新建醫院1例全內臟反位膽總管癌根治術患者的護理體會

魏蘭義 秦新飛

【摘要】“鏡面人”又稱“鏡子人”或“鏡像人”，即心臟、肝臟、脾臟、膽等器官的位置與正常人相反，心臟、脾臟在右邊，肝臟位于左邊，心、肝、脾的位置好像是正常臟器的鏡中像[1]。有醫學專家認為，“鏡面人”是在人體胚胎發育過程中，與父母體內基因的一個位點同時出現突變有關，其發生幾率大約為百萬分之一。膽管癌指原發于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變，以50～70歲的男性多見[2]，具有病情重、手術難度大、并發癥多、術后護理要求高的特點，而高質量的術后護理對減少術后并發癥、及時發現病情變化及促進患者早日恢復有著重要的作用。自2013年3月醫院開業后，本科室于2013年8月收治1例全內臟反位膽管癌患者，經手術治療和針對性護理，術后恢復良好，康復出院?，F將護理體會報道如下。

【關鍵詞】新建醫院，全內臟反位，膽管癌，根治術，護理

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0455-01

1、臨床資料

患者，男性，69歲，因“身目黃染3個月加重伴右上腹隱痛10余天”以“黃疸查因：膽道惡性腫瘤？肝細胞性黃疸？”于2013年8月2日收入院。體查：T36.2°C，HR70次/分，R18次/分，BP101mmHg，2011年曾行膀胱癌手術，自訴糖尿病10余年。入院后完善相關檢查，護肝、退黃等對癥支持治療，積極完善入院常規檢查及術前準備，請內科會診，指導血糖控制。腹部CT提示1、膽總管胰腺上段腫物并肝內、外膽管擴張，不除外惡性；2、鏡面右位心，全內臟反位。于8月12日在全麻下行膽囊切除+膽總管腫物切除+膽總管空腸吻合術，留置胃管、腹腔引流管、尿管各一條，術后予心電監護、吸氧，化痰、預防感染、補液等對癥支持治療。膽總管腫物病理示：病變符合（膽總管）膽管內乳頭狀腫瘤，伴高級別異型增生，部分癌變，淺表浸潤，符合浸潤性乳頭狀癌；膽囊病理示：慢性膽囊炎。術后第3天肛門排氣，拔除胃管，第4天肛門排便，第7天拔除腹腔引流管，術后第9天患者身目黃染減退，WBC9.46X109/L，白蛋白正常，總膽紅素54μmol/L，直接膽紅素0μmol/L，間接膽紅素18.7μmol/L，無發熱、腹痛，傷口無紅腫、滲液，愈合良好，二便及睡眠正常，于8月22日痊愈出院。

2、護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 患者出現身體、雙目黃染伴右上腹部疼痛，加之對疾病的不了解和全內臟反位的特殊性，難免會出現恐懼、焦慮的心理，首先，作為責任護士應積極主動關心患者，耐心傾聽患者的主訴，鼓勵其表達內心的感受，讓患者產生信賴感。其次，配合好醫生一起告知患者手術的意義、重要性及手術具體方案，及時為患者提供有利于治療及康復的信息，獲得患者對檢查、手術和護理的積極配合。術前護理干預是圍手術期護理的重要環節，是實現患者獲得高質量護理及順利康復的關鍵[3]。手術室護士術前訪視，加強護患溝通，充分利用患者對手術護士的高度信任與依賴的心理特征，將術中有關麻醉及手術過程，手術安全性、手術效果和遠期預后等諸方面作耐心細致的解釋疏導工作。做好心理護理能提高患者的主觀能動性，樹立戰勝疾病的信心，穩定情緒，減輕恐懼心理 ，使他們在心理上正確面對疾病和接受挑戰，行動上積極配合治療和護理，最后達到提高生活質量的目的[4]。

2.1.2一般術前準備及腸道準備 指導患者注意休息，避免勞累；修剪指甲，勿抓撓皮膚，溫水洗澡，忌用刺激性沐浴液，可用爐甘石洗劑外涂止癢。完善各項術前檢查：B超、B超造影、CT、血常規、生化、肝功能、出凝血功能、心電圖、胸片、消化道腫瘤、術前篩查等。術前充分清潔腸道，可有效減少或避免術中感染、術后感染，利于切口愈合，增加手術成功率[5]。術前3天進蒸蛋、菜粥、果汁、面等少渣半流質飲食，術前2天進米湯等流質飲食，術前1天口服腸道抗菌素，如甲硝唑，慶大霉素。術前當晚清潔灌腸，術前12小時禁食、4小時禁水，灌腸期間注意有無劇烈腹痛、面色蒼白、出冷汗等，一旦出現立即停止并處理。指導22：00開始禁食禁水，術日晨監測生命體征，送手術前排空二便。

2.1.3營養支持 術前給予合理的營養支持能改善患者的營養狀況，減少術后并發癥[6]。責任護士針對患者情況制定飲食計劃，營造良好的就餐環境，提供清淡爽口的飲食，促進食欲，保持大便通暢。。因疼痛、惡心嘔吐患者，就餐前可適當用藥控制，鼓勵患者進口進食。不能經口或攝入不足者給予腸內、腸外營養支持，改善營養狀況，提高對手術和其他治療的耐受性，促進術后患者康復。

2.1.4術前血糖管理 護理手術患者合并糖尿?。ɑ驊ば愿哐牵┑倪^程中，加強健康宣教、飲食管理、合理控制血糖是防止各種并發癥及促進患者早日痊愈的重要措施[7]。情緒緊張可致交感神經興奮，胰高血糖合成加強，葡萄糖生成輸出增高而導致血糖增高，且術前焦慮、恐懼心理會造成患者血糖的不穩定，影響手術如期進行，因此護理干預是解決患者血糖不穩定非常重要的措施。本例患者入院后由責任護士進行個性化術前評估，評估包括患者既往是否有手術史、有無低血糖反應、是否發生急性并發癥、評估患者對血糖監測和飲食控制的依從性、是否出現焦慮不安影響血糖控制；請專業營養師根據患者的年齡、飲食習慣、血糖結果制定個體化糖尿病飲食，使血糖水平控制在8mmol/L為宜；最后請內分泌科醫師協助會診，加強術前血糖控制與監測。加上本例患者為老年人，糖尿病史10余年，手術風險大、術后傷口愈合慢、并發癥發生率高，作為責任護士應及時跟蹤與反饋，消除患者的顧慮，增強治病的信心，指導患者自我調節，穩定情緒，保持最佳狀態迎接手術。

2.2術后護理

2.2.1 一般病情觀察和護理 按普外科術后護理常規，患者麻醉清醒后改低半坐臥位，暫禁食，給予吸氧、心電監護，電極片放置位置與正常人剛好相反。觀察記錄生命體征Q1H～Q4H，連續3天，觀察腹部切口滲血滲液、黃疸消退情況、疼痛耐受情況[8]。指導術后疼痛的應對方式，必要時加用鎮痛藥物，減輕疼痛，促進舒適。本例患者術后留置硬膜外鎮痛泵，自控鎮痛效果明顯，舒適、安全。

2.2.2 引流管的護理 本例患者術后留置腹腔引流管，主要目的為及時引流出腹腔內的積血、積液，避免切口感染。護理時應向患者和家屬解釋引流目的及注意事項，各班嚴密觀察，保證標識清晰，妥善固定[9]，防止滑入體腔或脫出；經常檢查管道有無堵塞、扭曲、受壓，保證有效引流；定期更換引流管，嚴格無菌操作，記錄引流量的色、質、量，如引流出棕黃色或黃綠色的膽汁樣液體，應考慮發生膽漏，及時發現報告醫生處理。本例患者術后第7天順利拔除腹腔引流管，無腹痛、腹脹，切口愈合良好。

2.2.3血糖的監控 因手術創傷大，患者處于應激狀態，加上糖尿病史，穩定血糖在正?；蜉p度升高范圍有利于防止術后感染[10]?；颊呓称陂g，Q4h監測血糖；與主管醫生討論血糖控制目標，制定方案；密切關注低血糖反應的發生；腹部注射胰島素的患者腹部手術后禁忌在傷口附近注射胰島素；皮膚、管道和切口的護理嚴格無菌操作；護理時做好手衛生工作；術后過渡時期的飲食計劃可請專業營養師會診，共同制定飲食方案。加強健康宣教：提高患者及家屬對低血糖反應和血糖監測的重視程度；指導患者及家屬對急性并發癥的自我觀察及飲食控制的要點和意義。本例患者術后空腹血糖控制在6～7.8mmol/L，餐后2h血糖控制在<10 mmol/L，無其他并發癥發生。

2.2.4切口感染的觀察 嚴格無菌技術和消毒隔離，加強環境管理和微生物監測，加強營養支持等可以降低腹部切口感染[11]。外科手術后患者切口感染常發生在術后3～5日，本例患者術后第1天復查血常規：WBC14.34x109/L，懷疑感染的可能，護理上嚴格各項無菌操作，做好各項消毒隔離措施，每天濕式清潔病房2次，減少人員探視，遵醫囑定時足量抗生素抗感染對癥治療，術后第4天患者WBC9.05x109/L，無發熱，切口紅、腫、熱、痛等情況。

2.2.5飲食指導 術后早期腸內營養應用于肝門部膽管癌根治術后患者，可促進患者腸功能恢復和改善患者的營養狀態，縮短術后住院時間，減少外源性Alb補充，有利于患者術后加速康復[12]。本例患者持續胃腸減壓至術后第3天肛門排氣后拔除，第4天排便，指導患者進流質飲食，遵循從清流-流質-半流質-軟飯-普食逐漸過渡、少量多餐的原則。避免辛辣、刺激食物，保持大便通暢。

2.2.6活動指導 術前快速康復知識的宣教讓患者及家屬認識到腹部手術早期功能鍛煉的重要性 [13]，可有效促進胃腸功能的恢復，預防腸道粘連，減輕腹脹，增進食欲；有利于傷口愈合、肺循環和通氣功能，易于清除氣道分泌物，預防肺部并發癥；促進血液循環，防止靜脈血栓。本例患者在護士指導下，麻醉清醒后，在床上進行深呼吸運動、四肢屈伸活動及咳嗽動作，每2～4小時在護士協助下翻身拍背一次，術后第3天肛門排氣拔除胃管后患者可行輕微床上翻身、曲腿踩床抬臀運動、腹部按摩等，第4天下地、床邊活動，第5天可在室內活動。

3、出院指導

指導患者避免進食腦、肝、腎、魚及油炸食物，忌飲酒、濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物，忌食肥肉，以免影響肝臟功能，或造成膽管結石。自我監測血糖，保持血糖在一個穩定水平，減少并發癥發生。注意勞逸結合，生活規律，保持心情開朗，樂觀對待疾病。適當鍛煉，3個月內避免重體力勞動。術后每3～6個月復查一次，出現腹痛、發熱、皮膚鞏膜黃染、小便持續變黃、食欲下降、貧血、消瘦、乏力時，可能為腫瘤復發或腹腔感染等跡象，應及時到醫院就診。

4、小結

本院是新建醫院，全內臟反位膽管癌患者這種罕見病例更是難得一遇。在采集病史過程中，責任醫生注重術前詳細的問診、細致的檢查以及術前術中認真核對手術部位；責任護士應根據全內臟反位這一特殊性，“特殊患者特殊處理”，首先建立良好的護患溝通，取得患者的信任，消除患者因疾病及全內臟反位導致對手術的恐懼和焦慮；其次，針對患者在心電監護、血糖調控、管道引流等方面實施個性化護理，充分調動患者的主觀能動性，樹立戰勝疾病的信心，幫助患者順利度過圍手術期，促進早日康復，減少住院天數，提高生活質量。

參考文獻

[1]周虹，首峰，周克明，龐孟春. 鏡面人左位肝肝門區膽管癌[J].中國現代醫生，2008（02）.

[2] 曹維新，李樂之.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社， 2006： 326.

[3]錢麗，王守娥，王敏.術前護理干預對外科手術患者焦慮心理的影響[J]臨床醫學與護理研究，2005（01）：54.

[4]李春靜.膽管癌介入治療的心理護理[J].內蒙古醫學雜志，2011（03）.

[5]鄭艷華，馬興濤，程慶保，易濱，姜小清. 肝門部膽管癌行計劃性肝切除術的術前護理[J].解放軍護理雜志，2012（09）：13.

[6]毛金花，李雪.全內臟反位胃癌根治術1例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2014（02）.

[7]李素云. 護理干預在普外科患者圍手術期血糖管理中的應用[J].中外健康文摘，2011（08）：22.

[8]李桂芳，張利強，李桂壽.腹部手術患者術后疼痛的護理[J].中國醫藥指南，2010（08）：30.

[9]伍淑文.外科置管護理操作流程[M].人民軍醫出版社，2012.

[10]張彤彥，許媛.圍手術期的血糖控制[J].臨床藥物治療雜志，2010（04）：9.

[11]姜麗霞，王秀娟.960例腹部切口術后感染的相關因素及護理干預[J].中國民康醫學，2009（21）：13.

[12]蔡創，賈文俊，仇毓東等.加速康復外科在肝門部膽管癌根治術中的臨床價值[J].中華消化外科雜志，2015，14（1）：43-46.

[13]趙洪露.腹部手術早期功能鍛煉對胃腸蠕動功能恢復的影響[J].中國醫藥導報，2008（36）：164-164.

[14]鄭朝彬，姜奕揚，吳士軍.全內臟反位腹腔鏡膽囊切除膽總管取石1例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011（07）.

[15]楊建華，吳雪，孫京旭，馬芳，石媛，馬文鳳.1例全內臟反位肝移植患者圍術期護理[J].護理學雜志，2006（02）.

[16]Akamatsu N，Sugawara Y，Hashimoto D.

[18]Seyama Y，Kubota K，Sano K.Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate[J].Annals of Surgery，2003，（01）：73-83.