中青年與老年社區獲得性肺炎134例臨床分析

劉文增

(江蘇省南京市六合區人民醫院呼吸內科　江蘇　南京　211500)

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中青年與老年社區獲得性肺炎134例臨床分析

劉文增

(江蘇省南京市六合區人民醫院呼吸內科江蘇南京211500)

【摘要】目的:探討中青年與老年社區獲得性肺炎臨床特點。方法:將我院呼吸科2013年7月至2015年4月收住的134例CAP患者按年齡分為中青年組(15～59歲)及老年組(60歲以上)，對相關臨床資料進行回顧性分析。結果:老年組與中青年組比較臨床表現、實驗室檢查、影像學改變、治療反應均存在差異。結論:老年CAP患者臨床癥表現不典型，合并基礎疾病較多，治療失敗率高，應予重視。

【關鍵詞】社區獲得性肺炎；成人；臨床特點

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，在成人各個年齡段都有很高發病率。不同年齡段患者由于身體機能、基礎疾病等不同，導致臨床表現有一定的差異，本研究回顧性分析中青年及老年CAP 患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查及治療反應，現報道如下。

1.對象與方法

1.1 研究對象 選取我院呼吸科2013年7月至2015年4月資料完整的134例CAP患者為研究對象，男76例，女58例。

1.1.1 診斷標準 年齡大于等于15周歲，符合中華醫學會呼吸病學分會制定的2013版《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]中的診斷標準。

1.1.2 排除標準 入院前1周有住院史或者本次住院不能除外醫院獲得性感染者；并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎；自動出院者。

1.1.3 初始治療失敗的標準：按照IDSA/ATS指南[2]規定，住院患者72 h評價達不到臨床穩定被認為是治療失敗。臨床穩定性評價指標如下：腋下體溫≤37．8℃；心率≤100次/min；呼吸≤24次/min；收縮壓≥90 mm Hg；呼吸室內空氣條件下SaO2≥90%或PaO2≥60 mm Hg；可以接受口服藥物治。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料，包括：年齡、性別、合并基礎疾病、癥狀、體征、實驗室數據、影像學檢查、治療轉歸及平均住院日。

1.2.2 分組 按年齡分為中青年組(15～59歲)82例、老年組(60歲以上)52例。所有患者均遵循《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》制定治療方案，予抗感染治療及對癥治療。觀察對比兩組CAP的癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查及轉歸。

2.結果

2.1 兩組CAP患者的一般資料分析 老年組合并基礎疾病比率、平均住院日顯著高于中青年組(P<0.05)。合并基礎疾病包括呼慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、支氣管哮喘、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦梗塞等。見表1。

表1　134例CAP患者一般資料

2.2 兩組CAP患者癥狀、體征分析 兩組最常見癥狀為咳嗽、咳痰，老年組發熱、胸痛、肺部啰音發生率顯著低于中青年組(P<0.05)，而胸悶、氣促及不典型癥狀發生率顯著高于中青年組(P<0.05)。不典型癥狀包括乏力、精神狀態差、厭食等。見表2。

表2　134例CAP患者癥狀、體征 例[n(%)]

2.3 兩組CAP患者實驗室檢查 中青年組白細胞升高發生率顯著高于老年組(P<0.05)，老年組降低發生率顯著高于中青年組(P<0.05)。兩組CRP升高發生率無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3　134例CAP患者實驗室檢查[n(%)]

2.4 影像學檢查 老年組多葉病變、雙側病變及合并胸腔積液發生率顯著高于中青年組(P<0.05)。見表4。

表4　134例CAP患者影像學資料[n(%)]

2.5 轉歸 134例患者初始治療失敗39例，老年組顯著高于中青年組(P<0.05)。出呼吸科前評估治愈好轉120例，青中年組治愈、好轉率高于老年組(P<0.05)。出呼吸科前評估病情無好轉或惡化，認定為治療失敗共14例，老年組治療失敗率高于中青年組(P<0.05)。我院呼吸科未配備重癥監護室，治療失敗者予轉院或轉重癥監護科，無死亡病例。見表5。

表5　134例CAP患者轉歸情況[n(%)]

3.討論

無論是發達國家還是發展中國家，CAP 仍然是威脅人類健康的常見和重要疾病之一。國外研究表明肺炎的發病率和病死率在過去的30年中并未下降，尤其是年齡>65歲的老年人[3],老年CAP患者中2/3的患者伴有基礎疾病。本組老年CAP患者中73.1%的患者合并有慢性基礎疾病，老年組住院平均日高于中青年組。朱慶紅等人的研究表明住院天數為影響住院費用最主要因素[4]。

由于老年人機體免疫力低下，對感染反應差，臨床表現不典型，常缺乏發熱、胸痛等急性感染特征性表現，有時反以乏力、精神狀態差、進食不佳等不典型癥狀起病，提示臨床醫生對僅有不典型癥狀的老年患者要有是否發生CAP診斷意識。老年人肺順應性下降，氣體交換代償能力減退，呼吸肌功能下降，呼吸儲備功能減退，因此老年CAP患者更易出現胸悶、氣促，進而發生呼吸衰竭。肺部啰音為CAP常見的體征，老年組啰音發生率高于青年組及中年組，可能與老年患者呼吸道粘膜纖毛運動差、氣管壁肺組織的彈性減弱導致排痰能力減弱及老年患者易合并心功能不全導致肺部淤血有關，提示臨床工作中仔細的肺部查體有助于CAP尤其是老年CAP的診斷。

血常規、CRP為社區獲得性肺炎臨床路徑中規定必查的炎癥指標。由于經濟且簡便宜行，廣泛應用于CAP診療工作中。老年組白細胞升高比率顯著低于中青年組，這與老年人體質衰弱免疫力低下、對炎癥反應遲鈍有關。CRP是一種由肝細胞合成的急性反應蛋白，在炎癥或急性組織損傷時，刺激了機體的免疫系統，導致巨嗜細胞和淋巴細胞釋放淋巴因子，刺激肝細胞合成并產生CRP，使血中CRP明顯升高。兩組CAP患者CRP升高比率皆大于86%，老年組與中青年組差異無統計學意義(P>0．05)，提示血漿CRP的測定在兩組CAP患者中敏感性均較高，故血漿CRP可作為肺部感染早期診斷指標。上述結果提示聯合檢查血常規、CRP可能有助于提高CAP尤其是癥狀不典型患者CAP的早期診斷率。

影像學檢查表明老年CAP較青中年組患者較易發生多葉肺炎、雙側肺炎及合并胸腔積液，可能原因為老年人免疫功能減退，病原體可在肺內迅速繁殖，病變發展迅速導致多葉及雙側肺部感染。研究表明大約40%的CAP可發生肺炎旁積液[5],本研究胸腔積液發生率低于上述上述報道，老年組發生胸腔積液率為34.6%，高于中青年組，部分老年患者甚至發生包裹性胸腔積液，影響肺炎轉歸及預后。

CAP住院患者72 h評價治療效果達不到臨床穩定被認為初始治療失敗。本研究初始治療失敗的發生率為29.1%，高于國外相關研究(10～25%)[6]，老年組初始治療失敗率及最終治愈好轉率低于中青年組。宿主相關因素和肺炎相關因素是成年人CAP患者出現治療失敗的最主要原因。老年患者常合并各種基礎疾病，并發癥發生率高，部分患者反復大量應用抗菌藥導致細菌耐藥性，導致老年組初始治愈率及最終治愈好轉率低于中青年組。對于老年CAP患者，關注影響整個治療、護理過程的各因素,積極妥善處理心力衰竭、心臟缺血、糖尿病、誤吸、CAP并發癥、營養支持等情況，有助于CAP患者的康復[7]。

綜上所述，老年CAP患者多合并基礎疾病，臨床表現可不典型，初始治療失敗率高、治愈好轉率低。臨床醫生在接診老年病人應結合老年CAP患者臨床特征，加強病史采集、物理檢查，聯合進行血常規、CRP、胸部X線檢查，重視綜合治療，改善轉歸。

參考文獻

[1]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南.中國實用鄉村醫生雜志,2013,20(2)：11-15.

[2]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis,2007,44 Suppl2：S27-S72.

[3]EL SOLH AA, SIKKA P, RAMADAN F. Etiology of severe pneumonia in the very elderly[J]. Am J Respir Crit Care Med,2001,163(3)：645-651.

[4]朱慶濤，朱紅，賀蓓，等.低危社區獲得性肺炎住院費用影響因素分析.國際呼吸雜志.2007,27：1607-1611.

[5]Light RW, Giard WM, Jenkinson SG, et al. Parapnumonic effusions. Am J Med,1980,69：507-512.

[6]Genne D,Kaiser L,Kinge T N, et al. Community-acquired pneumonia： Causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trails[J]. Clin Microbiol Infect,2003,9(9)949-954.

[7]俞森洋.重視社區獲得性肺炎[J].臨床肺科雜志，2012,17(1)：1-2.

【中圖分類號】R563.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)23-0045-01