基于強化“社區”定位的社區醫療發展淺議

王翠芳

【摘要】在當今醫患關系緊張，醫療資源分布嚴重不均的醫療環境下，上到國家部門，下到社會大眾，都在密切的關注著醫療系統的改革。就社區醫療的改革而言，突破口應當就落在“社區”二字上?！吧鐓^”作為一群人的集合，它的規模適中，下有一定數量的家庭和居民，上屬國家行政結構的末端，具有自身獨特的文化和習慣。進一步強化“社區”的特點，將社區醫療與“社區”有機的結合起來，明確社區醫療的定位，主要是明確社區醫療在整個醫療體系中的位置和職能，發揮社區的優勢，建立順暢、優質、高效的醫療網絡體系。在此基礎上，將社區醫療與社區管理有機結合起來，全面提高保障居民健康和服務社區的能力，是社區醫療改革的一個重要方向。

【關鍵詞】社區，定位，社區醫療，改革，發展思路

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0593-02

隨著社會的進步、經濟的發展，以及人民生活條件的不斷改善，人們對于生命、健康的觀念和需求也隨之發生變化。相比在過去生活和醫療條件普遍低下的情況下，人們對疾病的醫療方式、治愈比例，對身體健康狀況、壽命長度等等的預期，如今的社會需求已經從單純的疾病康復轉變到對健康生活的追求，呈現出更為豐富、細分、系統化和高要求的特點。另一方面，隨著社會老齡化的加劇、社會節奏的不斷加快，老年人數量快速增長，年輕人亞健康群體不斷擴大，醫療和健康服務的需求隨之不斷增長。然而，我國人口基數大、醫療條件落后、資源分布不均衡、醫護人才緊缺等現實問題與日益增長的社會需求之間的矛盾也在不斷加劇。為解決這一問題，在國家最新的醫療體制改革中，作為醫院的毛細血管的社區醫療，理所當然的成為解決相關矛盾的關鍵，被列為改革的重點。

在過去幾十年的發展和改革歷程中，政府相關部門出臺了一些列政策文件，對社區衛生醫療服務事業的發展給予了一定的鼓勵和支持。比如衛生部等10部委于1999年7月印發的《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》、衛生部于2005年發布的《關于城市社區衛生服務發展目標的意見》、國務院于2006年發布的《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》、國務院于2009年出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、以及中保監等六部委于2012年8月聯合發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》等等，從社區醫療服務體系的框架、職能、機構、管理、制度、服務內容、方式，及醫療保障等多角度全方位的作了規定和規范。同時，面對近些年日益顯著的看病難、看病貴，以及日益緊張的醫患關系等問題，政府也在不斷積極探索進一步的醫療改革。2014年12月27日，國家衛計委在北京召開的深化醫改媒體座談會上提出的2015年深化醫改的四個重要工作中，就有構建和諧醫患關系、推動城鄉基本公共衛生服務均等化等內容。

我國社區醫療的現狀和存在問題

我國的社區衛生服務自上世紀50年代建立以來，以其全面的覆蓋能力和實惠低廉的醫療收費為保障居民健康、提供基本醫療服務發揮了積極的作用。隨著我國醫療制度改革的不斷推進，社區衛生服務的定位也要隨之作出調整，恰當的定位能夠促進其社會職能的實現，而錯誤的定位不但會妨礙其服務社會、保障居民健康，也會使社區醫療自身陷入尷尬的處境。從上世紀80年代的醫療衛生體制改革以來，醫療分科細化，?？瓢l展迅速，醫療資源配置嚴重不均衡。大醫院作為醫療發展的重點，獲得了絕大多數的醫療投入，而社區醫院和農村衛生站獲得的投入嚴重偏少；隨著大醫院和社區醫院醫療條件與綜合實力差距的不斷拉大，人們對二者的認同和信任也出現了明顯的變化，大醫院不斷擴建醫療場所、增加醫療設備、引進先進人才，越來越多的患者也不斷往大醫院集中，導致大醫院床位緊張、業務繁重、服務能力相應降低，受此影響，廣大百姓感覺掛號排隊緊張、收費高，看病越來越難。與此相反，社區醫院卻出現業務不足、床位空閑的尷尬問題。究其原因，對社區醫療缺乏準確的判斷和定位是關鍵因素。

定位不準導致許多問題，首先是經費不足。資源分配不均，導致社區醫療機構無法獲得更好的發展資源。其次是功能殘缺。設備短缺、更新不及時；人手匱乏、人才結構不合理、人員業務能力不強；服務項目不全，醫療水平有限等等。再次，醫療體系網絡的萎縮，醫療主管機構、研究機構、大型醫院、社區醫院、農村衛生站等共同組成我國的醫療體系網絡，其中的每一個節點都應該是互相聯系、互相支持的，然而，不恰當地定位卻可能導致節點間的關系紊亂，功能重疊、缺失，甚至互相競爭等。最后，人們對社區醫療的認識不足，一方面受人們心里根深蒂固的有病才上醫院的醫療觀念的影響，社區醫療中非常重要的預防保健、健康教育、疾病控制等功能無法完全發揮作用；另一方面，醫療條件的不足，誘使人們逐漸喪失對社區醫療水平和能力的信心。

“社區”定位的內涵

將“社區”一詞最早使用于社會學研究的是德國的社會學家F？滕尼斯。近年來，我國學術界也對“社區”產生了濃厚的興趣，從地域、政治、社會、文化、教育、心理等多個維度對其特征和內涵進行了研究。盡管學者們的研究側重點各有不同，對社區的定義也豐富多樣，但對構成社區的基本要素的認識，還是具有一致性的，即一定數量的人口、一定范圍的地域、一定規模的設施、一定特征的文化、一定類型的組織等。簡單來說，社區就是聚居在一定地域范圍內的人們所組成的社會生活共同體，是社會有機體最基本的內容，是宏觀社會的縮影。

個人是社會的基本元素，但家庭才是構成社會結構的基本單元，家庭的集合構成社區（村、鎮、居委會、街道等）。社區之所以成為社會管理的基本單元，除了它具有一定的地理區域、一定數量的人口、居民之間有共同的意識和利益并有著較密切的社會交往等特點外，它還所承擔的大量社會功能。首先是經濟功能，居民的衣食住行等各種生活需求和服務主要都發生在以家為中心的周邊區域，即社區當中。也就是說，社區不僅是人們的居住區域，更是其生活消費中心，承擔著一定的經濟功能。其次是政治功能，村、鎮、居委會、街道等基本的行政管理單元就是圍繞社區建立起來的，人們在社區當中通過自我管理、自我教育、自我服務加強對社區公共事務的管理和自治，社區的政治功能通過人們的社區自治而體現出來。最后是文化功能，構成人員相對穩定的群體在不斷的發展過程中，逐漸形成相對固定而富有特色的思維方式、行為方式、風俗習慣以及自我治理模式，生活其中的人們對這種自有文化形成較強的認同感和歸屬感。通過這種社區文化，可以促進資源的分配與整合，協調社區人際關系，最終實現對社區管理和自治的促進。

就像政府在行政管理上以社區為最小單元一樣，醫療網絡同樣只有以社區為基本單元才能既有更廣大的覆蓋面，又不至于造成資源的浪費，達到支出與功能上的平衡。在我國既有省、市、縣、鄉鎮醫院、社區醫院等以行政區劃為單位設立的醫療機構，也有以工作單位為基本單元所設立的職工醫院，社區醫院與職工醫院都位于醫療網絡體系的最末端，數量最大，也最接近群眾。從它們各自的特點和發展趨勢來看，社區醫院無疑更具發展潛力、更有網絡覆蓋優勢、更能發揮解決群眾醫療健康問題的作用。

結合社區的特點和功能，以資源最優化和功能最大化的原則仔細而慎重的設計和規劃貫穿其中的毛細血管——社區醫療， 對我國的醫療體系，乃至社會肌體的發展和健康都有十分重要的意義。

社區醫療強化“社區”定位的發展思路

社區醫療強化“社區”定位，就是要把醫療的功能和目的與社區的特點結合起來，切實立足社區，發揮醫療體系的覆蓋和輻射能力，為國民醫療和健康事業做出貢獻。

強化“社區”定位，核心是理順兩種關系，一是醫療體系內部的關系，各個網絡節點都有明確的職能，各節點間互相依賴、互相支撐，連成完整、順暢的業務鏈條，而不是功能重疊、相互競爭和內部消耗。醫療體系內部有各類大醫院、綜合醫院、?？漆t院、研究所，也有小型醫院、社區醫院、衛生站等，它們共同承擔著醫學研究、疾病診斷、治療、預防、控制、健康教育、指導，以及管理和服務等功能。各級醫療結構應該以其規模大小、人員數量、能力水平、覆蓋面的不同而有所側重的承擔不同的醫療職能，從而使得從醫療網絡最頂點的醫療主管部門到最末梢的社區醫療之間的網絡通暢、健康、高效，實現任務分擔、職能互補、上下呼應、互相促進的醫療體系。例如，加強和促進社區醫療機構的疾病診斷職能，對常見普通疾病等能力范圍內的疾病在社區醫院進行診斷和治療，對超出治療或診斷能力之外的疾病，給出關于后續診治的專業建議，指導患者到具備相關治療能力的大型醫院或?？漆t院就診。一方面能夠為大量普通疾病患者節省到大醫院的費用，另一方面也能為大醫院分流業務，減輕大醫院的壓力。另外，疾病的預防、控制以及健康教育、指導等需要足夠覆蓋面才能展開的業務也應該以社區醫院為主導。而各級醫療主管部門可以通過制度規范、職能梳理、政策支持、資金和人員配備等方面提高和促進社區醫療；大醫院、研究所、醫學院等部門可以通過提供業務培訓、專業指導、應急輔助等對社區醫院進行支持和幫助。

二是社區醫療與社區的關系，社區是社會肌體的一個器官或組織，社區醫療就是深入其中的血管或淋巴系統，只有社區和社區醫療血肉融合，相互信任、支持和依賴，社區乃至社會肌體才能健康發展。在社區醫療理順自身定位，明確職責范圍，增強醫療軟硬件條件后，下一步就是加強與社區的結合，切實增強服務社區的能力。首先，要加強自我宣傳，讓社區居民清楚的了解社區醫療的職能范圍和優勢，通過不斷的引導和磨合，在居民當中樹立社區醫療的良好形象，獲取居民的信任和支持。第二，加強健康教育，不止要宣傳普及基本醫學常識和保健知識，增強居民對常見疾病的認識以及對突發疾病的應對和自救、急救能力，更要通過有意識、有計劃的教育引導，改變過去不重視保養保健、生病了才看醫生的醫療觀念，增強居民的健康意識，培養居民形成從預防保健、疾病診療到康復保養完整的保健觀念，引導居民認識到健康的重要性。第三，加強服務意識，社區醫療不同于大醫院之處就在于其對服務的高要求上，社區的健康教育、預防保健、重大疾病的后續治療和康復、老年疾病、慢性病等都需要醫務工作者有足夠的耐心和服務能力，積極走出去，深入群眾當中、甚至進入居民家中，一對一、手把手的指導和幫助。第四，加強醫療健康管理與社區管理的融合，培養居民形成健康管理的觀念，將居民的健康管理納入社區事務管理當中，讓居民主動參與自身的健康管理；同時，通過社區管理組織和調動有時間、有能力，并且熱心居民健康事業的居民參與社區醫療服務，形成社區醫療自助機制，提高居民醫療健康意識和素質，解決社區醫療人手不足的問題。

總體而言，解決當下我國社區醫療諸多問題的前提就是明確社區醫療的定位，主要是明確社區醫療在整個醫療體系中的位置和職能，建立順暢、優質、高效的醫療網絡體系，在此基礎上，將社區醫療與社區管理有機結合起來，全面提高保障居民健康和服務社區的能力。

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