微創粘結法保存冠根聯合斜折牙的療效觀察

楊衛東, 朱雅男, 黃 政, 聶蓉蓉, 錢雅潔, 王文梅

(南京大學醫學院附屬口腔醫院, 南京市口腔醫院, 江蘇 南京 210008)

·治療與應用·

微創粘結法保存冠根聯合斜折牙的療效觀察

楊衛東, 朱雅男, 黃 政, 聶蓉蓉, 錢雅潔, 王文梅

(南京大學醫學院附屬口腔醫院, 南京市口腔醫院, 江蘇 南京 210008)

目的: 評價微創粘結法保存冠根聯合折裂牙的療效。方法：選擇后牙冠根聯合折裂患者94例，折裂方向為斜折，折裂位置在齦下4～7 mm。對未經根管治療的患牙，在鋼絲結扎固定下，行一次性根管治療術，拆除結扎絲后行牙齦剝離；已行完善根管治療的患牙，直接行牙齦剝離；然后拔出松動折裂片，并處理折裂面；采用Super- Bond C&B粘結劑行斷面粘結，齦瓣復位，降牙合，結扎絲再次結扎；術后2周拆除結扎絲行全冠修復。結果：94例斜折牙治療后滿6個月及1、2、3年隨訪，患牙保存率(%)分別為：100.00、98.82、91.84、86.67。結論：微創粘結法保存折裂至齦下4～7 mm的冠根聯合斜折牙有效可行，具有較高的患牙保存率。

微創粘結法; 折裂牙; 冠根聯合斜折

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.12.010

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(12): 743]

牙折是指牙受到急劇的機械外力作用而造成的牙折裂，常累及牙本質、釉質、牙髓、牙周組織。臨床上根據其折斷的位置而分為冠折、根折、冠根聯合折裂。冠根聯合折裂牙，因齦下折裂位置不明確，創傷較大，一直以來保存率極低。冠根聯合折裂牙的折裂線位置，對治療方案的選擇尤為重要。有研究認為，折裂至齦下4 mm以內可行根管治療、冠延術及冠修復[1-3]；縱折牙可采用口內直接粘結法或口外粘結再植術[4-6]。然而對于冠根聯合斜折至齦下超過4 mm、非完全性縱折病例，未見相關報道，其治療方案的選擇一直是難點所在。我們對此類折裂牙，采用微創粘結法行保存治療并觀察療效，以期對臨床折裂牙的治療提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 主要儀器和材料

Super- Bond C&B粘結系統(sun medical，日本)；流動樹脂、光固化機(3M，美國)；超聲波治療儀P5XS(賽特力，法國)；無痛推注儀(天津伊騰圣杰)。

1.2 臨床資料

選取2012-2014來我院就診冠根聯合折裂牙患者94例。其中男55例，女39例；年齡24～73歲，平均年齡(48±11)歲。

納入標準：①全身情況良好，能耐受局麻手術；②折裂方向為斜折，折裂片松動且余留牙無明顯松動、折裂線位于齦下4～7 mm、髓腔暴露的折裂牙，折裂時間小于1周，根尖無明顯稀疏區；③無嚴重牙槽骨吸收、牙周萎縮；④口腔衛生狀況良好，有口腔保健意識；⑤知情同意。

排除標準：①孕期或哺乳期的女性；②糖尿病或血液病未得到有效控制；③重度牙周炎；④完全性縱折或折裂片及余留牙均明顯松動者。本研究通過南京大學醫學院附屬口腔醫院倫理委員會批準(寧口2011-03)。

1.3 方法

常規消毒，采用無痛推注儀，1.7 mL阿替卡因腎上腺素注射液(每支1.7 mL含鹽酸阿替卡因68 mg、酒石酸腎上腺素17 μg)行局部麻醉，對未行根管治療或根管治療不完善的患牙，鋼絲環繞結扎后，行一次性根管治療[7]，根管充填后拆除結扎絲，進行牙齦剝離；對已行完善根管治療的患牙，則直接行牙齦剝離。將松動的牙折裂片完整拔出，浸泡于生理鹽水中備用。腎上腺素棉球局部壓迫止血，采用手工和超聲潔治器結合去除菌斑、牙石，并徹底去除折裂縫內的感染物，隔濕，氣槍吹干。按Super- Bond C&B粘結系統的說明，先處理牙面，再將單體、催化劑和聚合粉混合攪拌至糊狀后，均勻涂布于折斷面，將折裂牙片再植入牙槽窩對位粘結，刮去溢出的粘結劑，兩手指壓緊牙冠兩側約1 min，3M流動樹脂固化并恢復其解剖外形，齦瓣復位，鋼絲結扎后降牙合[8]。囑患者1周內勿用患牙咀嚼，保持口腔衛生，給予復方氯己定含漱液(4次/d，共5 d)。牙齦下刮治，再次清除折裂縫周圍殘存的粘結劑。

術后2周, 如患者主訴無疼痛及不適感、咀嚼功能良好，經檢查無再次折裂、無叩痛、牙齦無明顯紅腫、松動

術后6個月及1、2、3年復查，檢查患牙牙周、松動度、叩痛情況; X線片檢查牙槽骨吸收情況，必要時行牙周治療，囑患者不適時及時復診。

1.4 療效評定標準[9]

痊愈：患者無主觀不適，患牙完全能發揮咀嚼功能。臨床檢查：患牙無叩痛、松動度

有功能：患牙能發揮咀嚼功能，但偶有咬合不適感。臨床檢查：患牙松動Ⅰ～Ⅱ°，輕微叩痛，GI 1～2級，牙周袋深度超過折裂位置。X線片示：牙槽骨吸收小于根長1/2。經牙周治療后可繼續使用。

失?。夯佳蓝啻纬霈F無法緩解的咬合痛、腫痛感，無法發揮咀嚼功能。臨床檢查：患牙松動>Ⅱ°，叩痛，牙齦可見竇道，牙周袋深度超過折裂位置。X線片示：牙槽骨吸收超過根長1/2。經牙周治療后仍反復發作，需要拔牙者?；蚬谛迯颓俺霈F再次折裂需再次治療者。

將痊愈及有功能的患牙記為可保存的患牙，并計算其保存率。

2 結果

94例折裂牙均為后牙，以磨牙最為多見共61例(64.89%)；折斷部位主要在功能尖(75.53%)(表1)；折裂牙折裂線位置在齦下4～7 mm，平均(4.75±1.14)mm； 56例曾行根管治療，占59.57%；未行根管治療等牙體治療的活髓牙共38例，占40.43%。

94例冠根聯合斜折牙采用微創粘結法后，6個月及1、2、3年應隨訪例數分別為94、89、53、16例，其中失訪例數分別為4、4、4、1例(失訪病例不納入統計分析)(表2)?；佳姥浪锠顟B對療效的影響結果見表3，行根管治療與未行根管治療兩種狀態對療效的影響無明顯差異。

表1 94例折裂牙牙位分布和裂縫位置 (n)

表2 94例冠根斜折牙保存治療隨訪結果 (n)

表3 94例患牙牙髓狀態對療效的影響 (n, %)

附典型病例。

患者男，62歲，于2012-02因右下后牙折裂、咬合痛1 d來我院就診?？趦葯z查：47冠根聯合折裂，舌側折裂至齦下6 mm，叩痛，折裂片松動Ⅱ°，余留牙體組織尚穩，牙齦略有紅腫，冷(-)；X線片示：47根充良好，根尖周未見稀疏區。診斷：47冠根聯合折裂。治療：行牙齦剝離，拔出松動牙折裂片并浸泡于生理鹽水中；取腎上腺素棉球局部壓迫止血，去除菌斑、牙石及折裂縫內的感染物，隔濕；處理牙面，將Super-Bond C&B的單體、催化劑和聚合粉混合攪拌至糊狀后，均勻涂布于折斷面，將折裂牙片重新植入牙槽窩對位粘結，去除多余粘結劑，壓緊牙冠兩側約1 min；齦瓣復位，鋼絲結扎后降牙合。術后1周復診拆結扎絲，2周后行永久冠修復。

術后6個月，患者無主觀不適，患牙恢復咀嚼功能。檢查：47叩(-)，不松，牙齦未見紅腫，未探及牙周袋。X線片示：牙槽骨基本無吸收。

術后1年，患者自覺47恢復咀嚼功能，但偶有咬合不適。檢查：47輕微叩痛，松動I°，牙齦略有紅腫，牙周袋未超過折裂位置。X線片示：牙槽骨吸收小于根長1/2。經牙周治療后可繼續使用。

術后第2、3年復診時，患者無主觀不適，患牙能發揮咀嚼功能。檢查：47叩(-)，不松，牙齦未見明顯異常，牙周袋深度未超過折裂位置。X線片示：牙槽骨吸收小于根長1/2(圖1)。

圖1 47冠根聯合斜折至齦下6 mm治療前后X線片

3 討論

本觀察中94例折裂牙的折裂線均位于齦下4～7 mm。對其牙位、折裂部位及治療史進行分析發現，發生冠根聯合斜折的磨牙(64.89%)多于前磨牙(35.11%); 折裂部位發生在功能尖(75.53%)的多于非功能尖(24.47%); 接受過根管治療(59.57%)多于活髓牙(40.43%)。由此可見，承受較大咬合力量的功能尖更易發生斜折，根管治療后的牙更易發生折裂[10]。

牙折裂是由一系列復雜的機械過程引起的，折裂的位置、方向、深度差別很大，直接決定其分型及治療方案[11]。對于斜折至齦下<4 mm者，因折裂位置淺、視野清晰、易去除污染物，能達到可靠的粘結封閉效果，可選擇口內直接粘結法或冠延長術加冠修復的治療方案[2]；對于完全性縱折牙，折裂位置較深且不易去除污染物，在口內難以達到粘結封閉效果，可選擇將折裂牙完全拔出后行口外粘結再植術[5]；而對于冠根聯合斜折至齦下超過4 mm、非完全性縱折患牙，如何選擇治療方案一直是治療難點所在。

對于冠根斜折至齦下>4 mm、非完全性縱折病例，若采用口外粘結再植術，因創傷大，可能對牙周造成不可逆性的損傷。拔牙過程中亦可造成牙根折斷而喪失進一步治療的可能，且術后會發生牙根吸收等問題。若采用口內直接粘結法，雖然創傷小，對牙周膜損傷小[12], 但粘結過程中易受血污染，影響粘結效果，而且不易進行折裂縫底牙周炎癥組織的刮治及多余粘結材料不易去除[13]。本文對斜折至齦下4～7 mm患牙采取微創粘結法，僅行牙齦剝離，拔出松動折裂片，減少創傷，避免了牙根吸收、牙折斷等風險；在創傷小、操作簡便的情況下，仍可暴露視野、徹底去除污染物及牙周炎癥組織、充分止血、保證可靠的粘結封閉效果。該方法，最大程度地減少了創傷、降低了并發癥的發生，并減少了患者不適感， 臨床治療保存率滿意。

冠根聯合折裂牙要解決的主要問題還在于折裂縫的封閉和牙周感染的控制。微創粘結法通過牙齦剝離，暴露創面，便于止血，控制粘結操作環境，保證了良好的粘結效果；在牙齦復位前可以實施較為完善的折裂縫周圍多余粘結材料的清潔和處理，同時冠修復前再次進行齦下潔治，減少多余材料對牙周的刺激，有利于控制術后牙周炎的發生和發展。

94例冠根聯合斜折牙采用微創粘結法后，6個月隨訪結果顯示，痊愈率為45.56%，而保存率為100.00%；1、2、3年痊愈率雖有所下降，但患牙保存率均超過80%。提示，微創粘結法治療折裂線位于齦下4～7mm斜折的療效滿意。

本觀察隨著時間的進展，特別是2年后，痊愈率有一定程度的降低；失敗病例中，除1例再次折裂外； 其余均為牙齦腫痛及牙周袋形成、患牙松動、牙槽骨吸收，其原因可能與不能及時復診、定期牙周維護有關。

[1]Mamoun JS, Napoletano D. Cracked tooth diagnosis and treatment: An alternative paradigm [J].EurJDent, 2015, 9(2):293-303.

[2]劉俠, 王文梅, 魏文佳, 等. 縱折磨牙的保存修復[J]. 口腔頜面修復學雜志, 2007, 1(8): 31-33.

[3]馬欣, 吳東紅. 保留根管治療后縱折磨牙的療效觀察 [J]. 口腔醫學研究, 2012, 28(8):827-828.

[4]孫堅, 牛建華, 張晏平, 等. 縱折牙口外粘結再植后行全冠修復的遠期臨床效果分析[J]. 口腔材料器械雜志, 2014, 23(4), 194-197.

[5]朱雅男, 王文梅, 唐巍, 等. 兩種方法保留縱折后牙的臨床初步研究[J]. 臨床口腔醫學雜志, 2007, 23(7):424-426.

[6]Nizam N, Kaval ME, Gürlek ?,etal. Intentional replantation of adhesively reattached vertically fractured maxillary single-rooted teeth [J].IntEndodJ, 2015 Mar 2 (Epub ahead of print).

[7]董玉勝, 余國璽, 劉世森, 等. 根管治療一次法在縱折后牙治療中的應用[J]. 牙體牙髓牙周病學雜志, 2003,13(7): 384.

[8]Ozcopur B, Akman S, Eskitascioglu G,etal. The effect of different posts on fracture strength of roots with vertical fracture and re- attached fragments [J].JOralRehabil, 2010, 37(8):615-623.

[9]蔡意達, 李風波, 俞立英, 等. 縱折后牙粘結再植的長期療效評價[J]．國際口腔醫學雜志, 2009, 36(5): 521-523.

[10]Ustun Y, Aslan T, Sagsen B,etal. The effects of different nickel- titanium instruments on dentinal microcrack formations during root canal preparation [J].EurJDent, 2015, 9(1): 41-46.

[11]Zhu YN, Yang WD, Abbott PV,etal. The biomechanical role of periodontal ligament in bonded and replanted vertically fractured teeth under cyclic biting forces [J].IntJOralSci, 2014 Sep 12 (Epub ahead of print).

[12]Macedo GV, Diaz PI, De O Fernandes CA,etal. Reattachment of anterior teeth fragments: a conservative approach [J].JEsthetRestorDent, 2008, 20(1):5-18.

[13]Sugaya T, Kawanami M, Noguchi H,etal. Periodontal healing after bonding treatment of vertical root fracture [J].DentTraumatol, 2001, 17(4):174-179.

Clinical observation on the minimally invasive treatment after gingival flap operation for oblique crown- root fracture

YANG Wei- dong, ZHU Ya- nan, HUANG Zheng, NIE Rong- rong, QIAN Ya- jie, WANG Wen- mei

(MedicalSchoolofNanjingUniversity,NanjingStomatologicalHospital,Nanjing210008,China)

AIM: To evaluate the therapeutic results of minimally invasive bonding over the teeth with oblique crown- root fracture. METHODS: 94 cases of the teeth with oblique fracture under 4-7 mm of subgingival margin were treated with perfect root canal therapy after outer steel wire ligation, followed by gingival stripping, fragments extraction and granulation tissue cleaning. And then the fractured fragments were cemented with anacrylic resin cement (Super- Bond C&B), fluid resin infilling, and finally, completed coronal restoration. The cases were followed up for 6 months, 1, 2 and 3 years. RESULTS: The teeth preserve rates were 100.00%, 98.82%, 91.84% and 86.67% respectively at 6 m, 1 y, 2 y and 3 y of follow- up. CONCLUSION: Minimally invasive treatment is effective to save the teeth with oblique crown- root fracture under 4-7 mm of subgingival margin.

minimally invasive bonding; fractured teeth; oblique crown- root fracture

2015-08-28

江蘇省領軍人才與創新團隊項目(LJ201110)

楊衛東(1972-)，男，漢族，江蘇淮安人。碩士，副主任醫師

王文梅，E-mail：wmwang@nju.edu.cn

R781.05

B

1005-2593(2015)12-0743-04

江蘇省臨床醫學科技專項(BL2014018)