊縮，邊松解或緊縮邊在鏡下觀察松解前后髕骨運動軌跡和髕股關節間隙的擴大和平衡，直至運動軌跡接近正常。該術式糾正了伸膝裝置的異常，緩解了髕股關節的壓力，保留了髕骨功能，平衡了髕骨內外側的應力。本手術的優點在于：1、重新組合髕骨縱向牽拉軸，恢復髕股關節面正常生物力學接觸。2、增加髕骨向內的可變拉應力，對抗或抵消髕韌帶外側緊張，髕骨向外移動引起髕骨軟骨面外側部分的高應力，內側部分的低應力，恢復髕骨在股骨滑車及股骨髁間溝的冠狀面、矢狀面正?；瑒?，恢復髕股關節面生物力學應力的正常分布。3、退變性髕股關節炎均有不同程度的股四頭肌萎縮，伸膝肌力下降，單純穩定性重建，不破壞正常的伸肌結構，加強了髕骨及膝關節的穩定性，便于術后早期康復鍛煉。術后早期功能鍛煉，減少了關節纖維粘連和僵硬，手術創傷輕，恢復迅速，癥狀改善明顯，應在術后4～7d后進行膝關節的被動鍛煉，建立新的髕骨運動軌跡，這點十分重要。但過早的關節活動會影響關節的穩定，我們在隨訪中尚未見到髕骨向內側或關節內脫位。

我們認為支持帶松解術屬軟組織手術，在關節鏡下操作創傷小，尤其適合于軟骨Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期病變者。但鑒于本研究中病例隨訪時間相對較短，遠期療效有待于進一步觀察，髕骨截骨術有冠狀面、矢狀面等截骨方式，適合于髕股骨發育不良者，因國內病例少，開展不多。本研究認為著重松解外側支持帶及配合緊縮內側支持帶的穩定性重建，在退變性髕股關節炎的治療中有重要意義，關節疼痛主要因應力引起，而不是軟骨本身，只有糾正關節排列紊亂，消除異常應力，才能解除癥狀。

參考文獻

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