心臟直視術后呼吸道護理的特殊性

蘭麗英

【摘要】 心臟直視術后，由于心臟組織結構與功能的影響，呼吸系統亦有很大影響，故呼吸道護理具有重要意義。本文結合基本病理、生理知識，具體分析特殊病例，提出了呼吸道護理的特殊要求，旨在提高術后呼吸道管理，預防肺部并發癥，促使病人早日康復。

【關鍵詞】心臟直視；術后呼吸道護理；特殊性

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0439-02

心臟直視術是在全麻、體外循環下進行的手術。體外循環是利用人工心肺機體將體靜脈血在體外進行氧合以后，再送回動脈循環而保證全身血液供應，同時在心臟停跳的狀態下進行直視修補手術的一種先進技術。

由于手術復雜，心臟停跳時間長，會影響全身多個器官，而要保證重要的器官的供氧，最關鍵的在于維持機體一定的循環血量和血氧濃度。而心臟搏動，本身耗能是全身需氧最多的器官，正常心肌從雪中攝取氧占血氧含量的5%～77%，每分耗氧占全身首位。因此，當心肌需氧量增加時，通過加強心肌攝氧來改善心肌供氧的潛力很小。

由于心肌對缺氧的耐受性差，一旦血氧濃度降低，很容易引起心律紊亂和其它組織器官的并發癥，所以必須通過增加有效循環血液中的氧含量來保證來保證心肌供氧，方能使手術成功和機體康復，故心臟術后呼吸道護理具有重要意義。體外循環術后引起呼吸異常的原因很多，必須針對多方面原因進行對癥護理，目的是要保持呼吸道暢通，保證機體供氧，減輕心臟負荷以及正常的肺通氣量能維持心內壓和胸廓運動，促進機體的康復。

1 一般的護理要求

1.1 術前應教會病人做呼吸功能的訓練，如咳痰、深呼吸，以利于手術后清除呼吸道分泌物、排除胸腔積液、積氣，促進肺膨脹。吸煙者應戒煙，術前3天開始霧化吸入4次/日，稀釋痰液，以利咳出。

1.2 術后嚴密觀察呼吸情況，包括呼吸形式、呼吸周期、胸壁活動、聽呼吸音、咳痰是否有效，痰液性狀、動脈血氣分析等，發展現異常及時報告醫生。常規呼吸道護理包括：及時清除呼吸道分泌物，保證輸液管道暢通和足夠的氧流量，鼓勵翻身，協助震拍咳痰，定時霧化吸入以稀釋痰液。

以上護理對于一般的全麻開胸術后病人是必須的，而對于體外循環手術后病人則更是必不可少。除此以外，還應針對體外循環手術機能狀態改變的特點，進行特殊的護理。

2 特殊的護理要求

2.1 鎮靜劑對呼吸的影響。鎮靜劑、麻醉誘導劑抑制呼吸運動中樞，降低呼吸肌運動幅度和肌張力，使肺擴張受阻，肺通氣量減少。藥物作用的強度、持續時間的長短與藥物的藥理作用和病人的個體差異以及術后病理生理的改變有關。黨缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒時，中樞神經系統對這類藥物的敏感性增高。然而，在手術中由于呼吸機輔助呼吸和氧療，藥物的抑制作用往往表現不明顯，而在手術后恢復階段，則顯得更重要了。

3 典型病例1

楊某，在體外循環下進行二尖瓣置換術，當全麻清醒，循環平穩后，拔除氣管內插管，抬高床頭，行面罩吸氧，測R22次/分，P110次/分，律 齊，Bp17.1/9.2kPa，SaO297%，由于病人寒戰，給予靜注異丙嗪25mg，后寒戰小時，T39℃，病人安靜入睡，40分鐘后，病人抽搐，呈嘆息樣呼吸，呼入不應，心率180次/分，SaO280%，偶發房性早搏。即搖平床頭，抬高下頜，呼吸困難明顯改善，心率降至120次/分。

討論：

3.1 該病例由于手術后應用鎮靜劑，即引起舌肌松弛、后墜而堵塞呼吸道，缺氧所致呼吸循環功能紊亂。故體外循環術后，考慮到麻醉劑的協同作用，應慎用鎮靜劑，應選擇作用較溫和的鎮靜劑或減少用藥量，注意保持呼吸道暢通。

3.2 胸廓運動對呼吸的影響。胸廓運動時呼吸運動的動力。體外循環手術后，由于麻醉劑的松弛作用和切口疼痛，多數病人雙上肢活動度及軀干肌運動減少，打有胸帶，胸廓不能充分擴展，呼吸幅度降低，呼吸較快；同時呼吸道分泌物蓄積，不敢咳嗽，聽診呼吸音減弱甚至消失，易發生肺部張，導致通氣量減少，也容易引起肺部感染。

4 典型病例2

何某，在全麻體外循環下VSD、PH修補術，術后第二天左肺呼吸音弱，痰液粘稠，不易咳出，晚9時，心率增快至130次/分，Bp13.7/9.2kPa，左下肺呼吸音消失，即靜注氨茶堿，霧化吸入，取坐位拍背協助咳痰，氣管內吸痰。次日病情好轉，心率100次/分，Bp15.3/10.5kPa。繼續加強霧化吸入，床上活動、拍背咳嗽，左下肺呼吸音恢復正常。

討論：該病例由于肺動脈高壓，雙肺長期淤血、痰多，再加手術疼痛和虛弱，患者不敢咳嗽，胸廓活動幅度降低，肺擴張不良，呼吸道痰液粘稠，不易咳出，導致左下肺不張?？梢?，鼓勵病人深呼吸與咳痰是體外循環手術前后均必須加強的一項護理措施。術前以積極宜教為主，術后還應采取必要的協助措施。如幫助病人變換體味、拍背、鼓勵病人自行進食、增加上肢伸展活動，以消除病人對疼痛的敏感性，促進胸廓活動，必要時可給予鎮痛劑。

2.3 血氣屏障結構不正常對呼吸的影響。血氣屏障是肺與血液進行氣體交換的物質基礎，由肺泡表面活性物質、肺泡壁上皮細胞、肺毛細血管基底膜和肺毛細血管內皮細胞組成，是一層菲薄的膜，僅允許氧、二氧化碳和氨等氣體自由擴散。在體外循環過程中，動脈血液阻斷，二氧化碳蓄積，肺組織瘀血缺氧；轉機后引起血球破壞、沉積，造成且慢毛細血管栓塞等原因，使肺表面活性物質減少，手術創傷和血液酸堿度的改變，又可此起肺局部組織廣泛性病理改變特別是肺血管先天發育不全或肺動脈高壓的病例，如F4、VSD、ASD、合并PH等。手術后外因引起左房壓力突然增高，引起肺間質內出血、溶血、血球沉積、肺血管栓塞和肺水腫，局限性肺泡萎縮、肺泡彈性纖維破壞，使氣血屏障結構與功能發生改變，肺換氣面積明顯減少，影響了肺內氣體的彌散，血氧濃度下降，進一步加重了肺部病變，導致惡性循環，嚴重者可引起呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。

5、典型病例3

趙某，F3術后并發就激性潰瘍、肺水腫、腦水腫呈淺昏迷狀態，出現明顯呼吸困難，雙肺呼吸音粗糙，并出現皮下氣腫，心率130次/分，給予靜注氨茶堿、側位拍背、氣管內吸痰等效果差，脈搏氧（SaO2）78%，PaO264%。X線報告：雙肺有團霧狀陰影、診斷為ALI，即行氣管切開術，吸出大量粉紅色泡沫痰，給予40%酒精濕化氧吸人；皮下注射嗎啡，靜注氟美松、654-2，應用呼吸機輔助呼吸，PEEP7cmH2O。次日，病情平穩，SaO289%～92%，Pa O284%。

討論：該病例由于肺水腫、肺換氣功能嚴重障礙，血氧含量明顯降低，導致腦缺氧、水腫、呼吸運動中樞收受抑制，呼吸功能進一步減退，加重了病情發展，在護理工作中，應嚴密觀察呼吸、循環系統的功能改變，保持出入最平衡，并準確記錄，保證充分供氧，避免肺水腫等的發生。

綜上所述，體外循環手術后，由于心臟組織結構與功能上的特殊改變，引起對護理工作的特殊要求。我們應結合基本病理、生理知識，聯系臨床實踐，具體分析特殊病例，提高術后呼吸道護理質量，預防肺部并發癥，促進病人早日康復。