喉功能保留外科相關的喉功能解剖

溫樹信　秦江波　王斌全　張春明　高偉　陳鋼鋼　董振

?

喉功能保留外科相關的喉功能解剖

溫樹信1秦江波2△王斌全1張春明1高偉1陳鋼鋼1董振1

【摘要】目的了解喉功能的解剖學基礎，為喉癌、下咽癌手術保留喉功能提供解剖依據。方法對4例成年男性尸體喉部的環杓關節相關肌肉、神經及血管進行解剖觀察，根據肌肉的起止點與肌纖維方向分析各肌肉的作用。結果甲杓肌位于喉腔內，環杓后肌、環杓側肌、杓橫肌及杓斜肌位于喉軟骨支架的后外周面；在相關肌肉的作用下，以環杓關節面為核心，杓狀軟骨可以完成旋轉與滑動運動；環杓后肌與環杓側肌可以開大、縮小聲門，對保證正常的喉功能有更重要的作用；喉返神經于氣管食管溝內自下而上支配環杓后肌、環杓側肌、杓橫機、杓斜肌及甲杓肌等肌肉；喉下動脈自甲狀腺下動脈發出后走行于環杓后肌的背側，供血于環杓關節相關組織。結論一側完整的環杓關節及功能正常的環杓后肌與環杓側肌是保留喉功能喉部分切除術的最基本條件。

【關鍵詞】喉；尸體解剖；環杓關節；喉功能；喉部分切除術

網絡出版時間：2015-12-2815：13

網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151228.1513.030.html

1山西醫科大學第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科耳鼻咽喉頭頸腫瘤山西省重點實驗室(太原030001)；2長治醫學院附屬和平醫院耳鼻咽喉頭頸外科

△為并列第一作者

環杓關節是由杓狀軟骨底與環狀軟骨板上緣的關節面構成，正常的環杓關節在喉完成呼吸、吞咽及發音的過程中發揮著非常重要的作用。環杓關節的運動過程較為復雜，杓狀軟骨在關節面上內收、外展旋轉，也可以沿著關節面前后、內外、上下滑動，這些運動對聲門的閉合與開大以及梨狀窩的張合起著重要作用。與環杓關節相關的肌肉有環杓后肌、環杓側肌、甲杓肌、杓橫肌以及杓斜肌，保留一側環杓關節的喉次全切除術后，患者可以恢復發聲、吞咽功能以及呼吸功能[1]。Arslan與Vega報告的喉切除-環咽吻合術[2,3]由于沒有保留環杓關節，術后不能較好的恢復喉功能，因此，目前臨床已不再采用[4]。本研究擬通過觀察與喉功能相關的喉部應用解剖，為喉癌、下咽癌切除手術時更好的保留喉功能提供依據及參考。

1資料與方法

1.1離體人喉的獲取4例漢族成年男性尸體經10%甲醛溶液常規固定，切取喉體，所有喉標本均無外傷、畸形、新生物、炎癥或手術改變。

1.2離體喉血管、神經及喉內肌觀察1例離體喉進行紅色乳膠灌注，以觀察喉部血液供應。灌注方法：取紅色細粉狀染料40 g與200 ml白色乳膠混勻，倒入適量濃氨水調整粘稠度；灌注前，先用50 ml注射器抽取濃氨水50 ml，從標本頸總動脈注入，沖洗管腔殘留物2~3遍，然后，用20 ml注射器將大約200 ml灌注液從頸總動脈與鎖骨下動脈注入標本頭頸部動脈內；神經纖維采用黃色染料標注。另3例離體喉從后向前依次解剖觀察環杓關節相關肌肉部位、起止點以及作用方向，分析肌肉對環杓關節作用效果，觀察神經以及血管的位置、走行以及支配組織；對其中1例喉體進行橫斷面觀察。

2結果

2.1環杓關節相關肌肉的解剖結構與功能

2.1.1環杓后肌位于環后黏膜下，肌腹呈扇形狀，雙側肌肉呈弧形線狀起于環狀軟骨背板背面正中嵴兩旁及下遠處，兩側肌肉分別向外、向上、向前斜行集結止于同側杓狀軟骨肌突后面(圖1)。環杓后肌收縮，杓狀軟骨肌突轉向后、內、下，使杓狀軟骨在垂直軸上外旋，聲帶突外移開大聲門，以保證喉部氣道通暢。

圖1　環杓關節背面

圖2　環杓關節側面

2.1.2環杓側肌位于杓狀軟骨肌突的前外側，起于雙側環狀軟骨弓的上緣，向后、向上、向內止于杓狀軟骨肌突的前面(圖2)。環杓側肌收縮，杓狀軟骨肌突轉向前、下，使杓狀軟骨在垂直軸上內旋，聲帶突內收縮小聲門，氣道變窄，這樣氣流通過聲門時可以振動聲帶發出聲響；同時關閉聲門可以避免進食誤咽。

環杓后肌與環杓側肌同時收縮，可以使杓狀軟骨向內滑動，打開梨狀窩，有助于順利吞咽。

2.1.3甲杓肌該肌起自甲狀軟骨前角的內面偏下，分為內、外側部，外側肌肉止于杓狀軟骨的前面、肌突前外側面；內側肌肉止于聲帶突，位于聲襞內，稱聲帶肌(圖3)。外側部收縮時可使聲門裂縮小，與環杓側肌有相似作用；內側部收縮時可使聲襞松馳，調節聲帶緊張度。甲杓肌收縮還可以使杓狀軟骨向前滑動，開大梨狀窩以利吞咽。

圖3　環杓關節面橫斷面

2.1.4杓橫肌該肌起于一側杓狀軟骨后外側緣，止于對側杓狀軟骨后外側緣；杓斜肌成x形，位于杓橫肌后方，起于一側杓狀軟骨肌突，止于對側杓狀軟骨頂端(圖4)。杓橫肌與杓斜肌收縮可以內收雙側杓狀軟骨，縮小喉口，利于發音與吞咽。解剖杓斜肌時，觀察到有一部分肌纖維起于環狀軟骨板上緣，這與以往文獻描述有所差異[5]。這表明，杓斜肌除有縮小喉口的功能外，還應該有緊張聲帶及穩固環杓關節的作用。

圖4　環杓關節背側肌肉

2.2喉返神經喉返神經自迷走神經發出后，雙側走行不同，左側于主動脈弓前由迷走神經分出，繞主動脈弓下方，沿氣管、食管間溝上行；右側于鎖骨下動脈前方由右迷走神經分出向下，繞鎖骨下動脈，然后沿氣管、食管間溝上行，右側喉返神經在氣管食管溝走行稍偏外。雙側喉返神經于環甲關節后方入喉，支配環杓后肌、環杓側肌、甲杓肌、杓橫肌以及杓斜肌(圖5)。喉返神經與喉上神經在喉內有交通。

圖5　喉返神經

圖6　喉下動脈

2.3喉下動脈喉下動脈自甲狀腺下動脈發出，與喉返神經伴行，在氣管食管溝上行，于環甲關節后方入喉，供應喉下部的肌肉與粘膜；喉下動脈與喉上動脈在喉內有交通(圖6)。

3討論

完整的喉及下咽結構、正常的神經支配、充分的血液供應與引流是保證喉功能正常的關鍵。在喉返神經的支配下，通過環杓關節各相關肌肉的協同作用，環杓關節精確地完成各種旋轉、滑動動作，在喉的呼吸、發音以及吞咽過程中發揮著非常重要的作用。臨床實踐表明，針對喉癌、下咽癌的多種喉部分切除術，術后患者的喉功能可以基本恢復正常，患者呼吸通暢、進食順利不嗆咳、發音清楚可辨。目前，規范的保留喉功能的喉部分切除術有喉水平部分切除術、喉垂直部分切除術、喉擴大垂直部分切除術、喉水平垂直部分切除術以及喉環狀軟骨(氣管)上部分切除術等；其中，喉環狀軟骨上部分切除術的切除范圍可以包括會厭、雙側室帶與聲帶膜部、一側杓狀軟骨[6]；喉氣管上部分切除-舌骨氣管吻合術切除范圍除以上結構外，還包括環狀軟骨弓[7]。Arslan與Vega報告的喉切除-環咽吻合術由于切除了雙側環杓關節，術后嗆咳明顯，吞咽困難[4]。因此，迄今為止，喉環狀軟骨(氣管)上部分切除術的切除范圍應該是喉癌、下咽癌保留喉功能手術切除喉部組織的極限。

聲門區可以分為前面的膜區與后面的軟骨區，聲帶外展時聲門區面積大小決定患者是否發生喉阻塞；Hirano等[8]研究發現，成年男性聲帶外展時，聲門區的總面積平均為172.3 mm2，其中軟骨區的面積平均為101 mm2，占總面積的59%；表明聲門后區對喉通氣功能發揮著更大的作用，喉部分切除術處理好聲門后區可以不影響喉的通氣功能。從本研究對離體人喉環杓關節相關肌肉神經及血管的解剖觀察結果看，保留一側環杓關節的喉環狀軟骨上切除手術，雖完整地保留了一側環杓后肌與環杓側肌，但是并沒有完整保留與之相關的甲杓肌、杓橫肌與杓斜肌，說明僅保留健側完整的環杓后肌與環杓側肌活動環杓關節，可以恢復基本的喉功能；根據Hirano等[8]的研究，此時一側環杓關節外旋、外滑可以使男性患者術后的聲門裂開大達50 mm2以上，足以保證新喉的通氣功能。環杓后肌收縮，使杓狀軟骨在垂直軸上外旋，聲帶突外移開大聲門，可以保證喉部氣道通暢；環杓側肌收縮，使杓狀軟骨在垂直軸上內旋，聲帶突內收縮小聲門，氣道變窄，氣流通過聲門時可以振動聲帶發聲，同時關閉聲門可以避免進食誤咽。由于環杓關節又是滑動關節，環杓后肌與環杓側肌同時收縮，可以使杓狀軟骨向內、前滑動，這樣可以縮小喉口，打開梨狀窩，有利于吞咽功能的完成?？梢?，喉部分切除術中保留一側完整的環杓關節及環杓后肌、環杓側肌可以較好的保留喉功能。

喉返神經支配除環甲肌外的喉內肌，喉返神經走行于雙側氣管食管溝，向上至環狀軟骨板后外側，有分支支配環杓后肌，于環甲關節后方入喉后有分支支配環杓側??；喉下動脈是環杓關節的供血動脈，與喉返神經的走行基本一致。喉部手術保留環狀軟骨板與環杓關節時，應盡可能避免損傷喉返神經與喉下動脈；聲門型喉癌與聲門上型喉癌侵襲環杓關節、環杓后肌、環杓側肌、喉返神經及喉下動靜脈較晚，手術時喉功能保留的可能性較大；而原發于喉腔外的梨狀窩內側癌、環后癌以及杓間癌行喉部分切除術時，因腫瘤比較容易侵襲環杓關節及周圍結構，在保證安全切緣的同時，應該仔細評估術后喉功能恢復的可能性。

總之，根據成人離體喉環杓關節相關的局部功能解剖研究，可以認為一側完整的環杓關節及功能正常的環杓后肌與環杓側肌是保留喉功能喉部分切除術的最基本條件。

參考文獻4

1賈深汕,孫冀,裴榮. 保留一側杓狀軟骨的喉次全切除術的遠期療效觀察[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:49.

2Arslan M. Reconstructive laryngectomy. Report on the first 35 cases[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1972,81:479.

3Vega MF. Larynx reconstructive surgery -a study of three year findings —a modified surgical technique[J]. Laryngoscope,1975,85:866.

4郭志祥.喉全切除-環-咽吻合術[M].見：屠規益,主編.喉癌下咽癌：現代理論與臨床.濟南：山東科技出版社，2002.274~280.

5王斌全.耳鼻咽喉頭頸外科應用解剖學[M].北京：人民衛生出版社，2003.78~85.

6Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein G, et al. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas[J]. Laryngoscope,1990,100:735.

7Rizzotto G, Succo G, Lucioni M, et al. Subtotal laryngectomy with tracheohyoidopexy:a possible alternative to total laryngectomy[J]. Laryngoscope,2006,116:1907.

8Hirano M, Kurita S, Kiyokawa K，et al. Posterior glottis. Morphological study in excised human larynges[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1986,95:576.

(2015-06-01收稿)

(本文編輯雷培香)

·臨床研究·

The Laryngeal Anatomic Study of Partial Laryngectomy

Wen Shuxin*, Qin Jiangbo, Wang Binquan, Zhang Chunming,

Gao Wei, Chen Ganggang, Dong Zhen

(*Department of Otolaryngology, Head & Neck Surgery, the First Hospital Affiliated

with Shanxi Medical University; Shanxi Key Laboratory of Otorhinolaryngology

Head and Neck Cancer， Taiyuan, 030001, China)

【Abstract】ObjectiveTo understand of laryngeal anatomic framework；and to provide anatomical evidence for the patients with laryngeal and hypopharyngeal cancers to be performed laryngectomies and preserved laryngeal functions.MethodsFour specimens of larynx were taken from 4 cases of adult male cadavers of China. Recurrent laryngeal nerves, inferior laryngeal arteries, the positions and enthuses of the muscles closely related to the cricoarytenoid joint were dissected and studied. The functions of those muscles were analyzed.ResultsThe cricoarytenoid joint played a very important role in the courses of phonation, respiration and deglutition. Comparing to thyroarytenoid muscle and arytenoideus, posterior cricoarytenold muscle and lateral cricoarytenold muscle had more important contributions to cricoarytenoid joint action. The posterior cricoarytenold muscle was in the back of cricoid lamina; the lateral cricoarytenold muscle was located at the postero-lateral larynx. The recurrent laryngeal nerve innervating the intralaryngeal muscles and the inferior laryngeal artery supplying inferior laryngeal structures were likely going in the Tracheoesophageal groove, and enteed the laryngeal cavity behind the cricoarytenoid joint.ConclusionThe complete cricoarytenoid joint and the posterior and lateral cricoarytenold muscles with normal functions are the basic conditions when the patients with laryngeal cancers to be performed partial laryngectomies.

【Key words】Larynx;Autopsy;Cricoarytenoid joint;Laryngeal function;Partial laryngectomy

通訊作者：王斌全(Email:wbq-xy@sxent.org)

作者簡介：溫樹信，男，山西人，教授，主要研究方向為頭頸部惡性腫瘤的臨床與基礎研究。

【中圖分類號】R322.3+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)01-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.008