一例急性早幼粒細胞白血病并發顱內出血的護理

謝靜 謝彩琴

【關鍵詞】白血??；顱內出血；護理

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0365-01

急性早幼粒細胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia ，APL）是急性髓細胞性白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）中的一個特殊亞型，被FAB協作組定為急性髓細胞白血病M3型，M3是AML中最易發生顱內出血的亞型， 顱內出血，是APL患者首位死亡因素[1]，顱內出血多發生于初治及復發患者這表示顱內出血的的發生與病情控制有關[2]；高白細胞血癥、嚴重血小板減少、DIC 和感染是顱內出血的主要原因[3]。AL并發顱內出血的治療及預防均較困難，2014年4月24日，本院血液科收治一例復發APL患者化療后并發顱內出血，對癥治療并配合精心護理，成功挽救患者生命并取得無顱內出血后遺癥及其他并發癥發生，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，58歲，工人，2012年5月為行右肩部肌腱鈣化手術入院，術前查血常規：白細胞計數 13.8×10^9/L，血紅蛋白 111g/L ，血小板計數 16*10^9/L，中性粒細胞絕對值 0.8*10^9/L，異常細胞 27%，經骨髓檢查診斷為急性早幼粒細胞白血?。≒ML-RARa BCR3型，高危），于2012.5.9起予維甲酸+亞砷酸+去甲柔紅霉素化療，化療后復查骨髓達第一次緩解。予IA，MA、HA、亞砷酸、IA方案，各次化療間期維甲酸口服化療，期間每月鞘內化療預防中樞神經系白血病。后患者拒絕靜脈化療，周期加用維甲酸化療，定期復查，疾病均處于緩解狀態。2014年1月因發熱再次入院，經過骨髓檢查等評估考慮疾病復發，因合并嚴重感染予單藥維甲酸誘導化療，化療后評估達第二次緩解。2014年4月患者為再次鞏固化療入院，2014.04.04予 IA方案化療（伊達比星（善唯達）10mg，d1-3+阿糖胞苷（賽德薩）150mg，d1-7），化療后骨髓抑制期，白細胞最低0.2*10^3/L血小板最低2*10^9/L，出現肺部感染，先后予頭孢吡肟/美羅培南+萬古霉素+卡泊芬凈抗感染。2014.04.24突發頭痛、嘔吐，意識不清，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍，巴氏征陰性，左下肢肌力0級，行頭顱CT平掃提示：右側頂枕葉腦出血；蛛網膜下腔出血。2014.4.29復查頭顱CT提示：右側頂枕葉腦出血，對照前片（2014-04-24）有所增加，請神經內科會診后予地塞米松、甘油果糖、甘露醇降顱壓，（尼莫地平）尼膜同改善腦血管痙攣等治療，積極預約輸注血小板支持治療，予加強脫水降顱壓治療，后病人神志逐漸轉清，2014-05-16頭顱CT示：右側頂枕葉血腫，蛛血，較前（2014-05-09）出血有吸收。后轉康復科康復治療一月后左下肢肌力恢復到4級。

2護 理

2.1顱內出血的急救護理 雙鼻塞吸氧，3L/min；去枕平臥頭偏向一側，保持呼吸道通暢；予心電監護密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、脈搏氧飽和度的變化；迅速建立靜脈通路；患者顱內壓高，嚴格遵醫囑定時定量給藥，20%甘油果糖，甘露醇，速尿，脫水降顱壓治療，大量輸注單采血小板、血漿等；記錄24小時出入量；患者躁動明顯，給予適當的鎮靜劑，并予四肢約束，病情允許盡快行頭顱CT檢查，明確顱內出血.

2.2急性意識障礙護理

2.2.1 病情觀察及對癥處理 密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、脈搏氧飽和度的變化；躁動是顱腦損傷意識障礙患者常見的癥狀，易造成腦灌注壓異常、顱內出血及意外傷害等并發癥[4]，同時會加重顱內出血，使病情加重[5]，因此加強躁動觀察，注意有無頭暈、頭痛惡心嘔吐等情況，警惕顱內出血及顱內壓增高引起腦疝風險。該患者顱內出血后體溫最高波動在38.5到39.0之間，考慮與肺部感染有關，遵醫囑予頭孢吡肟/美羅培南+萬古霉素+卡泊芬凈抗感治療，患者頭痛，嘔吐，雙側瞳孔不等大，對光反射不靈敏，頭顱CT示：右側枕頂葉腦出血，蛛網膜下腔出血。遵醫囑予20%甘油果糖，甘露醇，速尿，脫水降顱壓治療，同時予止血糾正凝血異常，大量輸注單采血小板、血漿等，使用糖皮質激素減少血管外滲及減輕內、外毒素對機體的損害，記錄24小時出入量，絕對臥床休息，頭痛逐漸緩解；患者有時出現躁動，予保護性約束，床頭放置枕頭，防止頭部撞傷，并盡量減少或避免由于各種不適而引起的躁動。本病例2014-5-16頭顱CT示；右側頂枕葉血腫，蛛血，較前（2014-5-9）出血有所吸收，患者神志轉清，昏迷期間無意外發生。

2.2.2 皮膚護理 避免局部組織長期受壓，定時翻身，間歇性的解除局部組織承受的壓力，一般2h翻身一次必要時30分鐘翻身一次，保護骨隆突處皮膚，使用輔料，翻身枕，賽膚潤及氣墊床等緩解局部皮膚受壓；保持床單位及患者皮膚清潔干燥，加強營養支持，每日定時進行主動或被動的關節運動，促進皮膚的血液循環。本病例治療期間無壓瘡發生。

2.3 出血的預防與護理 本病例復發APL化療后骨髓抑制期間顱內出血，血小板計數極低，所以易發生其他部位及顱內再次出血。保持床單位平整，穿柔軟舒適衣褲；拔針后局部按壓時間適當延長；保持室內相對濕度在50%-60%，以防鼻粘膜干燥而出血；患者絕對臥床休息；給予清淡易消化飲食，避免生、冷、硬、燙粗糙、辛辣等刺激性食物；保持大便通暢，勿用力排便；密切觀察患者皮膚、粘膜有無新鮮出血點，注意有無咯血、血尿、大便變黑；觀察有無頭痛加劇，噴射性嘔吐，若出現上述癥狀，提示顱內出血可能，及時報告醫生，配合搶救。本病例2014.4.29復查頭顱CT提示：右側頂枕葉腦出血，對照前片（2014-04-24）有所增加，予加強脫水治療，輸注血小板、血漿；14天后復查CT，出血吸收。

2.4 軀體活動障礙護理 肢體癱瘓是顱內出血最常見的臨床表現，部分患者甚至無法接受肢體癱瘓而采取極端措施，后果十分嚴重[6]。 因此早期正確的康復訓練對腦出血偏癱患者肢體運動恢復十分重要。臥床期間定時翻身，取舒適臥位，加強保護措施，防止受傷，保持肢體功能位；鼓勵咳嗽和深呼吸，必要時吸痰，防止墜積性肺炎的發生；滿足病人生理需要；制定康復訓練計劃，腦活動性出血時不宜功能鍛煉，無活動性出血時病人開始由護理人員協助活動病人患肢被動運動，4次/d， 每次5min，待病人能在床上坐后，進行座位鍛煉，鍛煉坐臥平衡。5～ 7d若無不適，則進行雙膝下垂在床邊的坐位，再過5～ 7d后可下地坐椅， 待坐穩后， 再進行步行鍛煉。步行鍛煉的步驟為：站立訓練；邁步訓練；平路訓練；上下臺階訓練。開始階段必須有人保護及協助， 嚴防跌倒。鍛煉時， 若病人血壓不平衡， 常有頭暈、頭痛不宜堅持進行練習， 待癥狀好轉后， 方可繼續訓練訓，訓練強度循序漸進，在患者下肢肌力達到Ⅳ級及以上后進行行走訓練。注意頻率適中，步幅均勻，重心轉移要跟上足部的轉移，同時利用帶護欄的防滑木梯進行上下樓訓練?；颊?月8日入院復查時步行入院，左下肢肌力四級，能正?；顒?，對康復訓練計劃了解。

2.5 心理護理 患者不同時期心理對疾病的擔憂處于不同的狀態，應根據各個時期不同的心理狀態提供心理支持。骨髓抑制期：多與患者溝通，講解疾病的相關知識，指導患者保持情緒平穩勿過度緊張；昏迷期間：把昏迷病人看作是有意識的， 有思想的正常人， 在給病人作任何治療、護理操作的前、中、后， 都在其耳邊輕輕呼喚其名字、告訴他此次操作的目的、作用、方法， 以及會有哪些不適， 請他配合， 如有不適感可用肢體語言來表示等等，聽覺是最后消失的感覺功能，通過腦性昏迷患者不同個體不同的愛好差異，利用其自身的聲吶、語言條件作為聽覺誘導而達到其喚醒昏迷病人的目的，通過其此喚醒療法，促進病人腦神經功能的恢復，提高了復蘇的成功率和降低了病死率[7]。 談話時， 護士應該注意語調要柔和、語言清晰、言語和動作要緊密， 隨時詢問病人的感受， 有意識或無意識的和病人拉家常，談他平日感興趣的事或人， 放病人喜歡的歌給病人聽， 反復刺激聽覺神經， 建立條件反射， 促進其盡快蘇醒，同時患者家屬也承受著巨大壓力，護理人員應主動與患者家屬溝通，給予患者家屬安慰及撫慰，告知家屬的鼓勵與支持對病人的重要性，多與患者溝通；康復期：積極的心理暗示，患者在康復時，難免會遇到康復效果不佳的暫時情況，這是康復的正常階段，但患者可能會因一時康復進程停滯而對其自身病情產生疑惑，失去繼續康復治療的信息，消極應對，產生抑郁等不良心境。護理人員應及時與患者進行溝通，告知其術后康復是一個往復前進的過程，只有保持良好的心理狀態才能順利度過這一時期，取得最佳康復效果，樹立患者康復信心，患者入院復查時自訴對疾病預后及生活充滿信心。

3.小 結

急性白血病合并顱內出血， 尤其是M3 型，一旦發生很少存活。APL化療后骨髓抑制期血小板極低凝血功能差，極易發生顱內出血，在此期間增加巡視頻率，每30分鐘觀察瞳孔，意識，在患者主訴時立即行頭顱CT，早期發現顱內出血，因發現較早并及時采取強力有效措施， 防止腦壓急劇增高導致腦疝進一步形成，避免了患者在短時內死亡，為下一步搶救提供了時機。同時給予積極地支持治療，早期進行康復鍛煉，并進行系統、精心有效的護理，避免了患者死亡及致殘，提高了患者的治愈率及生活質量。

參考文獻

[1] 王巍，孟然，李麗敏，等.急性早幼粒細胞白血病死亡原因分析[J].哈爾濱醫科大學學報，2003，37（1）：78-79.

[2] 任志娟，許曉軍.急性白血病合并顱內出血死亡37例臨床分析[J].中外醫學研究2012，10（17）：180-181.

[3] 余和平，陳玨，沈志祥. 急性早幼粒白血病患者早期死亡原因探討[J].臨床血液學雜志，2002，15（6） ：254-255.

[4] 鐘愛武，賴立英，鈄國英，等.咪唑安定用于顱腦損傷躁動患者的觀察及護理[J].護理與康復，2007，6（12）：849.

[5] 金茜茜.顱腦外傷患者躁動的觀察及護理[J].護理與康復，2010，9（10）：861.

[6] 盧精華.早期康復護理對腦出血偏癱病人下肢運動功能恢復的影響[J].全科護理，2010，8（3）：713-714.

[7]龔致遠，龔文妍.應用聽覺誘導對顱腦外傷昏迷病人喚醒療法的監測[J].現代醫院，2005，5（11）：12-13。