醫院病案管理中存在的問題分析及解決方案

王桂蘭

【摘要】當前，在新醫改方案出臺和各項配套改革措施實施的背景下，醫療信息建設日益深化，醫院管理工作面臨新的機遇和挑戰，如何建立和完善醫院病案管理工作是當前亟待研究與解決的問題。

【關鍵詞】醫院病案管理；問題；措施

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0632-02

病案資料不僅用于臨床、科研、教學，更是公、檢、法辦案的原始證據。病案是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。病案管理工作在提高醫療服務治療、減少醫療糾紛、維護醫院形象等方面起著重要作用。

1醫院病案管理中存在的問題

1.1病案管理意識不強，病案信息利用率不高

醫院病案管理水平和質量將直接影響醫院醫療服務水平和質量，同時也是醫院面對和處理醫療事故和糾紛案件的有效證據。醫院病案管理不僅僅是醫療文書的整理、分類和歸檔，而且是醫院循證醫學研究和診療數據收集與分析的基礎。筆者從事醫院病案管理和研究工作多年，發現目前大多數醫院病案管理意識不強，具體表現在：對醫院病案的重要性認識不足，對醫院病案建設需要投入不足，對病案管理人員的培訓和繼續教育工作不到位[1]。另外，醫院病案的有效利用率不高，尤其是涉及到醫院收治的疑難雜癥和復雜病例缺乏有效的歸檔利用，對醫療病案的有效開發與病例挖掘明顯不足，醫院的診療仍然停留在醫師個人醫療服務經驗的積累模式上，缺乏對病案的討論與深入分析總結，給醫療事故的發生和醫療糾紛的處理埋下了隱患。

1.2病案管理制度不健全，檔案管理分散

目前，大多數醫院病案管理主要集中在病案室或者醫療檔案室，部分二級醫院和大多數一級醫院的病案管理主要由各個臨床科室進行歸檔管理，醫院各科室的病案資料和醫療信息資源難以有效整合[2]。設立病案管理科室的醫院盡管配備了相應的管理人員，但是涉及醫院病案管理的制度、職責、績效考核及其標準卻很少，缺乏統一規范的醫院病案管理模式。因檔案管理制度不健全、有價值的醫療信息和珍貴的醫療病案及其文件資料得不到有效利用，造成病案的收集效率低下，信息管理制度化形同虛設，不利用醫院醫療信息的科學化、信息化和整體化管理。

1.3病案管理人員素質參差不齊，人員結構不合理

目前，從事醫院病案管理的人員在理論水平、專業素質、文化程度等方面存在較大差異，其專業學科背景參差不齊，人員結構也不盡合理。具體表現為人員配備較為隨意，且流動性大，病案管理人員多是從行政、護理、醫技等部門轉崗過來，而病案專業出身的人員較少，且存在著專業知識老化，知識面較窄，知識結構不合理，學歷偏低，思想觀念和管理水平相對滯后等問題，與當前醫院信息化管理的要求有較大的距離，難以適應新形勢下的醫院病案科學有效管理的發展目標。

1.4病案管理缺乏規范化與系統化

目前醫院病案的收集、整理與病案歸類歸檔管理水平差，缺乏規范化和系統化管理。病案管理涉及到歸類的編碼設定、病案存留的操作流程、病案數量的統計與整理分析等，病案管理要保證病案存檔準確、查閱便利，需要對病案及相關醫療資料進行分類管理，要有標準，否則就失去病案管理意義。

2加強醫院病案管理工作對策

2.1提高病案管理意識，保證病案資料完整性

隨著社會發展，醫療服務的數量在不斷增加，因為醫療活動產生的相關治療在大量增加，增加了醫院病案管理工作量和工作難度。雖然工作難度增加，但是病案管理意識不能松懈，因為病案是保留診療過程和結果的有效證據，是減少醫療糾紛的重要保證，是維護醫患利益的法律文書。在病案管理中，要重視醫療文書的書寫質量，自覺遵守醫療文書的書寫規定，自覺認識醫療文書的重要性，維護病案的完整性和連續性。

2.2健全病案管理制度，使管理規范化

首先要建立和健全病案管理制度，使病案管理規范化，標準化，減少病案管理隨意性和無序性，保證病案管理工作質量。在制定病案管理制度時，要結合中國相關檔案管理法規和辦法制定出適合本院的病案管理法規，使管理制度建立和完善。保證病案管理中歸檔、保管、借閱、移交、保密等環節程序化、標準化、手續化，能夠避免檔案流失、缺損、泄密等，使病案管理規范化、科學化、法制化。

2.3加強病案管理人員培養，提高管理素質

病案管理人員的素質和管理水平對病案管理質量至關重要。提高和加強病案管理人員素質要加強病案管理人員專業素質培訓，提高病案管理業務水平。通過外派學習兄弟醫院病案管理經驗提高病案管理水平；定期對在崗人員進行繼續教育；聘請病案管理專家對病案管理人員進行專業培訓；將檔案管理人員納入醫院人才培養計劃，提高檔案管理人員對病案管理新技術、新方法的學習和培訓；提高管理人員的信息化設備應用水平。

2.4加強醫院病案室的硬件建設，推進醫院病案管理的現代化水平

醫院信息化管理的平臺必須設計或者兼容醫院病案管理模塊，在逐步完全醫院病案室硬件設施建設的同時，實現醫院信息服務平臺共享，醫療文書書寫、診療資料和病案收集歸類一體化管理。逐步建立醫院病案管理信息收集和分析平臺，參照文獻收集與處理的軟件開發管理模式，使病案信息實現系統化和科學化管理，便于檢索、查閱與利用，提高醫院信息化管理效率，進而實行信息系統化，為實現信息資源共享打下良好的基礎。

2.5引入ISO管理體系與理念，促進病案管理規范化

ISO管理體系是一項綜合的管理評價方法，對促進醫院病案管理規范化和科學化有著極其重要的作用。病案管理不僅僅是醫療文書書寫和診療資料的后續管理和末端管理，更是一種流程管理，貫穿于整個醫院服務質量管理鏈條中，是醫院系統管理中重要的一個環節。醫院病案管理不能簡單的停留在對醫療資料的收集整理與保管階段，要確立以利用、服務為中心的業務指導思想，重視研究如何提高病案為醫院建設與發展服務的效益，要從被動坐等上門的服務方式，逐步走向主動開發病案信息資源，努力開拓檔案利用的新途徑，如利用病案信息通過統計、分析、總結等方法編寫資料捉供給醫院領導和有關部門及人員，為醫院整體發展提供借鑒和參考。

結語

總之，病案管理工作上存在諸多不足，但通過不斷改善病案管理工作的相關環節，有助于提高病案管理質量，促進病案管理工作向前發展。

參考文獻

[1]羅冰。如何做好醫院檔案管理及其開發利用[J].中國健康月刊，2010，5（5）

[2] 孫靜，霍雪華，張愛晶。醫院評審與病案質量管理改進[J].中國病案，2005，6（2）