組合式體外膜肺氧合聯合連續性血液凈化治療心肺聯合移植術后病人的護理

吳波 鄢建軍

【摘要】目的：探討組合式體外膜肺氧合聯合連續性血液凈化治療心肺聯合移植術后病人的護理方法。方法：回顧性分析并總結我院心臟移植中心2014年8月-11月收治的2例心肺聯合移植患者的臨床資料。結果：2例患者中1例存活出院，1例因為肺出血放棄治療。結論：在多器官功能支持基礎上，依據病情及早進行體外膜肺氧合聯合連續性血液凈化治療有利于避免重要臟器的不可逆損傷，可改善心肺聯合移植術后病人的預后。而嚴格無菌操作、管道維護、體液平衡的管理、血流動力學監測、各項指標觀察及并發癥的預防處理是患者成功救護的重要環節。

【關鍵詞】組合式體外膜肺氧合；連續性血液凈化；心肺聯合移植；術后護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0406-02

心肺聯合移植術（combined heart lung transplantation ，CHLT ）是目前國內外公認的治療終末期心肺疾病的唯一有效的方法，全球每年僅實施約100例心肺聯合移植[1，2]。該手術難度大 ，術后并發癥多[3]。 CHLT術后圍手術期處理復雜，因為此類患者術前心肺功能及全身一般情況極差 ， 術中血流動力學波動大，術后常發生多器官的復雜病理生理變化，大多需要體外循環生命支持系統（ECLS）的支持，筆者總結了2例CHLT術后采用體外膜肺氧合（ECMO）聯合連續性血液凈化（CBP）治療的護理經驗，報告如下：

1一般資料

1.1病歷資料 病例1，男44歲，術前診斷為先天性心臟，病室間隔缺損、重度肺動脈高壓、 艾森曼格綜合征。病例2：男性，56歲，術前診斷為擴張性心肌病伴肺動脈高壓。

1.2 ECMO及CBP治療方法

1.2.1 治療設備： ECMO 治 療 均 采 用Medtronic 系統： 成 人 ECMO 套 包、550 型 離 心 泵、17Fr 及21Fr 插 管 管 路、 HICO-VAR10THERM550水箱、 空氧混合調節器。CBP治療采用aquarious CRRT 機器及配套管路，濾器采用費森AV600，置換液采用成都青山利康成品置換液。

1.2.2血管通路：2例患者均采用靜脈-動脈 ECMO（VA-ECMO）治療模式，ECMO通路均選擇經皮穿刺置入右側股靜脈及股動脈；CBP血管通路1例采用右側頸內靜脈置入11.5Fr/13.5CM雙腔透析導管，1例采用左側股靜脈置入12Fr/24CM雙腔透析導管。

1.2.3治療方法： 兩例ECMO治療均采用VA-ECMO模式，血流量2400-4200ml/min，治療時間96/244h ；CBP治療均采用前稀釋CVVH模式，前稀釋輸入置換液， 置換速度為 2-3L/h， 治療時間224/366h； 患者均使 用外周肝素抗凝，使活化凝血時間（ACT）維持在140-180s之間， CBP治療無需額外抗凝，12-24h更換濾器及管路配套。

2.結果 2例患者術后ECMO輔助，患者均恢復自主心律。1例患者ECMO輔助96小時，CBP輔助224小時成功撤離，脫機后病情穩定，轉出監護室。1例患者ECMO輔助244小時，CBP輔助366小時，因為肺出血無法脫機而放棄治療。

3 護理

3.1 特護組成及加護病房隔離要求 由心臟移植?？谱o士、體外循環組和血液凈化組3名護士組成特護組，各負其責。心臟移植?？谱o士系統掌握病人病情，體外循環組和血液凈化組負責儀器設備的正常運轉、觀察和記錄體外循環治療參數調節以及與主管醫師的溝通。病人術后安排在單人層流隔離病房，感染可降低患者的成活率，是導致死亡的重要原因[4]，因此，預防感染是治療期間的重要工作，主要消毒隔離措施包括：每日空氣消毒機消毒2次，每次30分鐘；物體表面及醫用設施每日用物體表面消毒劑擦拭消毒2次；醫護人員進出按照隔離病房管理規范嚴格要求，帽子口罩隔離衣穿戴規范，接觸病人前后流水洗手或快速手消毒劑消毒，控制人員流動、利于感染控制[5]。

3.2 ECMO聯合CBP治療的護理

3.2.1 體外循環支持系統的監測及護理 在實際工作中CBP、ECMO都不同程度地造成病人血容量的不穩定 ， 如不能有效地穩定控制液體出入量， 勢必帶來嚴重的后果。 所以必須嚴密監測 心率、心律、有創血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度及血氣分析的變化， 調節灌注量， 直到循環穩定、酸堿電解質恢復平衡，使CBP、ECMO平穩地進入支持階段。 進入支持階段后 ，q2h測量血氣分析、血糖1次，及時糾正電解質紊亂，保證心率在 100/min 以上；每天做床旁心電圖1次， 早晚查腎功能1次， 準確記錄病人24h出入水量及各種化驗指標的變化，在CBP、ECMO治療中保持液體出入量平衡至關重要， 護士應及時將監測到的生命體征、出入量等情況反饋給醫生， 以便醫生及時更改治療方案。。

3.2.2嚴格無菌操作 治療時應盡量減少各種接頭及三通開放于空氣中，ECMO管道及CBP導管連接處可用無菌治療巾覆蓋，每日更換一次。在CBP動脈管路端抽血，輸液以及在配制置換液時，應嚴格無菌操作。

3.2.3 維持血管通路通暢，妥善固定各種管道及電源線路ECMO管道及CBP導管連接復雜，維持體外循環血管通路的通暢，妥善固定，防止滑脫、 扭 曲 、污染、漏血、滲出、凝血等。 防止因病人體位的變動導致雙腔管扭曲、堵塞，使血流量降低。翻身時注意保護管路， 減少不必要的體位變動。對于煩躁病人給予適當約束。嚴格監測靜脈壓、 超濾率等指標， 盡早發現濾器的凝血程度。 如發現體外循環血管通路有凝血的征象應及時處理。過多的儀器、電源線、導線、管道讓護理過程中潛藏了太多的隱患 ， 這就需要護士注意儀器的擺放和電源的管理。 呼吸機放在病人頭部的右上方；輸液系統在病人頭部的左上方；CBP導管穿刺在頸內靜脈時，機器擺放于床左上方，在股靜脈時CBP擺放在床的右下角；ECMO機器擺放在床左下角，這樣合理布局有利于操作。電線、導線過多應將線路捋好， 沿床下架子分別固定好，插座固定在床架子上，地上保證無線無插座，電源插頭應分開插放，避免電壓過大造成短路、 燒毀， 發生危險。

3.2.4 保證輸入體內的體外循環血液溫度與患者體溫一致 ECMO支持及CBP治療時對體溫影響較大，過低的血液溫度易發生凝血機制和血流動力學紊亂，而溫度過高會增加氧耗，不利于心肺功能恢復。因此，為避免不良影響，設定水箱溫度至36.5—37.5度，調節CBP加熱器維持置換液溫度在37度，保證回流至體內的血液維持生理溫度。本組病例體溫最高達39-41度，調節水箱及置換液溫度進行物理降溫后體溫降至正常。

3.2.5 凝血系統的監測 ECMO支持及CBP治療期間需全身肝素化，肝素過量易導致出血。因此，第一個24內應每小時測量ACT。24小時后每2小時測量1次。同時每4小時測量PT（血漿凝血酶原時間），APTT（血漿激活部分凝血活酶時間），血常規，血氣分析，電解質，根據ACT，PT，APTT大小調整肝素用量。本組病例ECMO置管前均給予肝素首量20-40U/KG達到全身肝素化，之后持續泵入肝素，按10-20u/kg/h，根據ACT值調整肝素用量，使ACT值維持在180-210S。

3.3皮膚護理 由于患者身上管路較多，制動，鎮靜類藥物的持續泵入，多種機器輔助聯合治療，是壓瘡發生的高發人群，本組病人在骨隆突部位使用硅膠墊，防壓氣墊床，保持床單位的干燥，每日床上擦浴，及時更換潮濕的看護墊，2名患者均未出現壓瘡。

3.4 并發癥的觀察與護理 ECMO早期由于全身抗凝化，并發癥以腦出血最為嚴重，間斷喚醒，對患者的神志狀態進行客觀評估。另外，操作時動作要輕柔，操作集中，藥物的使用選擇靜脈給藥，避免皮下注射及肌肉注射，以免增加出血的概率。晚期并發癥以栓塞常見，注意觀察四肢末梢皮溫、顏色及是否出現四肢浮腫等[5]。

3.5 注意觀察患者尿液的顏色，性狀及量 ECMO及CBP支持系統在循環過程中，致使紅細胞損傷破壞，可出現血紅蛋白尿，加之全身肝素化，有潛在的出血危險，留置導尿管每4-6小時做尿常規。留置尿管接子母式集尿袋，每小時記錄尿量并觀察尿液顏色，每次留取不同時間3杯尿液進行尿液顏色及形狀對比，并每班交接。

3.6 鎮靜鎮痛治療的護理 ECMO治療期間，全身多處插管，給患兒帶來疼痛及軀體不適感。本例選用咪達唑侖注射液和枸櫞酸舒芬太尼靜脈泵入，如吸痰等刺激性強的治療時遵醫囑給予維庫溴胺注射液，掌握鎮靜、鎮痛然后肌松的原則，減少患兒躁動，維持患兒晝夜規律，使其安靜休息配合治療。

參考文獻

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[2] Gilbert S， Dauber JH， Hattler BG， et al. Lung and heart-lung transplantation at the University of Pittsburgh：1982-2002[J].Clin Transpl， 2002， 16： 253 ～ 261.

[3] 陳道中，陳良萬 ，吳錫階，等.同種異體心肺聯合移植三例臨床分析[J] . 中醫學雜志 ， 2007， 86（46）： 3306 -3308.

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[5] 章璐，黃金鵬，樊蓉，等.1例多器官功能衰竭體外膜肺聯合連續性血液凈化治療的護理[J].護理學雜志，2012，27（15）：33-34.