小兒微創圓窗入路人工耳蝸植入術△

李琦　黃正華　許瑩　方如平　戴樸

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小兒微創圓窗入路人工耳蝸植入術△

李琦1黃正華1許瑩1方如平1戴樸2

【摘要】目的探討小兒微創圓窗入路人工耳蝸植入的可行性及關鍵手術技巧。方法回顧性分析2011年10月到2013年10月接受微創人工耳蝸植入術的56例患兒(年齡6個月~5歲8個月，平均14.9±3.5個月)的臨床資料，其中54例行微創圓窗植入，描述術中的圓窗暴露方式并統計并發癥；對于14例術前有一定殘余聽力的患兒(250、500、或1 000 Hz三個頻率中至少一個頻率的純音聽閾≥75 dB HL)，記錄術前及術后的250、500及1 000 Hz的純音測聽或行為測聽聽閾圖，術后聽力保護程度以完全保護(聽力損失≤10 dB)、 中度損失(聽力損失約11~20 dB)、重度損失(聽力損失約21~40 dB)或無聽力(聽力損失>40 dB或最大聲刺激無反應)為標準，統計分析殘余聽力保存率。結果96.4%(54/56)的小兒使用微創圓窗入路順利全植入人工耳蝸電極，隨訪5~28個月，所有小兒植入裝置工作良好，3例(3/54，5.56%)發生小的并發癥：2例為術區皮瓣腫脹，一周后治愈，1例并發周圍性面癱，3月后痊愈；術后殘余聽力完全保護8例(57.14%，8/14)，3例為中度聽力損失(21.43%，3/14)，術后較術前低頻聽力平均損失10.5 dB，中頻聽力平均損失12 dB。結論微創圓窗入路人工耳蝸植入術安全有效，面隱窩開放技術有利于圓窗的暴露，有一定殘余聽力的兒童人工耳蝸植入后其殘余聽力可得到完全或部分保護。

【關鍵詞】人工耳蝸植入；兒童；圓窗；聽力保護

網絡出版時間：2015-12-299：23

網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151229.0923.006.html

隨著人工耳蝸植入開展的日益普及，技術日臻成熟，植入技術進一步向微創化發展。人工耳蝸植入技術的發展趨勢仍然是希望患者術后更快恢復和并發癥更少。以往常規的人工耳蝸植入技術包括大的切口(8~10 cm)、軟組織皮瓣、耳蝸開窗等。大的手術切口和皮瓣技術會切斷血管，容易遺留死腔，發生術后血腫形成、皮瓣壞死和感染等并發癥；近年來，人工耳蝸植入的微創觀念進一步深入，一些作者報道了各自微創技術的經驗，主要是小切口和保留殘余聽力的手術技巧[1~4]。通過面神經隱窩入路的電極植入過程已經標準化，目前主要有耳蝸開窗和圓窗或者擴大圓窗入路，圓窗入路插入電極時磨除的耳蝸骨質更少，從而減少內耳的創傷和外淋巴液流失，更有利于保存患者的殘余聽力。為了進一步探討小兒微創圓窗入路人工耳蝸植入的可行性及手術技巧，現對近年來完成的經微創圓窗入路小兒人工耳蝸植入術患者的臨床資料分析報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象以2011年10月至2013年10月在南京醫科大學附屬南京兒童醫院確診并完成微創圓窗入路人工耳蝸植入術的56例患兒為研究對象，年齡6個月~5歲8個月，平均14.9±3.5月；術前評估所有小兒均為重度-極重度感音神經性聾，全部小兒術前行高分辨率CT(HRCT)顳骨掃描和/或高分辨率核磁共振(MRI)耳蝸及內聽道掃描，顯示伴慢性分泌性中耳炎3例，大前庭水管綜合征9例，共同腔畸形1例。植入體均為奧地利Medel標準電極，接收-刺激器(Receiver/Stimulator, R/S)型號為奧地利Pulsar及Sonata。

1.2微創入路人工耳蝸植入術除2例小兒采用耳蝸開窗外，其余54例小兒均采用圓窗入路或者擴大圓窗入路[5]，所有小兒均為單側植入，均使用小切口和柔技術(soft technique)。兒童人工耳蝸植入的重點程序包括：切口及放置接收刺激器的設計、乳突切開術、開放面神經隱窩、圓窗入路放置電極、接收刺激器骨槽的磨制、固定接收刺激器、設備測試以及關閉術腔。

手術要點簡述如下：①設計切口并用記號筆標記，耳后皮膚切口2.5~3.0 cm，向內沿乳突前緣切開骨膜，肌骨膜切口和皮膚切口錯開1.0 cm以上。②乳突切除術，磨薄外耳道后壁，暴露面神經隱窩，磨除面神經前部及部分外耳道后壁，充分暴露圓窗龕；擴大暴露是耳蝸切開最重要的步驟，在不損傷面神經的情況下減容面神經和鼓索神經以及去除面神經前段的骨質可以達到(圖1)。③直視下制作磨床及鉆孔，3-0可吸收線固定，2歲以下的小兒經常要暴露硬腦膜，以便接收刺激器在頭皮下更加平復。④識別圓窗，圓窗膜通常在鐙骨肌腱下方1.0到1.5 mm，1.0 mm金剛鉆研磨圓窗龕前上部龕唇，去除圓窗上方及下方的骨質，大部分病例可以清楚的看見圓窗膜，在此區域之后可以顯露鼓階。圓窗膜暴露的大小范圍是1.0~1.4 mm，以地塞米松沖洗后，向圓窗膜處注入透明質酸鈉，避免外淋巴液流出，鉤針挑開圓窗膜，緩慢插入電極。電極插入圓窗與其表面維持一個傾斜并靠前的角度，合適的開窗電極本身會密封圓窗口，可以不用肌肉或脂肪填塞圓窗口。如圓窗龕消失，可于圓窗部分鉆孔以便暴露圓窗區域，如果無法明確看見此區域，可以通過較低密度的骨質以及此區域的有色骨質辨認是否到達圓窗龕。暴露圓窗時電鉆應慢速磨除骨質并充分沖洗，注意鉆軸的位置避免損傷面神經，在電極插入前不打開內膜，避免骨粉或血液進入耳蝸，避免使用吸引器以降低內耳損傷風險。

特殊情況處理：①圓窗位置不易暴露，向下外方擴大面神經隱窩，外耳道后壁下方磨薄磨低(圖2)；②面神經隱窩狹窄(<2 mm)(本組中1例32周早產兒，術中發現其面神經隱窩狹窄)，鼓索神經游離前置擴大面神經隱窩(圖3)；③圓窗膜暴露困難，圓窗膜面積過小，磨去圓窗的后上和前內緣以擴大暴露(圖4)。3例伴分泌性中耳炎的小兒未放置鼓膜通氣管，僅吸出分泌物后行乳突輪廓化。

圖1　磨除面神經前部及部分外耳道后壁，充分暴露圓窗龕(黑色箭頭)

1.3術后殘余聽力保護評估方法對14例術前有一定殘余聽力(250、500、或1 000 Hz三個頻率中至少一個頻率的純音聽閾≥75 dB HL)的患兒，記錄術前及術后的250、500及1 000 Hz的純音測聽或行為測聽的聽閾圖，術后聽力保護程度以完全保護(損失≤10 dB)、中度損失(損失11~20 dB)、重度損失(損失21~40 dB)或無聽力(損失>40 dB或最大聲刺激無反應)為標準，統計分析殘余聽力保存率。

1.4手術并發癥分類按照Cohen等[6]分類，分為小的和較大的并發癥，小的并發癥是指不需要再次手術的并發癥，如小的血腫、不需要處理的外耳道撕裂等；大的并發癥是指需要進一步手術處理的并發癥；還有外科技術相關的并發癥，如：接收-刺激器位置移動，電極移位，術后血腫，術后感染需要口服抗生素等。

1.5隨訪所有小兒均術后長期隨訪，隨訪時間最短5個月，最長28個月，平均12.2個月。

2結果

本組54例患兒(96.4%，54/56)經微創圓窗入路順利插入電極，且電極均全部植入，所有患兒植入電極和接收刺激器固定良好，切口一期愈合，術后X線或者CT檢查植入電極無移位。

術后發生小的并發癥3例(3/54，5.56%)，其中，皮瓣腫脹2例，1例7月齡，1例8月齡，術后48小時皮瓣腫脹最明顯，經改變耳部加壓方式，使用頭部包扎網套包扎固定，一周后皮瓣腫脹消退；周圍性面癱1例，14月齡，術后面神經麻痹分級House-Brackmann評分III級，使用地塞米松5 mg/天，5天后改為3 mg/天，3天后停用，術后約3個月完全恢復。

術后殘存聽力完全保護患兒為8例(57.14%，8/14)，3例患兒術后聽力為中度損失(21.43%，3/14)，術后較術前低頻聽力平均損失10.5 dB，中頻聽力平均損失12 dB。

3討論

隨著人工耳蝸植入技術進一步向微創化發展，局部小切口對組織破壞少，可以保護組織的血運，同時小切口皮瓣有類似 “緊袋”(tight pocket)的作用，死腔小，易固定，不宜發生血腫。與耳蝸開窗相比，圓窗入路人工耳蝸植入電極從圓窗植入時利用了耳蝸本身的結構，對耳蝸結構損傷??；圓窗植入更加符合鼓階的解剖，能保證電極準確植入鼓階，給予螺旋神經節更近更直接的刺激。圓窗入路微創手術也符合保存殘余聽力的手術原則，即盡可能減少對耳蝸細微結構的破壞，降低術后耳蝸發生炎癥纖維化反應的可能。相對于成人，兒童術后面對潛在進一步聽力損失的時間更長，兒童的特殊生理以及聽力損失原因使其更容易發生進一步聽力損失，微創手術后耳蝸結構完整有利于人工耳蝸的再植入，且毛細胞殘留也使今后的基因治療成為可能。

Coordes等[7]研究表明圓窗膜面積在0.4~1.5 mm, 平均1.05 mm，適用于所有電極插入，而且圓窗插入電極更符合解剖結構，能保證電極精準插入鼓階，有更好的基底刺激(basal stimulation)[8]；但值得注意的是，由于電極設計等原因，澳大利亞Cochlear公司的彎電極一般不建議采用圓窗植入。結合本組患兒的手術表明經過面神經隱窩擴容，幾乎所有小兒都可以行圓窗入路人工耳蝸植入術，即使是12月齡以下的小兒也可以通過面神經隱窩徑路暴露圓窗。面神經隱窩擴容主要采用磨低面神經嵴，外耳道后壁下方磨薄磨低及鼓索神經游離前置的方法，本組患兒中有1例面神經隱窩狹窄的小兒，為早產兒，胎齡32周，考慮早產可能影響了其面神經隱窩的發育[4]。

人工耳蝸植入術后殘余聽力損失的可能原因包括耳蝸開窗鉆孔時造成的聽覺系統損傷，由于電極插入造成的損失包括螺旋骨板碎裂、基底膜裂解、鼓階骨膜撕裂；其他可能的原因包括耳蝸內淋巴液的穩態破壞、細菌感染、骨質增生或者由于電極植入體、骨粉或血液等外來物質造成耳蝸纖維化。精細的手術技術可能有利于保護人工耳蝸植入術后患者的殘余聽力，從圓窗植入電極，無需鉆頭打磨耳蝸，可避免鉆頭噪聲對患兒聽力的再次損傷，避免在內耳開窗過程產生的130 dB的潛在聲創傷；人工耳蝸植入手術中“柔技術”理念應貫穿于手術過程的始終，在開窗時應避免鉆頭鉆開內膜導致的淋巴液過早外漏，在內耳打開后應立即植入電極，并在放入電極前使用透明質酸防止淋巴液外漏和骨屑進入內耳，同時使用激素防止術后的纖維化反應，緩慢插入減少電極插入過程中的耳蝸損傷等操作技巧均有利于保護患者的殘余聽力。遵循上述操作原則，本組14例術前存在低頻為主的殘余聽力的患兒，術后大多數(11例)均較好的保存了殘余聽力。

接收-刺激器固定是人工耳蝸植入的重要步驟之一，因為小兒頭部軟組織較成人薄，固定尤為重要[3]。近來有作者報告小切口微創的軟組織瓣技術，不需要打骨孔固定，僅僅使用分離合適緊密的骨膜瓣固定[9，10]。本組患兒術后無1例出現接收-刺激器移位，結合本組患兒的手術經驗，認為骨膜瓣固定技術仍有潛在的接收-刺激器移位可能，打孔后固定更為可靠，可防止術后出現接收-刺激器移位；小兒磨制骨槽時多需暴露硬腦膜，顱骨打孔固定有可能發生硬腦膜的損傷和腦脊液漏，應注意避免；手術經驗表明硬腦膜暴露對術后的愈合沒有影響，不會引起顱內外的并發癥，而且小切口技術有類似骨膜瓣固定的作用，使接收-刺激器固定更加牢靠。

Stratigouleas等[2]報告次要并發癥發生率為8.5%(15/176)；Bhatia等[11]在300例人工耳蝸植入者發現4.3%(13/300)的皮瓣并發癥，包括皮瓣感染壞死、厚度問題、延期愈合等。O’donoghue等[12]報道微創人工耳蝸植入術23例，術后3例發生皮瓣腫脹，考慮與小切口固定接收-刺激器時過度牽拉有關。文中結果顯示，微創小切口圓窗植入技術并不增加人工耳蝸植入術后并發癥的發生率，本組病例中僅3例(5.56%)術后發生小的并發癥(2例皮瓣水腫，1例周圍性面癱)。常規8~10 cm的手術切口術后易發生皮瓣水腫、淤血，并且增加了術后感染和組織壞死的風險[2]；本組2例皮瓣腫脹小兒均為12月齡以下的嬰兒，年齡小和術耳加壓包扎不當容易發生這類并發癥，經改進加壓方式后未再發生。

人工耳蝸植入時完全插入標準長度電極可能比短電極更具優勢，標準長度電極可以一次激動更多電極信號，全植入電極刺激頻率更完善，使術后助聽效果更好；本組所有病例均插入了標準長度電極。人工耳蝸微創手術一般不需要備皮，有利于減少較大小兒心理上的不適感；合并分泌性中耳炎并不是禁忌癥，不影響手術和圓窗膜的暴露，本組中即有3例患兒伴慢性分泌性中耳炎。另外，對兒童實施微創人工耳蝸植入術者需要有嫻熟的耳科手術基本功，要具備兒童耳蝸植入手術最前沿和最基礎的知識，應詳細了解耳蝸植入手術的相關手術技巧，以防止發生并發癥，并最大程度的保存患者的殘余聽力。

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10Cuda D. A simplified fixation of the new thin cochlear implant receiver-stimulators in children: long term results with the "back-pocket" technique[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2013, 77:1158.

11Bhatia K, Gibbin K, Nikolopoulos T, et al. Surgical complications and their management in a series of 300 consecutive pediatric cochlear implantations[J]. Otol Neurotol, 2004, 25:730.

12O’donoghue G, Nikolopoulos T. Minimal access surgery for pediatric cochlear implantation[J]. Otol Neurotol, 2002, 23:891.

(2015-01-30收稿)

(本文編輯雷培香)

·聽力康復·

Minimal Access Surgery with Round Window Insertion for Pediatric Cochlear Implantation

Li Qi*， Huang Zhenghua， Xu Ying， Fang Ruping， Dai Pu

(*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Nanjing Children’s Hospital,

Nanjing Medical University, Nanjing, 210008, China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the feasibility of round window membrane (RWM) approaches and the key surgical techniques of CI with round window (RW) insertion in children with profound sensorineural hearing loss. MethodsThe prospective study included 56 patients (October 2013 to October 2011). Cochlear implantation electrode insertion was performed using a RW insertion in 54 patients. The minimal access technique and soft technique were performed in all children. Postoperative complications were evaluated in all RWM approaches.Pre-implant and post-implant pure tone thresholds and pure tone average(PTA) were calculated from unaided pre- and post-operative audiograms from 250,500, and 1 000 Hz in 14 patients. Hearing preservation rates were determined.ResultsCI was performed in a total of 56 children. Of these, 54 children (96.4%) had round window insertion. All children had full insertions of the electrode array, in which the CI went normally and the electrode array was protected well. All implant devices worked normally and all patients performed well during an average follow-up period of 5~28 months. No major complications were encountered.Complete hearing preservation was achieved in 8/14 patients (57.14%), while 3/14 (21.43%) had moderate hearing loss.ConclusionCochlear implantation can be performed safely and effectively in children by minimal access surgery with RW insertion. Facial recess open technology may facilitate round window exposure in some children.

△江蘇省科教興衛重點醫學人才基金(RC2011028)、衛生部行業科研專項基金(201202005)、江蘇省省級重點研發專項資金資助(BE2015608)聯合資助

1南京醫科大學附屬南京兒童醫院耳鼻咽喉-頭頸外科(南京210008)；2中國人民解放軍總醫院耳鼻咽喉-頭頸外科

【Key words】Cochlear implant;Pediatric;Round window;Hearing preservation

通訊作者：戴樸(Email：daipu301@vip.sina.com)

作者簡介：李琦，男，河南人，副主任醫師，主要研究方向為耳聾的基因診斷、人工耳蝸植入、兒童聽力學。

【中圖分類號】R764.9+3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)01-0067-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.017