臨床藥師參與病毒性肝炎肝硬化伴腹水患者治療的藥學監護

曹樂樂

(淮南朝陽醫院藥劑科，安徽 淮南　232007)

臨床藥師參與病毒性肝炎肝硬化伴腹水患者治療的藥學監護

曹樂樂*

(淮南朝陽醫院藥劑科，安徽 淮南232007)

摘要目的：探討肝硬化腹水患者臨床治療的藥學監護措施，為優化臨床藥物治療提供參考。方法：對1例病毒性肝炎肝硬化伴腹水患者治療過程所用藥物進行分析，根據其疾病特點、病情變化等協助醫師制訂有效的治療方案，并對患者開展用藥教育。結果：在臨床藥師參與下，通過對利尿、保肝治療的藥學監護，患者得到了較好的個體化治療，肝硬化腹水明顯減少。結論：臨床藥師可利用自身所掌握的藥學知識，從藥物選擇、對患者的用藥教育、藥品不良反應等方面尋找切入點，提高患者用藥的安全性、合理性。

關鍵詞乙型肝炎； 肝硬化； 臨床藥師； 藥學服務

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病[1]；肝硬化腹水是肝硬化形成后由于門脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等多種病理因素引起腹腔內積液的臨床癥狀。臨床藥師的職責是參與臨床藥物治療方案的設計與實施，協助臨床醫師選擇藥物和合理用藥，提高臨床藥物的治療水平[2]。本研究擬通過介紹臨床藥師對1例病毒性乙型肝炎肝硬化失代償期患者提供藥物服務，探討臨床藥師如何在臨床合理用藥中發揮重要作用。

1病例資料

某男性患者，53歲，10 d前無明顯誘因出現腹脹，同時伴有雙下肢水腫，呈間隙性加重。為進一步治療入院?；颊叻裾J糖尿病、冠心病，否認傳染病史；否認食物、藥物過敏史；否認手術、輸血、外傷史；預防接種按時完成；患者有乙型肝炎病史25年，未接受任何治療。

入院體格檢查：神清，精神可，肝病面容；鞏膜可見輕度黃染，全身皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大；頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干性或濕性啰音；心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹部膨隆，腹部叩診呈鼓音，肝、腎區叩擊痛，移動性濁音陽性(+)；雙下肢重度浮腫。

輔助檢查：血常規示：白細胞計數3.0×109/L；紅細胞計數3.19×1012/L；血紅蛋白102 g/L；血小板計數49×109/L；肝功能提示：總蛋白 55.7 g/L；白蛋白 20.6 g/L；總膽紅素 43.9 μmol/L；直接膽紅素 12.10 μmol/L；天冬氨酸氨基轉移酶77 U/L；丙氨酸氨基轉移酶101 U/L；輸血前常規示：乙型肝炎表面抗原(定量)(陽性)；乙型肝炎表面抗體(定量)(陰性)；乙型肝炎e抗原(定量)陰性；乙型肝炎e抗體(定量)陽性；乙型肝炎核心抗體(定量)陽性；CT示肝硬化、脾大，門脈高壓，腹水、膽囊結石；乙型肝炎DNA測定示：乙型肝炎病毒DNA為7.87E+04拷貝數/ml。

臨床診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期。

2主要治療經過

入院后積極進行各項檢查的同時，醫師首先給予復方甘草酸苷保肝、托拉塞米和螺內酯聯合利尿、奧美拉唑抑酸等對癥治療。入院第2日，天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶等生化指標均較入院時有所下降。入院第7日，因藥房復方甘草酸苷缺藥，醫師調整保肝藥物，換用門冬氨酸鳥氨酸繼續保肝治療。臨床藥師認為，門冬氨酸鳥氨酸選用不合適，建議更換為雙環醇，醫師予以采納。同時每日給予補充白蛋白10 g，將螺內酯每次劑量60 mg調整為40 mg。在治療期間，患者每日的尿量保持在正常范圍內，未發生電解質紊亂。胸、腹水檢查提示未發生感染。經過10 d的積極治療，患者癥狀明顯好轉，移動性濁音(-)，準許出院。

3藥物治療方案分析與討論

3.1病情評估

該患者為中年男性，乙型肝炎病史有25年，未接受任何規范治療。鞏膜呈輕度黃染，全腹有壓痛，肝區有叩擊痛，腹部移動性濁音陽性；腹部 CT 示肝硬化、腹水。臨床藥師仔細閱讀患者的病歷資料后，認為該患者屬于病毒性乙型肝炎肝硬化失代償期。結合患者未有肝性腦病的臨床表現，肝功能提示總膽紅素為43.9 μmol/L、白蛋白20.6 g/L、凝血酶原時間10.5 s。根據Child-pugh評分標準分級，該患者肝硬化嚴重程度可判為C級，預后較差。

3.2抗病毒治療

對于乙型肝炎后肝硬化患者，抑制乙型肝炎病毒復制，并長期治療，可在一定程度上防止肝纖維化發展，有適應指征并且各項條件允許，應規范進行抗病毒治療[3]。根據《慢性乙型肝炎防治指南(2010)》[4]的要求，對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出乙型肝炎病毒DNA，不論天冬氨酸轉氨酶或丙氨酸轉氨酶是否升高，都建議及時應用核苷(酸)類似物抗病毒治療。核苷(酸)類似物治療的目標是持續抑制病毒復制，減少突變[5]。作為首次接受抗病毒治療，要選擇強效抑制病毒、高耐藥基因屏障的藥物，以減少患者耐藥的可能性，減少病毒變異。一旦耐藥發生，不僅可能使已取得的治療獲益喪失，還可能導致肝臟病變急劇惡化[6]。結合患者肝功能不全、家庭經濟條件及自身意愿等因素，臨床藥師建議選擇阿德福韋酯聯合拉米夫定作為患者初始治療藥物。拉米夫定是第1個用于治療慢性乙型肝炎病毒感染的口服藥物，在體內轉化成三磷酸鹽是抗病毒的主要活性成分，可以迅速抑制乙型肝炎病毒復制[7]。長期單獨使用可引起耐藥性，臨床效果不理想，但聯合治療方案都取得了較單一治療更好的療效。阿德福韋酯作為5單磷酸脫氧阿糖腺苷類似物，可以選擇性地抑制DNA多聚酶和逆轉錄酶活性，也可摻入乙型肝炎病毒DNA而導致其合成終止。研究表明，阿德福韋酯聯合拉米夫定抗病毒治療，可明顯加快和提高乙型肝炎病毒DNA的應答率和丙氨酸轉氨酶復常率，對肝功能恢復有促進作用[8]。

3.3保肝治療

醫師先后采用復方甘草酸苷和門冬氨酸鳥氨酸進行保肝治療。復方甘草酸苷具有抗炎及皮質激素樣作用，臨床上主要用于改善肝功能異常。當增大藥量或長期連續使用時，可引起低血鉀癥、液體潴留等假性醛固酮增多癥狀[9]。臨床藥師認為患者有腹水且雙下肢水腫，應慎用復方甘草酸苷。在用藥過程中需密切關注患者的質量及腰圍變化，同時要注意觀察電解質變化(如測定血清鉀值等)。

門冬氨酸鳥氨酸能直接參與肝細胞的代謝，迅速降低過高的血氨，主要用于治療因急、慢性肝病所致的高血氨癥?；颊呷朐簳r以天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高為主，藥師認為可選用聯苯雙酯、雙環醇等降酶藥物。而聯苯雙酯禁用于失代償期肝硬化患者，故建議停用門冬氨酸鳥氨酸，更換為雙環醇。

肝臟作為大多數藥物的代謝場所，也是藥物及其代謝產物損傷的靶器官，因此要遵循簡單、安全，忌多種保肝藥聯用濫用等原則。臨床醫師先后選用兩種藥物是合理的。

3.4利尿

腹水是導致患者住院最常見的肝硬化并發癥。根據《美國肝病研究學會成人肝硬化腹水處理指南》[10]，常用的利尿劑(螺內酯、呋塞米、托拉塞米等)是治療腹水的主要藥物之一。

臨床藥師首先告知患者要低鹽飲食，每日鈉鹽攝入量不得超過2 g[11]。臨床醫師給予口服螺內酯和靜脈推注托拉塞米利尿。螺內酯和托拉塞米聯用，可起到協同作用，減少電解質紊亂?；颊咴谟盟幤陂g需控制質量減輕的速度，其質量減輕應控制在≤1 kg/d，以防止利尿劑誘發的腎衰竭或低鈉血癥的出現[12]。

在治療期間(2015年1月1—5日)，患者經口服螺內酯1次60 mg、1日3次和靜脈注射托拉塞米1次10 mg、1日1次利尿治療后，每日的尿量保持在1 500～1 800 ml，未發生電解質紊亂。1月5日后，每日給予補充白蛋白，通過提高膠體滲透壓促進腹水消退。1月5—11日期間，患者每日的尿量保持在1 800～2 600 ml?？紤]過猛的利尿會導致水、電解質紊亂，嚴重者誘發肝性腦病，建議醫師將螺內酯的每次劑量從60 mg調整為40 mg。劑量調整后，患者未出現不適。1月10日繼續調整劑量，將托拉塞米靜脈注射改為呋塞米口服。從藥物經濟學上減輕了患者的經濟負擔，另一方面也減少了患者的痛苦，增加了患者的用藥依從性。

4藥學服務

4.1面向醫師的藥學服務

患者入院時有腹水，而復方甘草酸苷可能引起水鈉潴留，藥師建議慎用。其次，患者需限制鈉鹽攝入，建議藥物的溶劑宜選用葡萄糖注射液。醫師均予以采納。

4.2面向護士的藥學服務

護士是藥物治療方案的直接實施者，臨床藥師還需參與到護士的工作流程中[13]。要關注藥物使用過程中的給藥時間、給藥速度等。如人血白蛋白的滴注速度不得高于2 ml/min[14]。同時，需提醒護士密切關注患者有無意識障礙、行為失常和昏迷等臨床表現。

4.3面向患者的藥學服務

臨床藥師首先應做好患者的用藥指導工作。(1)告知患者堅持長期抗病毒治療的重要性，堅持按時、按量服藥，不得隨意停藥?；颊邽槌醮慰共《局委?，應每月檢測1次肝功能、乙型肝炎兩對半等，連續3次，之后再根據病情可每3個月檢測1次[15]。(2)呋塞米與螺內酯用于消除腹水及改善雙下肢水腫，為避免夜尿過多，可每日清晨服用1次。同時監測自身體質量變化及腹圍變化。(3)告知患者在家時注意休息，避免勞累。平時用藥需詳細閱讀藥品說明書或在醫師指導下使用，已知或可疑肝損害的藥物則不要使用。

其次，要在飲食上給予患者指導。(1)患者因大量腹水消退可能導致蛋白丟失，建議多補充如雞蛋、瘦肉、魚湯等食物，忌煙酒。(2)應選用易消化、多纖維的食物和低鈉飲食[15]。

綜上所述，通過臨床藥師參與該例患者的臨床用藥分析，從保肝藥物的選擇、利尿藥的合理應用、藥品不良反應、監測指標等方面，為醫師、護士、患者提供藥學服務。臨床藥師在參與臨床治療過程中，通過查閱文獻和相關指南，為患者的治療方案提出建設性意見，加強和醫師、護士、患者的溝通，真正發揮了臨床藥師應起的作用[16]。

參考文獻

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：358-367.

[2]王清，侯雙霞.試論藥學監護[J].中國煤炭工業醫學雜志，2012，15(5)：778-779.

[3]袁平戈.2010年慢性乙型肝炎防治指南解讀[J].現代醫藥衛生，2011，27(19)；2881-2883.

[4]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南：2010[J].胃腸病學，2011，16(6)：351-366.

[5]邱源旺，蔣祥虎，黃利華，等.乙型肝炎病毒YMDD變異的治療對策[J].中華肝臟病雜志，2009，17(3)：171-174.

[6]陳成偉，丁惠國，竇曉光，等.乙型肝炎病毒相關肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理[J].臨床肝膽病雜志，2014，30(2)：99-108.

[7]閻雙緩，張新元，曹治宸，等.拉米夫定對慢性乙型肝炎的抗病毒療效與Th1/Th2變化的關系[J].臨床肝膽病雜志，2009，25(3)：170-172.

[8]熊英.阿德福韋酯聯合拉米夫定抗病毒治療慢性乙型肝炎32例[J].世界華人消化雜志[J].2010，18(18)：1932-1935.

[9]張穎，王智穎.復方甘草酸苷的臨床應用及其不良反應[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(6)：160.

[10]王宇明.2012年《美國肝病研究學會成人肝硬化腹水指南》更新版解讀與探討[J].胃腸病學，2014，19(10)：577-582.

[11]楊樹新，葛琴.肝硬化腹水患者的護理[J].實用醫藥雜志，2011，28(12)：1096-1097.

[12]European Association for the Study of the Liver(EASL).Clinical practice guidelines on the management of asci-tes，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syn-drome in cirrhosis[J].J Hepatol，2010，53(3)：397-417.

[13]王欣，何菊英，詹世鵬.臨床藥師參與1例肝硬化患者藥學監護的實踐[J].現代醫藥衛生，2014，30(7)：1047-1049.

[14]詹世鵬.淺析1例肝硬化患者的藥學監護信息[J].中國執業藥師，2011，8(3)：23-26.

[15]雷利群，羅宏麗，肖順林，等.臨床藥師對1例乙肝后肝硬化腹水合并食管胃靜脈曲張破裂出血患者的藥學監護[J].中國藥房，2014，25(34)：3259-3261.

[16]江連湖.臨床藥師職責新探[J].中國現代藥物應用，2011，5(14)：137-138.

Pharmaceutical Care for One Patient with Viral Hepatitis Cirrhosis Complicated with Ascites by Clinical Pharmacists

CAO Lele

(Dept.of Pharmacy, Huainan Chaoyang Hospital, Anhui Huainan 232007, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the pharmaceutical care for one patient with viral hepatitis cirrhosis complicated with ascites, so as to provide reference for the optimization of clinical drug treatment. METHODS: Statistical analysis was conducted on the treatment drug of one patient with viral hepatitis cirrhosis complicated with ascites, the clinical pharmacists assisted the clinicians to formulate the effective treatment regimen according to the characteristics and changes of diseases. And medication education was conducted on the patient. RESULTS: With the participation of clinical pharmacists, through the pharmaceutical care of diuresis and liver treatment, the patient received better individualized treatment, and ascites of cirrhosis reduced significantly. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists can take full advantage of the pharmaceutical knowledge to improve the medication safety and rationality in patients according to the entry points as selection of drugs, medication education and adverse drug reactions, etc..

KEYWORDSHepatitis B; Liver cirrhosis; Clinical pharmacists; Pharmaceutical care

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：858510230@qq.com

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)05-0702-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.05.047

(收稿日期：2015-11-12)

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：243290741@qq.com

*副主任藥師，碩士。研究方向：藥事管理與臨床藥理學。E-mail：1052543089@qq.com