PFNA內固定用于老年股骨粗隆間骨折中的可行性及安全性

袁權華??鐘巍巍??黃穎

[摘要] 目的 探究PFNA內固定用于老年股骨粗隆間骨折中的可行性和安全性。 方法 選取我院2012年1月～2015年2月收治的100例股骨粗隆間骨折老年患者，隨機分為兩組。其中對照組48例，采用DHS內固定系統；試驗組52例，采用PFNA內固定系統，比較兩組術中手術指標，術后臨床療效和并發癥等情況。 結果 試驗組手術時間（44.8±7.8）min、術中出血量（98±24）mL、負重時間（5.8±2.4）周、骨折愈合時間（11.4±2.4）周都明顯小于對照組（55.1±6.4）min、（164±28）mL、（7.2±1.6）周、（13.5±4.8）周（P<0.05）。試驗組的治療總有效率（90.38%）大于對照組（72.92%）（P<0.05）。試驗組的并發癥率（7.7%）明顯小于對照組（25.0%）（P<0.05）。 結論 PFNA內固定用于老年股骨粗隆間骨折中的臨床療效好，可行性和安全性高，值得臨床推廣。

[關鍵詞] PFNA內固定；股骨粗隆間骨折；安全性；可行性

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）20-175-04

Feasibility and safety of PFNA internal fixation treatment of senile intertrochanteric fracture

YUAN Quanhua ZHONG Weiwei HUANG Ying

Department of Bone Surgery， Longchuan County People's Hospital， Longchuan 517300， China

[Abstract] Objective To study the feasibility and safety of PFNA （proximal femoral nail antirotation） internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture. Methods 100 elderly patients with intertrochanteric fracture， who were selected in our hospital from January 2012 to February 2015， were randomly divided into two groups. 100 elderly patients with intertrochanteric fracture， who were selected in our hospital from January 2012 to Februry 2015， were randomly divided into two groups. 48 patients in control group were treated with DHS （dynamic hip screw） internal fixation system， and 52 patients in experimental group were treated with PFNA internal fixation system. To compare the intraoperative operation indices， postoperative clinical effect， and complication condition and so on between the two groups. Results The intraoperative operation time， the intraoperative blood loss， the weight bearing time， and the fracture healing time in experimental group[（44.8±7.8）min， （98±24）mL， （5.8±2.4）weeks，（11.4±2.4）weeks] were obviously less than which in control group[（55.1±6.4）min， （164±28）mL， （7.2±1.6）weeks， （13.5±4.8）weeks]（P<0.05）. The treatment total effective rate in experimental group（90.38%） was higher than which in control group（72.92%）（P<0.05）， the complication rate in experimental group（7.7%） was obviously less than which in control group（25.0%）（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture has better clinical effect， has higher of feasibility and safety， is worthy of clinical popularization.

[Key words] PFNA internal fixation； Intertrochanteric fracture； Safety； Feasibility

老年人常見的髖部骨折中，股骨粗隆間骨折占了65%左右。雖然是骨折，但在高齡患者中卻有15%～20%的死亡率[1]。隨著我國老齡化和老年人活動增加，此種骨折發生率越來越大，亟待探究出一種良好的手術方法。雖然在對股骨粗隆間骨折進行復位手術時內固定方法已經被大家認可，但DHS內固定方法仍然有很大弊端。為探究DHS內固定和PFNA內固定方法的優劣，筆者選取了100例老年股骨粗隆間骨折進行研究，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2015年2月骨科住院部收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者。其中男40例，女60例，平均年齡（75.8±8.6）歲。隨機分為兩組，其中對照組48例，男20例，女28例，平均年齡（74.2±7.8）歲，左側25例，右側23例；合并其他骨折10例，合并冠心病10例，合并糖尿病8例。試驗組52例，男20例，女32例，平均年齡（76.1±6.9）歲，左側26例，右側26例；合并其他骨折9例，合并冠心病11例，合并糖尿病9例。所有患者均為外傷閉合性骨折，且X光片均顯示有不同程度的骨質疏松。所有手術均通過倫理委員會商討同意，患者家屬及患者均在知情同意書上簽字。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、合并其他病類型例數及其他臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者住院術前被給予脛骨結節或者皮膚牽引，以便拍攝雙側股骨正位片和側位片，接著測量出股骨髓腔的直徑和頸干角，以此為參考選取相應的動力髖螺釘（DHS）和防旋股骨髓內釘（PFNA）。并給予低分子肝素抗凝治療，在手術前一天停止使用，有合并癥類型患者聯系相應診室聯合治療。

所有患者均給予神經阻滯麻醉，在術前半小時進行常規預防抗生素1次，將患者置于骨科牽引床上并采取仰臥位，患肢采取中立位并輕微內收。借助C臂X線機幫助患者牽引復位。

1.2.2 DHS內固定組 對照組采用DHS內固定術，首先在患肢股骨大轉子下方約2～3cm 處向下作股外側切口，分離肌間隙，完全暴露股骨大轉子下方8cm的股骨面，找到股骨粗隆，并在其下方約2cm處朝著股骨頭方向鉆入導針，期間注意保持頸干角。在X線機確認導針位置正確后測量導針于股骨頸段的長度，而后鉆孔攻絲。接著拔出導針，選取合適的套筒鋼板和合適長度的螺釘，將螺釘固定于股骨干的外側。

1.2.3 PFNA內固定組 試驗組采用PFNA內固定術，首先在股骨大轉子上方做一約5cm的切口，找到大轉子頂點，在其內側0.5cm處進導針，在確定導針位置正確后鉆孔，而后選擇合適大小的PFNA主釘植入髓腔，拔出導針，調節角度并置入螺紋導針。X線機確定導針位置正確。選取合適的螺旋刀片，敲入并鎖定。隨后擰入遠端固定螺釘，在X線確定安裝位置正確后最后安裝尾帽。

所有患者在手術最后沖洗、止血，將引流管留置，最后縫合傷口、切口。手術完成后，所有患者接受常規抗生素治療2～3d，調節體內電解質平衡，補鈣抗骨質疏松治療。給予肝素抗血栓治療，引流管在有效控制24～48h后拔出。

對照組患者在術后第1天就開始鍛煉股四頭肌，第3～4天可坐，第6～8天可以在病床上伸屈膝關節和髖關節，穩定患者可在5周后下地借助拐杖行走，不穩定者10周后在X片觀察見骨痂后可借助拐杖下地行走。試驗組患者第2天可坐，進行下肢肌肉鍛煉，2周后可自行在床上翻身，4周后可借助拐杖下地行走。出院后隨訪10～17個月，術中記錄患者手術時間、出血量、臨床療效、骨折愈合時間以及并發癥等情況。

1.3 評價指標

髖關節恢復功能按照Harri評分[2]標準：其中功能占47分，疼痛占44分，關節活動度占5分，畸形程度占4分?？偡譃?00分，優秀：90～100分；良好80～89分；一般：70～79分；差：小于70分?？傆行?（優秀+良好）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

根據SPSS13.0對數據進行統計，計數資料比較采用x2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中各項指標比較

試驗組在手術時間、術中出血量、術后負重時間和骨折愈合時間都顯著少于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中各項指標情況比較（）

指標 對照組 試驗組 t P

手術時間（min） 55.1±6.4 44.8±7.8 7.18 <0.05

術中出血量（mL） 164±28 98±24 12.68 <0.05

負重時間（周） 7.2±1.6 5.8±1.6 4.37 <0.05

骨折愈合時間（周） 13.5±4.8 11.4±2.4 2.80 <0.05

2.2 兩組臨床療效比較

試驗組優秀率和總有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。兩種方法內固定后相關圖片見圖1～2。

表2 兩組患者臨床療效比較情況[n（%）]

組別 n 優秀 良好 一般 差 總有效

對照組 48 17 18 8 5 35（72.92）

試驗組 52 29 18 3 2 47（90.38）

x2 5.15

P 0.02

2.3 兩組并發癥比較

試驗組并發癥率（7.7%）明顯小于對照組（25.0%）（P<0.05）。見表3。

圖1 PFNA內固定技術手術前后

圖2 DHS內固定技術后，10周后出現骨折位移

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

并發癥類型 對照組 試驗組 x2 P

髖內翻 2（4.17） 1（1.92）

退釘現象 3（6.25） 1（1.92）

內固定切出 2（4.17） 1（1.92）

骨不愈合 0 0

股骨頭壞死 0 0

骨折延遲愈合 4（8.33） 1（1.92）

下肢深靜脈血栓 1（2.08） 0endprint

總并發癥發生率 25.0 7.7 4.35 0.04

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人中很常見的髖部骨折，一般都會伴有骨質疏松和多種內科并發癥，在圍手術期危險高，手術風險也很大。以前臨床上一般不采用手術治療，然而長期臥床容易引發內科疾患比如肺炎、靜脈血栓等，所以病死率也是達到20%[3]。近年來，大家一致認同內固定技術可以減少髖內翻畸形和降低死亡率，目前內固定技術一般分為DHS和PFNA兩種。

DHS屬于板式髓外固定系統，由于其最早應用于臨床，故曾經一度被認為是最有效的手術方法[4]，其鋼板套筒和結合部位可抵抗大彎力，固定牢固，并可用加壓、滑動，患者靜、動時均可加壓，并且可以內固定。此外，DHS鋼板與其滑動釘結合靈活，具有一定范圍可調，手術操作方便。其弊端是，手術切口大，暴露部位多，時間長，術中出血多。最關鍵是其手術位點接近骨折部位，是半閉合復位手術，內側缺乏有效支持，抗扭轉力不強。特別是對于不穩定性的股骨粗隆間骨折，患者股骨距失去支持后，鋼板的所承受壓力增加，極易切割股骨頭和造成鋼板折斷[5]。近年來許多臨床資料都證明，DHS僅僅適用于穩定性骨折，并不適用于不穩定性股骨粗隆間骨折[6]。

PFNA內固定技術是在前技術基礎上新研制的內固定系統，主要區別是用螺旋刀片代替2枚螺釘[7]，在加壓和抗扭轉等方面更具優勢。與傳統DHS相比其優點主要在以下幾點：（1）PFNA負重軸更接近髖關節，力臂更短，傳遞負荷更多，固定強度和穩定度更高。（2）手術中不需要組織剝離，創傷小，暴露部位少，時間短，手術操作簡單，對患者傷口愈合有好處。（3）螺旋刀片更加適用于骨質疏松癥患者，刀片不僅與骨質面形成了錨定，而且與主釘相互牽制，不易旋轉。此外，置于刀片不需要擴髓，保證了患者足夠的骨質[8]。（4）主釘為空心，僅僅需要一個小切口，導針進入髓腔之后便可以植入主釘[9]。（5）主釘有凹槽，不僅便于術中操作，還可以避免應力集中[10]，壓斷主釘。

雖然PFNA的優點很多，但是由于臨床的操作不當，仍然出現了一些并發癥[11]。所以在手術時醫生應該注意以下內容：（1）術前測量要精準，準備要充分，選擇主釘要合適。（2）手術中使用骨科牽引床，在C臂X線機協助下完成手術[12]，縮短手術時間。（3）做切口要準確，鉆口更要精準，髓內釘放置準確，偏內偏外均可以導致皮質骨折[13]。（4）螺旋刀片要置于股骨頭頸下1/3的部位，因為此處骨密度高，可以更好增加刀片的穩定度[14]。（5）若骨折端分離較大，需要減少螺旋刀片長度[15]，并最好一次置入螺旋刀片。

通過本次研究可以看到，試驗組患者在術中各項指標都明顯優于對照組（P<0.05），臨床療效也好于對照組（P<0.05），在并發癥率上優于對照組（P<0.05），說明其安全性更高。綜上所述，PFNA內固定系統用于老年股骨粗隆間骨折中臨床療效好，可行性和安全性高，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 盧世璧，王繼芳，王巖，譯.坎貝爾骨科手術學[M].第10版.濟南：山東科學技術出版社，2005：2759-2762.

[2] Jensen JS.Classification of trochanteric fractures[J].ActaOrthop Scand，1980，51（5）：803-810.

[3] 段文江，吳宇，趙紅軍，等.PFNA與DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].創傷外科雜志，2013，15（1）：41-44.

[4] 王琛.DHS、解剖型鎖定鋼板及PFN內固定治療股骨粗隆間骨折療效研究[J]中國實用醫藥，2011，6（20）：9-10.

[5] 黃聰，郭應偉，潘俊宇，等.DHS、PFNA、LPFP內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（6）：545-546.

[6] 楊傲飛，何承建，徐超敏.LCP與DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（8）：680-682.

[7] 盧志軍，胡軍，趙偉林，等.DHS和解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（2）：100-102.

[8] 石波，王軍，康斌，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的回顧性分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（10）：909-910.

[9] 王鵬，沈億新，董啟榕.DHS 治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2008，5（12） ：45-47.

[10] 黃俊文，王永斌，等.PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（6）：533-534.

[11] 邱志杰，楊慧林，魏立. PFNA 治療老齡股骨轉子間骨折76 例臨床療效分析[J].重慶醫學，2010，4（5）：2270-2272.

[12] 尹東，鄭秋堅，劉斌，等.DHS.、PFN與FHR治療股骨粗隆間骨折的臨床比較[J].中國古語關節損傷雜志，2010，25（4）：300-301.

[13] 趙洪普，徐秋玉，呂玉明，等.三中內固定方法（PFNA、LPFP、DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國古語關節損傷雜志，2012，27（6）：500-503.

[14] Hughson J，Newman J，Pendleton RC. Hip fracture management forthe hospital-based clinician：a review of the evidence and best practices[J].Hosp Pract （Minneap），2011，39（1）：52-61.

[15] 侯永洋，龐施義，莊志杰，等.影響股骨粗隆間骨折術后療效的相關因素分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（12）：1063.

（收稿日期：2015-08-12）endprint