膿毒癥中西醫結合的臨床困惑與思考*

奚小土 曾瑞峰 丁邦晗 劉云濤 李?。◤V東省中醫院，廣東廣州510120）

膿毒癥中西醫結合的臨床困惑與思考*

奚小土 曾瑞峰 丁邦晗 劉云濤 李俊△
（廣東省中醫院，廣東廣州510120）

自“拯救膿毒癥運動”提出以來，膿毒癥的發病率和死亡率仍居高不下。膿毒癥的基本病機是一個動態的過程，正邪消長，虛實轉化是臨床實踐必須高度重視的環節。根據膿毒癥進展的不同階段，需要不斷調整治療策略，在許多重要原則方面，中西醫學思維具有高度趨同性。隨著中西醫結合膿毒癥診治指南的普及與應用，中醫藥在膿毒癥治療中會發揮越來越重要的作用。

膿毒癥中西醫結合整體觀

【Abstract】Since Surviving Sepsis Campaign was proposed，sepsismorbidity and mortality stays in a high position.Mutualwaning and waxing between healthy qiand pathogenic factors，and the transformation between excess and deficiency was a procedure thatmust be highly valued in clinical practice.We needed to constantly adjust the treatment strategy.In many important principles，Chinese and Western medical thinking had a high degree of convergence.With the popularization and application of the guidelines for the diagnosis and treatment of sepsis （integrated TCM and Western Medicine），TCM would play a more and more important role in the treatment of sepsis.

【Key words】Sepsis；Integrated traditional Chinese and Westernmedicine；Holistic view

膿毒癥的發病機制存在多種假說，如全身炎癥網絡、免疫功能紊亂、凝血功能紊亂、腸道細菌/內毒素移位及基因多態性等，病變涉及到呼吸、循環、神經、免疫、血液、內分泌等諸多系統。越來越多的證據表明中醫藥干預本病有較好的療效［1］，膿毒癥相關的指南相繼產生或不斷更新，2014年中華醫學會頒布的《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》［2］首次納入中醫藥治療方案，中西醫結合治療日益引起廣泛的重視。面對復雜的臨床情況，簡要闡述筆者對中西醫結合診治膿毒癥的困惑與思考。

1　膿毒癥相關的困惑

自“拯救膿毒癥運動”開展以來，膿毒癥指南不斷修訂與完善，但膿毒癥的病死率遠未達到降低25%的目標，發病率和死亡率仍居高不下，膿毒癥相關研究也成為當今危重癥領域研究的熱點和難點。指南中推薦治療膿毒癥的手段相當豐富，包括病因治療、液體復蘇、免疫調理、營養支持、活化蛋白C和選擇性腸道去污等20余種方法和手段，這在單一疾病的治療中可能是不多見的?！胺椒ǘ嗾f明治療的難度大，方法多等于沒方法”，是相當多臨床醫師面對這一疾病的共同感受。臨床醫師在面對膿毒癥時易產生如下困惑。

1.1膿毒癥的發病率死亡率為何居高不下［3-4］膿毒癥治療的手段和方法越來越豐富，指南的更新越來越快，對膿毒癥的重視程度越來越高，但仍然能感受到膿毒癥病例的增加，這種困惑確是一種客觀實際，也與現實的社會和環境因素有關。如抗生素濫用導致耐藥菌株增加，感染難以控制；人口老齡化，伴隨而來的是慢性疾病和基礎疾病增多；器官移植患者使用免疫抑制藥物，使機體免疫功能受到抑制；腫瘤患者放化療對自身免疫系統的破壞；不安全食品引起的消化系統或全身性機能減退；人工假體的使用增加以及現代治療技術的侵入性操作增加了感染的機會；免疫缺陷疾病如AIDS，不良生活習慣如酒精、毒品濫用，節食后營養不良等等，均可導致免疫系統的功能受損或減退。這些情況都成為了膿毒癥的易患因素，所以會造成臨床醫生膿毒癥增多的感受。膿毒癥指南推薦的治療手段豐富，但并不能阻止膿毒癥向嚴重膿毒癥的轉變甚至死亡。有相當一部分患者會進展為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克甚至MODS，仍然存在較高的死亡率，這與本病的嚴重程度和缺乏特效的治療手段有關［5］。

1.2指南提出的治療方案是否應嚴格執行指南提供規范化、具有循證醫學證據的治療方案，指南的推廣應用，一定程度上改善了膿毒癥的預后，但是從全球范圍來看，各地對指南的理解執行不盡一致，原因有客觀條件的因素，也與指南本身的不斷完善修訂有關。如指南中有關液體復蘇方案的，《新英格蘭醫學雜志》2014年初連續發表了3篇膿毒癥休克復蘇治療的相關文章，分別探討了基于早期目標導向性治療（EDGT，PROCESS研究）［6］、高目標血壓（SEPSISPAM試驗）［7］、白蛋白聯合晶體復蘇（ALBIOS試驗）［8］對患者近期死亡率的影響。結果EDGT并未顯示優勢，SEPSISPAM試驗也顯示目標MAP并不影響28 d死亡率，ALBIOS試驗仍然沒有預后獲益的證據，雖然白蛋白的使用可能有改善。類似的問題還表現在糖皮質激素的使用時機、劑量等等方面，因此指南仍然具有時間局限性，很多細節需要更多的臨床證據，可能會被進一步的證據修正。

2　膿毒癥癥治中西醫認識的趨同性

中醫學沒有膿毒癥的病名，總體可歸于“熱病”范疇，雖然在不同階段或不同基礎病也可用相應的病名，但不離一個“毒”字。由于膿毒癥的基本病機是一個動態的過程，正邪消長，虛實轉化是臨床實踐必須高度重視的環節。

整體觀、衡動觀、辨證觀是中醫認識治療疾病的精髓，現代指南中對膿毒癥的認識和治療也強調動態辨證的思維方法，根據膿毒癥進展的不同階段而不斷調整治療策略，是中西醫思維上的趨同；中醫診治疾病更重視的是患病的“人”，而不是人患的“病”，這與現代對膿毒癥診治中高度重視宿主自身的因素也是不謀而合；中醫的辨證論治強調治療的個體化，符合膿毒癥治療指南中強調患者個體差異以及醫生的臨床思維，二者的治療理念殊途同歸。中醫治未病中“未病防病，既病防變”與現代指南中阻斷膿毒癥進展的理念有異曲同工之妙；中醫益氣活血解毒通腑等綜合治療膿毒癥的方法，與指南中“集束化”治療原則就不只是巧合；再如中藥組方的君藥是針對主病主癥起主要作用，可對應集束化治療中的液體復蘇、抗生素治療等，臣藥是輔助君或加強君藥，并針對兼病兼癥，可對應集束化治療中的對抗炎性介質、調節免疫等，佐藥是輔佐前二者起作用，或制約前二者毒性的藥物，可對應集束化治療中的糾酸、護肝、CVVH等；使藥作為引經藥，具有調和諸藥的作用，可對應集束化治療中的血管活性藥物、制酸、支持治療等。

3　中醫藥治療膿毒癥療效顯著

3.1痰熱清注射液一項關于痰熱清注射液［9］治療全身炎癥反應綜合征的系統評價認為與對照組相比，痰熱清組總有效率提高，認為其治療全身炎癥反應綜合征效果較好。

3.2血必凈注射液一項2509例（含有膿毒癥704例，嚴重膿毒癥768例，MODS 1037例）的血必凈注射液Ⅳ期臨床試驗的前瞻性多中心臨床研究表明［10］，常規治療基礎上加用血必凈能提高膿毒癥及MODS患者的生存率，不良事件較少，安全性較高。另一項納入14個RCT的867例患者的針對血必凈對凝血系統影響的Meta［11］分析顯示血必凈可改善患者的凝血功能。臨床證據顯示血必凈與烏司他?。?2］聯用時能明顯縮短重癥膿毒癥的機械通氣時間、ICU住院時間和APACHEⅡ評分，顯著降低PCT、TNF-α、IL-6、LPS等炎性指標。

3.3參附注射液2013年1篇關于參附注射液針對膿毒性休克的系統評價［13］，在常規治療的基礎上加用參附注射液可以提高感染性休克患者的血壓。2015年發表的關于參附注射液治療膿毒性休克的12個RCT 的Meta［14］分析顯示，參附注射液較常規治療措施能更有效提高膿毒性休克患者的平均動脈壓，降低過快的心率，降低血乳酸水平和死亡率。

3.4參麥注射液參麥注射液對各個階段的膿毒癥皆有治療作用。一項1108例［15］的臨床研究證實參麥注射液對全身炎癥反應綜合征（SIRS）具有較好的療效；對于嚴重膿毒癥患者，參麥注射液與烏司他丁聯用［16］可改善患者早期舌下微循環，并可利用舌下微循環來評估患者預后情況；對于膿毒性休克，參麥注射液［17］可升高患者的平均動脈壓，減慢心率，改善組織灌注，減少補液量及血管活性藥物的用量。

4　結語

膿毒癥是全球面臨的共同挑戰，雖然在診斷和治療上取得了很大進展，但其發病率和死亡率仍居高不下。隨著對本病研究的不斷深入，中西醫對膿毒癥的認識、理念出現了更多的趨同性，中醫藥的治療也體現出了獨特的優勢，臨床及科研均取得了可喜的進步，繼續規范嚴謹的臨床科研設計與實驗室研究，是中醫藥治療膿毒癥研究的方向，中醫藥治療膿毒癥擁有非常廣闊的前景。

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C linical Confusion and Reflection on the Treatment of Sepsis w ith Integrated Traditional Chinese and W estern M edicine

XI Xiaotu，ZENG Ruifeng，DING Banghan，et al.Guangdong Hospital of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510120，China.

R631文獻標志碼：A

1004-745X（2016）07-1323-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.018

廣東省科技廳項目（2013B021800238，412029239016）；廣東省自然基金項目（S2013040013679）
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（電子郵箱：lijun1401@163.com）

2016-03-10）