試辨張景岳“十問”之主體思想

劉 華，袁衛玲

(天津中醫藥大學中醫學院，天津 300193)

試辨張景岳“十問”之主體思想

劉 華，袁衛玲△

(天津中醫藥大學中醫學院，天津 300193)

張景岳“十問”是對臨床診斷治療過程的高度概括，體現其注重陰陽、神機的主體思想以及對于醫患關系的思考。中醫臨床者須繼承前人精華思想并把握其要點，在臨床診療過程中有明確的診療思想并靈活地加以運用，既能充分領會古人精神，又能根據患者的實際情況做出相應的權變以切合臨床實際。故從二綱六變，注重神機;繼承經義，指導臨證;重視醫患，不失人情;意貴圓活，通權達變4個方面對張景岳“十問”主體思想作一分析，以期更好地把握其問診思想，為臨床實踐服務。

十問歌;主體思想;問診;張景岳

《十問歌》自明·張景岳總結的“十問”經清·陳修園修改后流傳甚廣，但張景岳重視陰陽、注重神機的主體思想及醫患關系的考慮為陳修園所遺漏，故修改之后的“十問”雖然臨床意味更加濃厚，但理論高度及著眼點均不及張景岳。且張景岳十問不只停留在問診上，更是對于整個診治過程的指導。其具體內容為:一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲勿招怨［1］。本文對張景岳問診的主體思想作一簡單分析，以期更好地把握其思想，為臨床實踐服務。

1 二綱六變，注重神機

1.1 陰陽二綱，貫穿問診

張景岳十問整體體現出來的是陰陽“二綱”、表里寒熱虛實“六變”，以及從診斷到治療的各個階段?！昂疅嵴?，陰陽之化也”［1］，因此張景岳“十問”中一問寒熱，二問汗以辨表里，三問頭身以察上下表里，四問便以辨寒熱虛實，五問飲食以察胃口之清濁與臟腑之陰陽，六問胸以辨有邪無邪，七問耳以辨虛實、知死生，八問渴以察寒熱虛實，九問脈色以辨陰陽虛實，十問氣味以彰“神”。張景岳首問寒熱，再根據脈色辨別陰陽而問汗、問頭身、問便、問飲食、問胸、辨聾辨渴，均在陰陽“二綱”指導下進行。以寒熱言則寒為陰、熱為陽;以表里言則里為陰、表為陽;以上下言則下為陰、上為陽;以虛實言則虛為陰、實為陽。六變交互錯雜則為疾病萬端，而始終以陰陽為綱領。由寒熱作問診開端，陰陽總結于后，這其中貫穿著完整的問診思想體系，有別于陳修園一字排開式的問診方式。陳修園的十問雖有利于初學者學習，但缺乏完整的理論指導。正如《素問·至真要大論》所言:“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮?！币虼藛栐\既要把握其要點，又要理論聯系實際進行變通。

張景岳曰:“脈色者，血氣之影也。［1］”他重視人體精血，認為“凡欲治病者，必以形體為主;欲治形者，必以精血為先，此實醫家之大門路也。［1］”可見，張景岳的問診是緊密圍繞著得出臨床診斷而進行的，而非漫無目的地撒網式的搜尋，須有目的地取舍。

1.2 陰陽變化，神機所在

《素問·五常政大論》曰:“根于中者，命曰神機?！薄鹅`樞·小針解》又云:“粗守形，上守神?！倍俗钪匾募词巧駲C。張景岳認為:“神者，陰陽之變化也。易曰:知變化之道者，其知神之所為乎。［2］”又言“機者，要也，變也，病變所由出也。［2］”張景岳以陰陽為指導的的問診便是診斷人體神機狀態，神機既體現了人體內在機能狀態，也決定了疾病可治與否。故其曰:“凡治病之道，攻邪在乎針藥，行藥在乎神氣。故施治于外，則神應于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。［2］”因而張景岳把“神”的概念加入十問之中，與“陰陽”一同作為十問的核心理念。

2 繼承經義，把握要點

2.1 明徹陰陽，指導臨證

張景岳十問中的陰陽觀念及重視神機的思想均源于《內經》?！毒霸廊珪髦忆洝份d:“醫道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已……設能明徹陰陽，則醫理雖玄，思過半矣。［1］”張景岳注釋“知其要者，一言而終;不知其要，流散無窮”時言:“要，即陰陽之所在也。知則不惑，不知則致疑，所以流散無窮而莫測其要也。［2］”因此，張景岳重視陰陽在臨床中的重要意義，并將陰陽觀念融入十問之中，使其有了十分明確的指導思想。

“明此六變，明此陰陽，則天下之病固不能出此八者”［1］，且陰陽思想是自《內經》以后一直指導中醫臨床實踐的思想，因而張景岳十問中貫穿的陰陽觀念對于臨床醫師的指導就不僅僅局限于十問所列舉的內容，臨床醫師可根據自己的理論觀念、理解以及臨床問診的實際需要，再進行必要的取舍及其他方面的問診，即張景岳所強調的“意貴圓通，用嫌執滯”［1］之義。但問診既應精詳又要詳而有要，有貫穿始終的問診思維，即張景岳所重之“機”。

2.2 神機變化，醫者所重

《素問·湯液醪醴論》曰:“夫病之始生也，極微極精?！笨梢?，疾病初始不易為人所覺察，但“善察之者，神悟于有無之間也。［2］”此為察微之神;準確辨證，不為病情假象所惑，此為診斷之神;辨證之后，精于用藥，寒溫攻補，無所偏主，切合病情，藥到病除，此為用藥之神。而病家在診治過程中，神機的變化則是醫者進行復診的重要參考，由此決定是對前一方進行化裁，抑或改變治療思路而易方。

準確辨證與精當用藥是臨床治療的最佳狀態，而臨床工作的最終結果取決于方藥，故張景岳強調“凡制方用藥，乃醫家開手作用第一要著”［1］。用藥是臨床工作的檢驗，也是問診的臨床效驗及反饋，且為復診時問診的重要內容。因此，張景岳重視之“神”，既是“胸中神見”［1］，又指的是精于用藥可達出神入化的程度，而臨床效驗亦如鼓應桴，故“十從氣味章神見”。

3 重視醫患，不失人情

張景岳告誡醫者“見定雖然事不難，也須明哲勿招怨”，因“人事之變，莫可名狀”［1］，因此醫者在診治疾病的過程中不得不考慮人情詐偽，即當今醫患關系中出現較多的問題，這需要醫者在做好臨床診治工作的同時照顧到“人情”，即“病人之情”、“傍人之情”和“同道人之情”［2］。故張景岳說“此雖曰吾盡吾心，非不好生，然勢有不我出者，不得不見幾進止，此明哲之自治，所必不可少也。［1］”

然陳修園將“見定雖然事不難，也須明哲勿招怨”這兩句改換，就把醫患關系這一層深意遺漏了，從而使得問診僅僅停留在診斷和治療層面，將醫患關系的處理以及醫者自身理論素養的提升忽略了，對于臨床工作的中醫師來說，能力及學術思想的提升都會受到一定程度的限制。

4 意貴圓活，通權達變

《易·系辭上傳》曰:“引而伸之，觸類而長之，天下之能事畢矣。［3］”又言:“化而裁之謂之變，推而行之謂之通。［3］”因此，臨床醫師需要對張景岳之十問有一個比較好的把握并隨機應變，以適應不同的病情。張景岳十問不只停留在問診上，更是對整個診治過程的指導，正如其所言:“凡治病如權衡，高下輕重，隨時變通。［4］”可見，張景岳固然重視繼承經義及前人的寶貴經驗，然而在臨床過程中疾病的表現極其復雜，雖然病變表現相同，但不同病機就決定了要選用不同的治療思路，即“同病異治”;而不同疾病的診療思路雖然不同，但一種或多種診療思路卻可以為另一種疾病的診治提供借鑒，亦即“意貴圓通，用嫌執滯”之義。因此，醫者在面對千變萬化的疾病進行診療時，既要充分重視經義及結合前人經驗教訓，又要臨時制宜，不墨守成規，這正是對經義較好的繼承而絕非照搬照抄。

綜上可見，張景岳的十問是對臨床診斷治療的高度濃縮、提煉，是對于診斷過程提綱挈領性的問診示范，為“診治之要領，臨證之首務”［1］。由張景岳之十問可見，診斷治療必須要有明確的指導思想。在臨床問診中，醫者須在注重陰陽、神機的基礎上，結合辨證論治，以期獲得更好的臨床效果，并在此過程中不斷提升自己的理論素養及臨床診治功夫。

［1］張介賓．景岳全書［M］．太原:山西科學技術出版社，2006:9．

［2］張介賓．類經［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2011:189．

［3］姬昌．全本周易［M］．北京:中國紡織出版社，2012:215-222．

［4］張介賓．質疑錄［M］．太原:山西科學技術出版社，2013:303．

Analysis of the Main Thought of ZHANG Jing-yue“Ten Inquiries”

LIU Hua， YUAN Wei-ling△
(College of Chinese Medical Sciences，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China)

“Ten Inquiries”of ZHANG Jing-yue is a high generalization of the process of the clinical diagnosis and treatment，which reflects that ZHANG Jing-yue attach great importance to Yinyang，the changes of the spirit of man，as well as the consideration of physician-patient relationship．The physician of Traditional Chinese Medicine should take full advantage of essential thought of predecessors，and grasp the main points and the essence．Physicians should have a clear thought of clinical diagnosis and treatment，while the frame of mind should be flexible．Physicians should fully comprehend the essence of predecessors，and make corresponding changes based on the actual situation of the patients in order to correspond to clinical actual situation．This paper analysed the ten inquiries of ZHANG Jing-yue from the two guiding principles and the six changes，while paying attention to the changes of the spirit of man;inheriting the theory of the TCM classics，while acting as the clinical guideline;attaching importance to physician-patient relationship with the interpersonal relationship not ignored;frame of mind should be flexible，while knowing commonness of the diseases for the change．The paper aimed to grasp the essence of the inquiry mind better for clinical services．

Verse of the ten inquiries;ZHANG Jing-yue;Main thought; Inquiry

R241．2

A

1006-3250(2016)09-1169-02

2016-02-10

劉 華(1992-)，男，河北人，在讀本科，從事中醫學理論研究。

△通訊作者:袁衛玲(1979-)，女，甘肅人，副教授，醫學博士，從事中醫“天人相應”理論與實驗研究，Tel:022-59596204，E-mail:yweiling_000@163．com。