中醫腎命正論
——兼評腎命無差別說

煙建華

(北京中醫藥大學，北京 100029)

中醫腎命正論
——兼評腎命無差別說

煙建華

(北京中醫藥大學，北京 100029)

中醫腎與命門理論在傳承中存在著概念混亂、臨床應用無所適從的尷尬，為此從《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)《難經》溯源求本，闡明腎命理論源流、探求其學術內涵，并指出《難經》命門從《內經》腎概念升華而出，開啟了中醫先天理論的先河，經過后世的發揮和發展，特別是明代醫家以太極之理論證命門，充分體現了中國文化及其哲學方法論的影響，提高了中醫先天理論的學術層次和科學價值。最后，梳理了腎命理論的臨床應用思路，探討了兩者的不同用藥特點，以作為筆者主張命門主先天理論的回應。

腎命(腎與命門);命門;中醫先天理論;腎命無差別說

中醫腎與命門(簡稱腎命)的概念和理論，是《內經》與《難經》提出并闡述的，經過歷代醫家的發揮和發展，終成洋洋大論，具有很高的學術價值與臨床意義。就學術內涵而言，命門在腎概念的基礎上升華而來，它使中醫先天理論由簡而繁更加豐富和系統化，是學術發展的標志。但是近年來腎命理論卻亂象不斷，命門即腎陽、腎陰腎陽即真水真火之說漫書皆是，更有腎命無差別之說，認為命門“無非是強調腎中陰陽的重要性而已”(見于多種中基教材)，在中醫界流傳漸廣，影響所及，腎、命不分，先天后天概念混雜，影響了中醫先天理論研究的深入和臨床應用的發展，殊為可嘆。為此本文溯源求本，從《內經》《難經》闡明腎命理論源流，探求其學術內涵，論證其醫學科學價值和臨床意義，并兼評腎命無差別之說以正傳承。

1 中醫腎命理論的歷史糾葛

中醫腎命概念發端于《內經》《難經》?！秲冉洝方⒘艘晕迮K為核心的藏象系統，腎是其中的一臟，但同時又以其屬水而生天癸、主生殖、主導生長發育，將先天功能寄屬于腎?！秲冉洝吩峒啊懊T”，但卻指眼睛?！峨y經》則提出，兩腎其一是命門，是命門主生殖，并為生命之根本，人之先天屬之?！秲冉洝贰峨y經》相輔，共同開創了腎命理論?！峨y經》之后的相當長一段時期內，命門論在醫界悄無聲息，只有道家不絕如縷地延續著，如《抱樸子·內》“堅玉鑰于命門”、《黃庭經》“后有幽闕前命門”、尚道醫家楊上善在《太素》多次引《難經》命門之文。及至金元，《難經》命門論才借相火得以發揚，故命門相火成為爭論一派。延于明代，有孫一奎、趙獻可、張介賓等專論命門為人之先天、乃身之本，然其氣生于腎，并引宋儒太極論入醫學，遂成系統的腎命理論。在命門理論發展的同時，有關腎與命門的爭論也未曾間斷，分歧主要是兩種，一是有關命門的爭論，如命門部位、臟器實質、其性相火非相火等;二是先天理論腎命主次之爭、《內經》《難經》源頭之爭等，如李中梓以腎為先天之本，否定命門;徐大椿崇《內經》抑《難經》，因命門之義不合《內經》而貶損之。近些年來，學界對腎命的討論和認識也?；煜I命先天主次、《內經》《難經》源頭，如命門腎陽相混，元陰元陽、真水真火與腎陰腎陽不分，甚至將腎命等同并寫進教科書，造成理論的混亂。

2 《內經》《難經》腎命本義

2．1 《內經》腎命原義

《內經》研究生命規律是以五臟為核心，建立內外整體統一的生理病理功能活動系統。腎是五臟之一，其性閉藏，功能主藏精、化水。毫無疑問，這個生命系統重點在人出生后的新陳代謝，故偏于后天。但對于人的生命來源、稟賦壽夭、生機根本等先天機理，《內經》也有涉及?！秲冉洝氛撋南忍鞕C理，主要集中在《素問·上古天真論》、《靈樞·天年》、《靈樞·壽夭剛柔》和《靈樞·五音五味》等篇。從五臟而言，主要涉及腎。因為在生命的來源與成長發育中，中國哲學向來有“萬物生于水”的觀念。如《管子·水地》:“水，具材也，萬物之本原，諸生之宗室也?！倍迮K中腎屬水、藏精而主生殖及生長發育。這種認識在《素問·上古天真論》、《素問·天年》得到確認。從理論說，腎中精氣應是孕育新生命的本原之物，可稱為先天之精或先天精氣，而在《內經》稱為腎氣，也稱真氣。然而綜合《內經》全書，腎氣和真氣都是混先天、后天共有的概念，未有專指先天之氣者，如腎氣既主生殖生長，又能蒸水化氣主骨主耳;真氣既主生殖主生長又可稱作經氣，還可“與谷氣并而充身”。因此，《內經》并未就生命之先天機理設置專屬概念?？梢?，《內經》在先天知識與理論方面雖有涉及仍屬碎片性，尚未形成系統的學術，更不用說后世將元氣、元陰元陽與真水真火等先天概念的產生直歸《內經》如何在邏輯上經不起推敲，而李中梓《醫宗必讀》“腎為先天本”之說，是將《內經》《難經》的學術依據搞混甚至顛倒了。

人們在談及先天之理時往往提及命門，而《內經》3次提及命門均指眼睛，與先天機制沒有直接關聯。有的醫家硬將《內經》《難經》命門扯在一起，如趙獻可從《內經》尋找與《難經》命門相當的臟器;張景岳將經穴晴明扯到“腦心”以附會“至命之處”，顯然沒有道理?！秲冉洝防碚擉w系以五臟為中心，即生命中樞，再造出一個凌駕于五臟之上的命門，不符合經旨。

2．2 《難經》命門出新

《難經》在腎之外也提出命門，但卻與《內經》大相徑庭，此命門非目非穴而是至尊至要之臟。綜合《難經》八難、三十六難、三十九難、六十六難諸難義涵，命門藏舍人之本原精氣神，系“五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原”，它溫煦和推動臟腑經絡、組織器官的活動，是呼吸之根，且主納氣，激活和充實三焦，使三焦受氣而臟腑發揮生理效應，即《醫貫》所說“腎無此則無以作強，而伎巧不出矣;膀胱無此則三焦之氣不化，而水道不行矣;脾胃無此則不能蒸腐水谷，而五味不出矣;肝膽無此則將軍無決斷，而謀慮不出矣;大小腸無此則變化不行，而二便閉矣;心無此，則神明昏而萬事不能應矣”(《內經十二官論》)。又主藏精、系胞而司生殖。此外，人體以此為抗邪能力的主宰，《難經》稱為“守邪之神”。以上諸功能后世概括為先天稟受與產生的生命體及其本能，從而將先后天機能相對分離，開拓了生命與醫學研究的新領域。

關于命門與腎的關系，《難經》說“左腎右命門”令人疑惑，但深入分析亦可理解其良苦用心。蓋《難經》有兩處直接論及腎命關系，一是三十六難所說左腎右命門，二是三十九難說命門“其氣與腎通”。說右腎命門當是推重命門之意。如《漢書·周昌傳》顏師古注“左遷”云:“是時尊右而卑左，故謂貶秩位為左遷?！彼巍ご髹妒箬薄?“漢以右為尊?！倍浔玖x當從陰陽之理參悟。另有兩處間接論及腎命關系，如八難:“所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也?！痹偃缌y:“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原?！边@里的“腎間動氣”即指命門元氣，而命門為“原氣之所系”，故命門當在腎間。對于腎間的理解，一如趙獻可左腎陰水、右腎陽水，命門在兩腎之中，有左右黑白二竅出無形相火與真水日夜潛行不息(《醫貫·內經十二官論》)，認為是左右之中;二如孫一奎強調腎間之動氣即是命門，謂其“非水非火，乃造化之樞紐、陰陽之根蒂，即先天之太極，五行由此而生，臟腑以繼而成”，并以豆果萌芽時兩瓣間所生根蒂內含的真氣和坎中之陽喻腎間動氣(《醫旨緒余·太極圖說》。如此則知腎命分無可分，二者體合而非一，關系密切而又特殊。明代醫家孫一奎之論更真切，且提高了學術層次，并在臨床得以應用。

2．3 《內經》《難經》腎命理論整合創新

綜合《內經》《難經》腎命之論，再融合后世的豐富和發揮，系統的中醫腎命理論在明代基本形成。其基本點有三:一是腎為人體五臟之一，乃生命體功能活動系統閉藏機能的概括，主藏精和水液的蒸化代謝。腎在五行屬水，而中國古代有“萬物生于水”的觀念，故腎中有生氣，是為生命的先天之原?！峨y經》稱為腎間動氣，又謂此氣生化維系于命門，即命門原(元)氣。因此腎命關系是由腎生命門，腎是命門氣化之器，命門是腎中先天功能的概括和理論升華，古人形象地喻為豆瓣生芽、坎卦二陰夾一陽;二是命門為先天精氣神的根柢，臟腑經絡、組織器官及其生理活動的先天基礎，主導人體的生長發育，乃人生命力之本。又化生生殖之精，主持男女性生殖活動。此外，人的抗邪能力本源亦當根于命門，它是人先天本能的重要組成部分;三是在命門作用和功能性質上，有相火說、腎陽說等。此二說只見“腎間動氣”之動氣屬陽，就將命門作用和功能定為陽、火，丟掉了命門“諸精神之所舍，原氣之所系”等重要內容。前有精與神，后有氣，合之精氣神，都是生命先天基礎中不可缺少的，只不過氣在其中是關鍵、是主導?！峨y經》命門論強調原(元)氣在生命活動中的溫煦、推動作用而已。因此，說命門是先天之本，乃統精氣神而言;提出元精、元氣、元神之名，是認定其先天本原性質;后世以陰陽、水火之理解說命門，又有元陰元陽、真水真火諸稱謂，其源總不離命門。

此外又有腎命無差別之說，并涉及命門理論的實質與評價等問題。命門是腎中先天作用和功能的概括，命門概念的提出是對腎藏象先天理論的細化和發展，特別是明代命門大家以儒道太極之理解說命門，促進了中醫先天理論的發展和升華，是腎命理論從簡單到復雜、由低級到高級的發展標志。它以命門為人身先天太極，兩腎是其有形寓寄之器，而其無形元氣通過三焦布敷全身，溫潤臟腑經絡，是各項生命活動之動力，它無所不在、無時不有，元陰元陽、真水真火只是闡述其機理的方式而已。命門理論體現了民族文化和傳統哲學的強大影響力，特別是在方法學上貫穿了中國式系統思維模式，使腎命理論成為中醫系統生命觀及其醫學應用體系的組成部分。在醫療實踐方面，除了醫家將命門理論用于臨證外，道家養生理法更重視命門并與奇經理論相結合，在內丹術理論和功法的創建中發揮了重要作用;循此思路，近年來中醫學者又提出《難經》“命元三焦系統”理論，使中醫學先天理論更趨系統、豐富，同時也展現了更廣闊、更深刻的臨床應用價值。腎命無差別說不承認腎陰腎陽與元陰元陽、真水真火的區別，不承認命門與腎概念的區別，實質就是否認命門是腎先天理論的創新和發展，也否認了中醫先天理論的存在與發展，這在學術和臨床上都是難以站住腳的。

3 命門理論臨證提綱

在中醫腎命理論中，腎與命門的病理病證相對獨立。腎乃五臟之一，在新陳代謝中發揮閉藏作用，主藏精和水液的蒸化代謝，其病證主要是精血津液失于固攝和水液代謝障礙，有實有虛;同時腎也有與五臟相同的臟腑相合、五體五官所主等五臟功能活動系統的生理、病理、病證及其診治體系。命門從腎升華而出，主人體臟腑經絡組織器官的原始形成和活動以及生長發育、生殖活動，是人生命的先天基礎和防御本能之主宰，表現為三焦元氣布敷障礙及臟腑經絡的各種病證，主要是先天發育障礙、稟賦不足、性生殖異常，以及涉及根本的大病重證、病機復雜的久證痼疾等，有虛而無實，并不直接參與五臟系統及其相關生理病理病證的診治。

命門雖無專用藥物，但卻有與腎相區別的用藥法則。一是腎命治法有別。①腎病有補有瀉，命門只補不瀉。如命門之寒熱證，熱者須補陰以配陽，用咸寒或配以甘寒藥滋陰，熱便消除，忌用苦寒強泄;寒者則壯陽以消陰，用酸溫或配以甘溫藥壯陽，寒便祛除，忌用辛熱散寒。至于腎病依《內經》原義，腎與其他諸臟同有虛實。如《靈樞·本神》“腎氣虛則厥，實則腹脹、五臟不安?！备姑涍@里主要指腎病化水障礙引起的水病，并廣泛影響五臟活動而使“五臟不安”?！端貑枴乎蝉氛摗方o出的治法是“去菀陳莝”“繆刺”“開鬼門、潔凈府”，都是驅水之法，應歸于泄法之類。當然水的代謝“氣化則能出矣”，治腎之水病更當強氣化用補，是有泄更有補也。后世混淆腎命概念，提出“腎有補而無泄”，是合腎命為一，既不利于學術發展，也影響臨床使用;②命門先天、精氣相生最為要緊?！熬猩鷼狻?、“氣中生精”就是這種治療原則，而滋補元陰元陽、真水真火也與此相類。如左歸湯丸之滋養真水、元陰，右歸湯丸之壯元陽、真火。金匱腎氣丸、錢乙六味地黃丸亦應入此類藥，蓋前者壯陽、補火是在熟地、山萸、山藥養陰基礎上加桂附完成的，而后者滋陰、補水雖用3味厚味滋陰藥，又加茯苓、丹皮、澤瀉以疏導啟動而生化無滯;③命元三焦系統中的命門用藥則遵循“虛在命門，實在三焦”的原則，補命門而泄三焦，多用于大病、痼疾、危證等;④腎命藥物特點不同。命門用藥宜柔不宜剛，喜咸溫、甘溫、咸寒、甘寒而惡辛熱、苦寒，并多用血肉有情之物，如紫河車、鹿茸、鹿膠、雀卵、蛤蚧、雄蠶娥、桑螵蛸、蝦蟆、冬蟲夏草醇阿膠、海狗腎、豬骨髓以及氣味醇厚之品，如地黃、肉蓯蓉、天冬、沙苑子、玄參、山茱萸等，方如龜靈集、大補陰丸、河車大造丸。腎病用藥驅寒壯陽、泄熱滋陰則不論緩峻、剛柔，藥如辛溫、辛熱之辛桂附椒姜、苦寒咸寒之知柏澤，甚至峻烈逐水之遂、芫、戟、二丑等也入腎經，方如四逆湯、真武湯等?，F將命門病證及其診治法則特點提要如下。

3．1 命門病機綱要及特點

一是命門為先天之本，其病機有虛而無實;二是命門元陰、元陽之虛，主要體現在功能的衰弱、退行性變和虛性亢奮諸癥。①命元陽虛，每見寒證臨床多表現為肺脾腎三臟氣化功能減弱;②命元陰虧，每見熱證臨床多表現為心肝腎三臟功能虛性亢奮;③以上所述為命元不足影響各臟，而各臟病久亦導致命元不足，此則標志著病變的加重;④元氣的存亡是人生死的關鍵，命元陽虛與陰虛的結果都能導致元陰或元陽亡失、陰陽離決的結局;三是元氣之虛，按程度可以分為虛弱、虛損、衰敗、竭絕，簡稱虛、損、衰、竭4個層級與階段;與一般病變比較，其特點是病情逐漸、進行性地加深加重，直至陰陽離決而死;四是元氣之病必備特點是鮮現于一臟一腑，而損及多臟多腑、衰耗精氣血津液，同時又因虛生邪感邪、因邪傷正致虛，惡性循環，病變深重，難以挽回。

3．2 疾病辨治求本

對于外感內傷病證，傷及根本的大病重證求治于命門，病機復雜的久病痼疾求治于命門，先天稟賦不足、生長發育障礙病證求治于命門，發育不良、遺傳疾病和性生殖疾病求本治命門。

3．3 調養命門養生保健

要之，中醫腎命理論發端于《內經》《難經》，并稟承“萬物生于水”的理念，由后天五臟系統之腎升華出命門概念，是為人體先天系統的核心，在機體的形成、生長發育、基本生命活動以及性生殖活動中都發揮著本原作用，也是抗邪抗病能力的根本。后世引入陰陽、水火法則，特別是宋儒太極之理論說命門，提升了腎命理論的學術層次，具有特別的科學意義，也開拓了腎命理論的臨床實踐之路。至于腎命關系，既非同物異名亦非一分為二，而是一體兩用、二里包一，前賢喻為豆生芽和坎中滿之象，可以體味也值得研究。

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A

1006-3250(2016)09-1145-03

2016-02-21