大腸癌現階段治療進展

·綜述講座·

大腸癌現階段治療進展

朱正杰李猛余昌俊歐陽歡龍騰云

[關鍵詞]大腸癌；診斷；治療

作者單位： 230032合肥安徽醫科大學第一附屬醫院胃腸外科三病區(朱正杰，余昌俊，歐陽歡，龍滕云)

236000安徽省阜陽市第六人民醫院普外科(李猛)

大腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，包括結腸癌和直腸癌，它的發病率在全世界范圍內僅低于肺癌和乳腺癌。隨著社會生活水平的提高和居民生活方式的改變，我國大腸癌的發病率和病死率居高不下，并呈逐漸上升的趨勢[1]，嚴重危害我國居民的健康。近二十年來，我國在大腸癌的診斷和治療方面掀起了研究的高潮，且取得了很大的進步，新的診斷技術的開展和原有診斷方法的改進，逐漸形成一套完整的診斷體系。治療方面也從單一的外科治療發展為化療、放療、中西藥治療、生物免疫學治療等一系列的綜合治療甚至多學科治療，大腸癌患者的生存質量和生存率在逐年提高?，F就相關方面綜述如下。

1大腸癌的外科手術治療進展

近年來，我國胃腸外科醫師不斷進行術式創新和技術進步，在結直腸癌的外科手術治療效果上已經取得了長足的進步?，F階段，外科手術切除仍然是唯一有望治愈大腸癌的治療方式。除了傳統的大腸癌外科手術方式，微創手術憑借其創傷小、愈合快、術后生存質量高等特點逐漸成為主流。大腸癌的微創手術包括腹腔鏡下大腸癌根治性切除術、內鏡下腫瘤局部切除術、內鏡黏膜切除術(EMR)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)、經肛門內窺鏡切除術(TEM)、腹腔鏡手術、機器人手術等。

1.1腹腔鏡手術和機器人手術治療大腸癌(LCR)自從1991年Schlinkert進行了第1例腹腔鏡下右半結腸切除術以來，腹腔鏡手術下治療大腸癌的技術被逐漸推廣普及，腹腔鏡手術技術水平也已逐漸成熟。腹腔鏡手術可用于腫瘤未穿透漿膜層和無遠處轉移的大腸癌患者，不能用于廣泛淋巴結轉移或肥胖患者。通過開腹和腹腔鏡手術的近期療效比較，鞠海星等[2]發現腹腔鏡組平均手術出血量和平均手術時間均少于開腹組，差異有統計學意義(P<0.01),但是兩者的清掃淋巴結數目及陽性淋巴結數目差異無統計學意義(P>0.05)。Lujan等[3]通過對4 970例大腸癌患者進行前瞻性非隨訪研究發現，由于腹腔鏡的放大作用獲得更好手術視野，腹腔鏡組TME的直腸系膜完整性優于開腹組，腹腔鏡組的患者術后生活質量明顯優于開腹組。近年來，來自CLASICC研究的直腸癌患者術后5年隨訪，腹腔鏡組的生存率、遠處轉移率、無瘤生存期、切口種植率和局部復發率無明顯差異[4]。機器人手術系統是腹腔鏡手術領域的一大進步，具有視野寬廣、精細度高等優點，主要由控制臺和操作臂兩部分組成，是一種新提出的主-仆式遠距離操作模式，通過操作臂的可旋內腕，能夠靈活的變換角度，同時其特有的三維立體成像系統能夠使手術視野放大15倍，大大提高了手術的安全性和精確度[5]，但由于價格昂貴以及在操作過程中無法感覺鉗夾的力量，限制了其發展。由上可知，腹腔鏡手術相對于開腹，具有手術時間短，術中出血量少，術后胃腸功能恢復快等優點，但淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目、術后5年生存率、切口種植率和局部復發率與開腹組無明顯差異。

1.2大腸癌經肛門內窺鏡切除術(TEM)自從1984年Buess在德國首次進行經肛門內窺鏡微創手術后，經肛門內窺鏡技術發展迅速，幾乎成為大腸癌外科局部切除術的首選術式，避免了開腹手術產生的創傷和各種并發癥。主要適用于侵犯到黏膜層的早期大腸癌。近年來，我國TEM發展較迅速的有內鏡黏膜切除術(EMR)和內鏡下黏膜剝離術(ESD)。①EMR：適用于病變范圍小于2 cm的早期大腸癌，鐘永鋒等[6]觀察了26例早期大腸癌患者行EMR術后的并發癥、術后病理及術后是否復發的隨訪情況，術后無出血及穿孔并發癥，術后通過結腸鏡隨訪3個月~2年無一例復發或轉移。②ESD：于1996最先在日本應用于早期胃癌的治療，適用于病變大于2 cm的早期大腸癌，Platell等[7]通過對232例直腸癌患者行ESD手術后隨訪2~6年發現，術后腫瘤復發率僅為8.5%，但術后穿孔率高，可能由于結腸壁相對于胃壁較薄。對于早期大腸癌，內鏡切除可達到根治的目的，在臨床上，應靈活合理的選用EMR和ESD，以達到腫瘤切除完整、術后并發癥少、少復發的目的。

1.3開腹手術治療大腸癌近年來，隨著吻合器特別是雙吻合器技術的廣泛應用，超低位的直腸癌的切除吻合手術操作不再復雜，保肛率相對以前得到很大的提高。傳統的大腸癌的手術方式在這里不做詳細的闡述。在能切除的大腸癌中，現主要采用的手術方法有：①全直腸系膜切除術(TME)：1982年由英國人Heald[8]首先提出該概念，指出了傳統的手術沒有切除全部的直腸系膜，癌細胞可能會在手術野中遺留和種植，造成根治術后的轉移或復發。完整的切除全直腸系膜，可減少癌細胞在手術野中的殘留，能有效的降低直腸癌的局部復發率，提高手術后直腸癌患者的生存率。翟彧[9]對108例直腸癌患者的臨床療效分析可知，54例行TME的患者的腫瘤局部復發率為5.56%，5年生存率為96.30%，而54例行傳統手術方法的局部復發率高達16.67%，5年生存率為83.33%。在TME手術中，由于保護了患者的盆腔神經，患者術后的排尿排便控制以及性功能均有明顯改善。②完整結腸系膜切除術(CME)： CME是在全直腸系膜切除術取得很好進展的基礎上，由德國人Hohenberger[10]在2009年提出的，主要是對完整的結腸系膜進行切除，同樣能夠獲得低的局部復發率和較高的生存率，5年生存率達89.1%。

1.4大腸癌的化療

1.4.1新輔助化療即術前化療，由Frei在1982年提出，包括經靜脈全身化療和口服化療。優點：使腫瘤原發灶和轉移灶縮小甚至消失，便于手術切除，降低術后轉移發生率，增加保肛手術成功率；通過觀察新輔助化療的療效，幫助篩選術后的化療方案中的化療藥物?，F階段主要化療藥物及方案有：①5-氟尿嘧啶(5-Fu)+亞葉酸鈣(LV)：目前最基礎的治療晚期結直腸癌的化療方案，常會造成胃腸道反應、骨髓抑制等毒副作用；②卡培他濱：是新一代的氟尿嘧啶抗腫瘤制劑，毒副作用較??；③奧沙利鉑：常會造成神經系統毒性，與5-Fu+LV方案聯合效果明顯優于單獨的5-Fu+LV方案；④伊立替康：與5-Fu+LV方案聯合被認為是治療晚期大腸癌的標準方案之一，容易引起膽堿能綜合征、遲發性腹瀉等；⑤其他：如生物靶向治療等。有研究[11]證實，有效的新輔助化療聯合手術能提高療效和術后生存率。

1.4.2腹腔化療即術中化療，手術過程中難以避免癌細胞的腹腔播散是造成大腸癌術后腹腔內轉移的主要原因。術中化療主要是在體外把化療藥物按照一定的要求配置完畢，注入腹腔，使藥物與癌細胞直接作用，殺死癌細胞，減少癌細胞在腹腔內的播散，減少術后腹腔轉移。腹腔化療中化療藥物由于與腹腔腫瘤微小轉移灶接觸更加充分，且藥物濃度恒定，進入體循環的藥物少，化療藥物的毒副作用小，現被廣泛應用。主要包括單純腹腔化療和腹腔灌注化療，袁波等[12]對大腸癌患者采用不同的術中化療方案研究顯示，腹腔灌注化療與單純腹腔化療在吻合口愈合情況、切口感染率方面未見明顯差異，但后者的5年生存率高于前者。

1.4.3術后化療術后化療能抑制和殺死腫瘤的轉移灶，從而延長患者術后的生存期。術后化療的適應證為有高危因素的Ⅱ期及以上的大腸癌患者，主要的化療方案有：5-Fu+LV、口服卡培他濱、5-Fu+LV聯合奧沙利鉑、奧沙利鉑+卡培他濱等，現階段5-Fu+Lv仍然是最基礎的晚期結直腸癌的化療方案，療程一般為6個月。

1.5大腸癌的放療分為術前放療和術后放療，術中放療較少應用。術前放療能夠使癌腫體積縮小，降低癌腫分期，提高手術根治切除率，增加保肛率，減少術中出血。由于術后放療敏感性低且放射性腸炎等并發癥發生率高，故近來人們多采用術前新輔助放療。

1.6中西醫結合治療中醫在疾病的診斷和治療上起到重要作用，中醫認為，結直腸癌是一種由正虛邪戀導致的全身性疾病的局部表現。治療大腸癌的主要方法是扶正祛邪、攻補兼施，扶正強調“健脾”，祛邪注重“濕、熱、淤、毒”。唐勤富等[13]的研究發現，中醫藥不但可以縮小瘤體，還可以提高患者生活質量、減輕患者痛苦、減毒增效以及延長患者生存期等?，F階段中醫主要用于減輕放化療的不良反應，增強腫瘤患者免疫力等。

1.7大腸癌的生物免疫學治療主要包括生物靶向治療和基因治療。常用的靶向藥物主要有西妥昔單抗、貝伐單抗和ABX-EGF，分別以表皮生長因子受體和血管內皮生長因子受體為靶點。生物靶向藥物具有提高轉移性結直腸癌患者的生存周期、預防新生血管的形成，抑制腫瘤生長等優點，但近年來用于根治性手術后靶向治療均未得到陽性結果[14]，所以靶向治療暫不推薦用于根治性大腸癌的手術。目前，西妥昔單抗聯用伊立替康的方案已成為治療轉移性結直腸癌的一線藥物，相信通過對靶向治療藥物的深入研究，能更好的為大腸癌的治療提供幫助。

1.8多學科綜合治療結直腸癌(MDT)MDT是指針對某特定疾病，多個相關學科醫師組成一個團隊，為患者明確診斷，并制定規范化的治療方案。結直腸癌的治療涉及多個學科，病理科醫師和影像學醫師可以為患者提供準確的病情評估依據，肛腸外科醫師為患者制定手術方案和進行手術操作，腫瘤內科和腫瘤放療科為患者提供更多的治療方案選擇。MDT會議需要多學科共同參與，能夠對患者的病情、診斷、治療等做出詳細的規劃，但由于我國的新發惡性腫瘤較多，且相應的MDT也剛起步，醫務工作者有限，很難滿足所有患者的要求，為了合理的利用資源，保證討論質量，這就需要我們對病例進行篩選。MDT治療模式的優勢十分顯著，建立我國的MDT治療模式勢在必行。

2展望

現階段，大腸癌的治療主要采用手術結合相應的輔助治療的綜合治療方案，隨著醫學的不斷發展，大腸癌的各種治療方案不斷涌現，大腸癌的治療效果將得到較大的提高，患者的生存質量將得到進一步改善，生存時間明顯延長。但是，面對新的診斷技術和治療方法，我們不能盲目跟風，也不能盲目拒絕，要以患者病情需要為中心，權衡利弊，嚴格把握適應證。

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(2014-10-09收稿2015-01-07修回)

通信作者：余昌俊，yuchangjun321@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.040