射頻熱凝聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥療效觀察

姚 寧

（四川奧斯迪康骨醫院，成都610041）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，是腰腿痛常見及重要的原因之一，嚴重影響患者的生活工作。近年來，國內外對射頻熱凝治療椎間盤源性腰痛，醫用臭氧椎間盤內、外注射治療椎間盤突出癥獲得了較好的療效，特別是臭氧治療椎間盤突出癥已在歐洲得到了廣泛的應用［1］，而射頻熱凝聯合臭氧消融術治療椎間盤突出癥國內外報道較少。筆者自2009～2012年采用CT引導下經皮射頻熱凝聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥46例，取得了較好臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我院2009～2012年腰椎間盤突出癥患者46例，男34例，女12例，手術時年齡35～70歲，平均45．3歲，無明顯外傷病史，腰腿痛且腿痛重于腰痛、跛行、感覺異常等臨床癥狀（盤源性例外）；有脊神經受壓體征，如直腿抬高試驗陽性、腰脊柱屈伸試驗陽性、足背伸／踇背伸肌力減弱等；臨床癥狀和體征與CT／MRI影像學表現一致；影像學檢查表現為椎間盤輕、中度突出，椎間盤突出巨大且尚未游離，纖維環破裂者34例，未破裂者12例。兩組術前一般情況比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

1．2 儀器設備

北京北琪醫療科技有限公司生產的R2000B射頻控溫熱凝器及配套的穿刺針，SOMATOM ．C型CT機（掃描參數：70Ma＼130kv、層厚5mm、層間距5mm）。

1．3 手術方法

操作方法：病人俯臥位。CT透視下定位，在病變椎間隙患側后正中線旁開8～12cm，標記穿刺進針點。常規消毒、鋪巾，1%利多卡因10ml局部浸潤麻醉。射頻穿刺針在CT引導下取與身體矢狀面約15～30°角進針，穿刺針經皮膚→皮下→骶棘肌→關節突內側緣→硬膜囊外側緣刺入椎間盤突出物，回吸無血及腦脊液。置入激光光纖，使光纖纖頭裸露并超出穿刺針尖端約5mm，將半導體激光器功率調至8W／12W，脈沖輻射時間1．0s，脈沖間隔時間1．0s，激光總能量可根據椎間盤突出的大小、變性程度、椎間盤的高度、年齡等諸因素而定，能量一般控制在800～1500J之間。緩慢注入60μg／ml醫用三氧10ml，拔出穿刺針，CT掃描進行術前術后之影像形態學變化的對比。

1．4 術后處理

術后去枕平臥6h即可下床活動，彈力腰圍固定，5日內即可出院，3月內避免腰部手法按摩治療。

1．5 評估指標

分別在術前、術后2d、3個月及末次隨訪時采用疼痛視覺類比評分（visual analog scale，VAS）和止痛藥使用評分［2］，（0分，不使用藥物；1分，使用非甾體類消炎鎮痛藥；2分，不定時口服麻醉類鎮痛藥；3分，定時口服麻醉類鎮痛藥；4、靜脈或肌注麻醉類鎮痛藥）評估患者疼痛程度的變化，3月后復查MRI，了解突出物變化情況。

1．6 統計學方法

數據以均數±標準差表示，采用SPSS 13．0統計軟件處理，術前、術后2d、3個月、末次隨訪時行組間配對t檢驗分析，以（P＜0．05）判斷差異有統計學意義。

2 結果

本組均順利完成手術，手術平均時間（50±10）min，術后隨訪6個月～2年，平均1．5年。VAS評分及止痛藥使用評分情況見表1?；颊咝g后疼痛均明顯緩解，術后6周患者可佩帶腰圍離床活動。術后2d、3個月、末次隨訪時VAS評分及止痛藥使用評分顯著低于術前水平（P＜0．01）。3個月、末次隨訪時與術后2d比較無統計學差異。

表1 手術前后疼痛評分比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是指由于外傷及退變導致椎間盤纖維環撕裂而出現的髓核膨出、突出或脫出，是引起腰腿痛的常見疾病。椎間盤的生理性退變是腰椎間盤突出的基本病因是目前比較認同的觀點［3］。但大量的臨床和實驗研究顯示除突出間盤對神經根的機械壓迫外，免疫、炎性反應發揮了更加重要的作用［4，5］：①突出髓核對神經根的機械壓迫；②突出的椎間盤壓迫硬脊膜外及神經根周圍的血管，造成椎體側后方靜脈回流障礙，引起無菌性炎癥；③脫出髓核釋放的化學物質（如P物質、磷酯酶A2）以及血管長入突出的髓核均可引起自身免疫性炎癥。其所產生的化學物質（P物質、磷酯酶A2）可以刺激分布于小關節囊、后縱韌帶以及纖維環表面的細小神經或神經末梢引起疼痛。而腰腿痛的主要原因除突出髓核機械壓迫神經根外，神經根周圍炎、韌帶退變、肌肉勞損和免疫反應導致的無菌性炎癥及小關節功能紊亂也是腰腿痛的重要原因。腰椎間盤突出癥的治療包括非手術治療及手術治療。非手術治療，包括非類固醇抗炎藥物、肌肉松馳劑和物理康復程序。但此類療法在輕癥患者或病程早期有效，隨著椎間盤突出程度的進一步加重，非手術治療逐漸變得無效，此時即應考慮手術治療。臨床上治療腰椎間盤突出癥的有創方法很多，但開放式外科手術的指征已越來越嚴格，手術趨向微創方面發展是目前外科領域的大趨勢，而射頻熱凝術及臭氧消融術均是順應這個大趨勢而發展起來的新型治療方法。

臭氧治療腰椎間盤突出癥的機制尚未完全明了，目前大多數學者認為與以下作用機制有關：①臭氧是一種強氧化劑，它能氧化髓核基質中的蛋白多糖導致髓核失水萎縮，從而解除突出髓核對神經根的壓迫；②臭氧還能破壞髓核細胞，引起髓核內蛋白多糖生產和分泌減少；③臭氧通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的。臭氧還能抑制纖維環斷裂后釋放的糖蛋白和β-蛋白作為抗原物質使機體產生的免疫反應；④臭氧通過激活疼痛感受抑制機制，從而刺激抑制性中間神經元釋放腦啡吠而鎮痛。

正常髓核是由蛋白多糖、膠原纖維和髓核細胞構成。病變椎間盤的病理學特征是沿著后方纖維的放射性裂隙形成伴有廣泛神經分布的血管化肉芽組織條帶區，只要能滅活沿著裂隙長入椎間盤內的神經纖維，就能達到治療椎間盤源性疼痛的目的。一定程度的熱量能收縮膠原纖維，燒灼肉芽組織并凝固神經纖維。當組織被加熱到一定的溫度時，維持膠原纖維三螺旋結構的共價鍵破裂，膠原分子收縮變厚，纖維環裂隙重新連接、加固，從而使纖維環的生物力學狀態得到改善，提高脊柱運動節段的穩定性，此外熱能可凝固分布于纖維環和后縱韌帶上的竇椎神經，發送椎間盤的炎性環境、減少刺激的傳入。射頻熱凝術正是基于上述原理從而達到治療腰椎間盤突出癥的目的。目前的微創治療方法中射頻熱凝靶點消融術將射頻電流直接作用于突出部位，消融部分髓核組織，而達到對椎間盤周圍組織神經根、動脈、脊髓等的減壓目的，以消除和緩解臨床癥狀。同時可使局部溫度在短時間內增高，從而改善局部循環，減輕局部的炎癥反應。治療后癥狀立即消失或減輕，治療中不需麻醉使治療更安全，穿刺時患者痛苦極小。操作時間和溫度的可控性不會造成神經根的熱損，阻抗的顯示能測定出被治療組織的性質，80～90℃的溫度可減少出血，創傷極小和高溫會使發生感染的幾率很低。

射頻熱凝術及臭氧消融術均為微創手術治療，其創傷性小，術后反應相對較少，操作簡便，費用相對于其它手術治療低，且無明顯副反應，對患者年齡無嚴格限制，兩種方法聯合應用從兩個不同方向治療腰椎間盤突出癥效果更好，值得臨床醫生推廣應用，但需注意適應證的選擇。兩種治療方法聯合應用均較單用其中任何一種方法有效率及顯效率更高，效果更佳。射頻熱凝聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥是一種安全、有效、遠期療效確切的脊柱外科治療技術。

［1］ Muto M，Andreula C，Leonardi M，et al．Treatment of Herniated Lumbar Disc by Intradiscal and Intraforaminal Oxygen-ozone Injection［J］．J Neuroradio，2004，31（6）：183-189．

［2］ Cortet B，Cotton A ，Boutry N，et al．Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures：an open prospective study［J］．J Rheumatol，1999，26（10）：2222-2228．

［3］ 何曉峰，李彥豪，陳漢威．臭氧治療腰椎間盤突出癥600例臨床療效分析［J］．中國介入影像與治療學，2005，2：338-341．

［4］ Omarker K，Myers RR．Pathogenesis of sciatic pain：role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion［J］．Pain，1998，78（2）：99-105．

［5］ Cavan augh JM，Ozaktay AC，Yamashita T．Mechanisms of low back pain：aneurophysiologic and neuroanatomic study ［J］．Clin Orthop，l997，335：l66-180．