急性腸系膜缺血性疾病9例探討

張慶永 耿國旺 肖保增 邢秀云

【關鍵詞】急性腸系膜缺血；手術治療；早期診斷

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0626-03

急性腸系膜缺血（AMI） 是一種以急性腹痛為主要臨床表現的外科急癥，發病急驟、進展迅速，治療不及時可導致腸壞死[1]。隨著外科診治水平的提高，對該病的確診以及治療仍然未有明顯進展，據文獻報道該疾病的病死率與10 年前相比未有明顯的改變，病死率高達60% - 90%[2]。為此，我們更需要對該疾病進行早期診斷以及針對病情進行及時治療，這是提高療效的關鍵。本研究分析近10 年來我院所收治的9 例AMI 患者的臨床資料，分析報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中男7 例，女2 例； 年齡18 - 75歲，平均年齡46. 8 歲； 其中腸系膜上靜脈血栓形成2 例，腸系膜動脈栓塞6例，腸系膜動脈硬化血栓形成1 例。發病至急診就診平均時間5 h 至5 d。入院時患者均有劇烈的腹部疼痛，8 例伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，含咖啡色4 例； 腸鳴音消失或減弱8 例，肛門停止排氣、排便7 例，解水樣便3 例，血便1 例； 腹腔穿刺抽得暗紅色混濁液5 例。合并基礎疾病的7例，合并心臟病的5 例，合并心房顫動4例，動脈粥樣硬化者4 例。

1.2 輔助檢查 所有病例均有血白細胞計數及中性比例升高；9 例均進行血尿淀粉酶測定，3例輕度升高（ 小于正常參考值的20%） ； 8 例行腹部立位X 線片檢查，均提示不同程度的腸管積氣及氣液平。行腹部超聲檢查6 例，1例提示“腸系膜上動脈栓塞”，其余均有不同程度腸腔積液； 7例行CT 檢查，2例提示“腸系膜上動脈栓塞”； 2例提示“腸系膜上靜脈栓塞”，1 例行選擇性動脈造影，提示為“腸系膜上動脈栓塞”。

1.3 診斷及治療策略 9例患者中，首診確診為“急性腸系膜缺血性疾病”4 例； 首診為“急性胃腸炎”2例，“急性闌尾炎”1例，“急性膽囊炎”1 例，“結腸癌伴梗阻”1 例，8例經剖腹探查證實為AMI。全部9例中，7例腸系膜動、靜脈栓塞患者，2例行腸系膜上動、靜脈切開，Fogarty 導管取栓。2例腸系膜上靜脈血栓形成患者均行小腸或結腸部分切除術。所有術后病例均給予低分子右旋糖酐500 ml及低分子肝素20 mg，每6 h 一次，連用5 d。1例結合自身病史及入院檢查，考慮腸系膜動脈硬化血栓形成的患者，拒絕行手術治療，隨診出院。

2. 結果

本組8例行手術治療的病例中，2例患者行腸系膜動、靜脈取栓術后，腸系膜動脈搏動良好，通過腸系膜1%普魯卡因封閉，局部熱敷觀察30 min 后，缺血腸管色澤明顯好轉，未做腸切除。在4例行腸管切除病例中，腸管均有明顯壞死，其中有1例術后因感染、中毒性休克、多臟器功能衰竭死亡，1 例手術搶救未果死亡。全部手術病例中2例死亡，總病死率為22.2%。全部病例中1例首診確診后，未在本院接受治療隨診出院。

3. 討論

AMI 的臨床類型主要分為急性腸系膜動脈栓塞（ AMAE） 、急性腸系膜動脈血栓形成（ AMAT） 、非閉塞性腸系膜缺血、腸系膜靜脈血栓形成（ MVT） [3]。急性腸系膜上動脈栓塞常見于風濕性心臟病、心房顫動等疾病，多數由左心瓣膜贅生物及左心房內血凝塊脫落阻塞血管所致[4]。腸系膜上靜脈血栓形成與原發性因素及門脈高壓、腹部手術等繼發性因素有關[5]。本組病例中，合并心房顫動1例，1例為心臟?。?包括風濕性心臟?。?，其病因與文獻報道有相似之處。

AMI 在臨床上并不是很常見，根據其非特異性的臨床表現，缺乏經驗的醫師很容易誤診為其他疾病，從而延誤病情診治。當發展到腸管壞死時，其已經出現急性腹膜炎甚至感染性休克等危重癥狀。本組9例患者中僅有4例術前明確診斷。Bergan 等于1975 年提出了臨床早期診斷該疾病的依據： 癥狀與體征不符、器質性合并心房顫動的心臟病、胃腸排空三聯征表現。針對AMI 發病機制的不同，臨床表現有所差異。本組類似情況有8例，極易誤診。腸系膜上動脈血栓形成主要由動脈粥樣硬化發展而來，可出現類似腸系膜動脈栓塞的表現，本組患者中合并動脈粥樣硬化1 例，但是與動脈栓塞在臨床表現上很難區分。本組2 例腸系膜上靜脈血栓形成患者，發展相對緩慢，其臨床表現與血栓發生的范圍與急緩有密切的關系。但是通過臨床表現進行早期診斷相當困難，而本組2例患者在術前曾被誤診為其他疾病，分別為急性胃腸炎1例，結腸癌伴梗阻1例，最后均經剖腹探查才證實為AMI。X 線檢查早期無特殊的表現，可見受累腸段輕度或中度擴張、氣液平面、腸管脹氣以及門靜脈氣體等征象[6]。本組9 例中有7 例提示不同程度的腸管積氣、氣液平，只起到鑒別診斷的作用，并不能作為早期確診的依據。盡管X 線片無法早期準確診斷疾病，但是X 線片檢查方便、費用較低，同時也有助于排除其他疾病，為此在臨床上應用還是比廣泛的。超聲檢查可以探測腸系膜上動脈的血流以及實質性中低回聲或條絮狀中等回聲的血栓情況，可以幫助早期判斷腸道血運狀況。本組6 例行超聲檢查，確診1 例，顯示血流減少、腸壁增厚、腸蠕動減弱、腸道內積氣、腹水等征象。其他幾例由于腸管積氣的影響以及檢查過程中劇烈腹痛患者不能配合，為此很難作出診斷。CT 檢查具有很高的特異性，特異性達95. 9%，敏感性達93. 3%，其對AMI 早期診斷具有重要價值，近年來臨床上也運用MSCT（ 主要采用VR、MIP 和MPR 血管成像技術） 這一無創檢查手段來確診急性腸系膜缺血。本組病例CT 檢查7例，確診4 例，其特異性明顯低于文獻報道，可能是由于未做增強CT 所致。

AMI 一般均需手術治療，主要方法包括動、靜脈取栓子、取栓子后壞死腸管切除及單純腸管切除。手術患者術后應嚴密監測生命體征的變化，均繼續給予抗凝溶栓療法并預防感染性休克和多臟器功能衰竭等。綜上所述，AMI 是一類缺乏特異性的疾病，臨床上診斷較為困難，易誤診，并且病死率較高。因此，早期準確診斷與積極的治療是提高療效的關鍵。

參考文獻

[1]廖松林.缺血性腸病的病理學[J].診斷病理學雜志，1996，3（2）：160.

[2]Pepersack T.Colopathies of the old adults [J].Acta GastroenterolBelg，2006，69：287-295.

[3]Schoots lG，I evi MM，Reekers JA，et al.Thrombolytie therapy for acute superior mesenteric artery occlusion [J].J Vasc IntervRadiol，2005，16：317-329.

[4]吳本儼.關注老年急性缺血性腸病診斷[J].中華老年醫學雜志，2009，28：286-288.

[5]Sreenarasimhaiah J.Chronic mesenteric ischemia[J].Best PractRes Clin Gastroenterol，2005，19（2）：283-295.

[6]姚宏昌.缺血性腸病臨床研究的重要意義[J].天津醫藥，2008，36（4）：308-310.