封閉式負壓引流技術在各種復雜創面治療中的應用

劉飛，曲振玲，郭正東，張陳威，林海波，秦王馳，羅愷，楊衛國，梁智

(廣東醫學院附屬南山醫院整形外科，廣東深圳518052)

封閉式負壓引流技術在各種復雜創面治療中的應用

劉飛，曲振玲，郭正東，張陳威，林海波，秦王馳，羅愷，楊衛國，梁智

(廣東醫學院附屬南山醫院整形外科，廣東深圳518052)

目的總結封閉式負壓引流(VAC)技術治療各種創面的效果，進一探討該技術的適應證與禁忌證。方法2004年1月至2015年8月,筆者應用VAC治療各種創面357例，其中創傷后皮膚軟組織缺損113例、糖尿病潰瘍和足趾壞疽74例，骨髓炎創面14例、術后傷口愈合不良22例、壓力性潰瘍37例、跟腱術后外露18例、竇道11例、Ⅲ度燒傷伴膿腫和慢性潰瘍形成15例，Ⅲ度電擊傷8例、供皮區5例、血管滲漏組織壞死2例、貫通傷1例，植皮區12例，下肢靜脈性潰瘍7例，骨筋膜室綜合征5例，熱壓傷5例，痛風性潰瘍2例，外周動脈性潰瘍5例，不明原因慢性潰瘍1例。積極全身支持治療，及時手術擴創，行VAC治療，術后3～7 d更換負壓裝置。結果經過VAC治療后，植皮區皮片全部存活；余創面中，除供皮區、動脈疾病性潰瘍外，其他創面肉芽組織生長迅速，全部或部分覆蓋深部組織，創面縮小。自行愈合6例，直接擴創縫合34例,自體皮片移植修復167例，皮瓣修復128例，人工真皮聯合自體皮片復合移植修復19例，3例創面縮小后改傳統換藥治療?；颊唠S訪6個月～3年，除3例糖尿病治愈患者同部位再次出現創面外，其他無復發，3例仍有殘余創面,總治愈率為98.3%。結論VAC適應證較廣，對多數復雜難愈創面有顯著效果,能明顯縮短療程,提高治愈率,但供皮區等創面效果不佳。

封閉式負壓引流；創面；適應證；禁忌證

封閉式負壓引流(VAC)是一種促進創面愈合的新型療法，近年來在我國逐漸興起并普及。國內外學者將其應用于多種急慢性復雜難愈創面的治療和促進移植物的成活，均取得了良好的效果[1-3]。2004年1月至2015年 8月，筆者應用VAC治療各種復雜創面患者357例，多數取得良好效果，其中包括以往被列入VAC治療禁忌證的骨髓炎創面，亦取得良好效果，但供皮區等創面效果不佳，筆者對其適應證及禁忌證作了進一步總結與調整。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者357例，其中男性242例，女性115例，年齡8～91歲，平均(49±21)歲，均為我科住院患者。創傷(主要包括車禍傷、摔傷、機器及重物碾壓傷等各種物理作用力所致損傷)后皮膚軟組織缺損113例、糖尿病潰瘍和足趾壞疽74例、骨髓炎創面14例、術后傷口愈合不良22例、壓力性潰瘍37例、跟腱術后外露18例、竇道11例、Ⅲ度燒傷伴膿腫和慢性潰瘍形成15例、Ⅲ度電擊傷8例、供皮區5例、輸液血管滲漏組織壞死2例、熱塑膠槍貫通傷1例、植皮區12例、下肢靜脈淤滯性潰瘍7例、骨筋膜室綜合征創面5例、熱壓傷5例、痛風性潰瘍2例、外周動脈疾病性潰瘍5例、不明原因慢性潰瘍1例，其中194例創面均有深部組織外露，如肌腱、骨組織等外露。創面最大面積59.0 cm×39.0 cm，最小面積3.0 cm×2.5 cm。所有創面均為急慢性復雜難愈創面，慢性創面均伴不同程度感染，部分感染嚴重，部分急性外傷創面污染較重。慢性創面均經過各種治療長期不愈，治療時間為30 d～40年。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期準備入院后完善檢查，排除手術禁忌，行全身支持治療；積極控制血糖與血壓，痛風患者抗痛風治療。能正常飲食的患者加強營養補充，飲食不佳的患者在鼓勵進食的同時適當靜脈補充，保證每天熱量所需；糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡失調，輸血、輸注人血白蛋白，及時提高白蛋白及血紅蛋白水平；采集創面分泌物行微生物培養與藥物敏感試驗，必要時選用敏感抗菌藥物全身治療。

1.2.2 VAC手術治療簽署知情同意書，行VAC手術治療。根據全身及創面具體情況選擇相應的麻醉方式。術中清除創面壞死組織，切除竇道組織、開放創面、刮除不健康肉芽組織，雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面及創周后拭干。根據創面大小與形狀修剪醫用海綿，海綿邊緣略超過創周0.5 cm，將修剪好的海綿直接貼敷于創面表面，有腔隙者可適當修剪海綿填充，填充時注意留出空隙，外用醫用薄膜密封創面，連接負壓。吸引壓力為-110～-120 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，大部分創面以間歇的方式進行負壓吸引，間隔時間為1 h；分泌物或滲出較多者行持續吸引。VAC治療過程中密切觀察患者生命體征，每日記錄并觀察引流液的數量及性狀。除植皮區術后7～10 d更換負壓裝置外，余創面術后第3～7天更換，視創面肉芽組織形成情況決定更換次數，每次換藥時去除殘余壞死組織，創面較大者行手術室麻醉下更換。效果不理想者及時中止VAC治療，更改治療方案。

1.2.3 創面修復創面肉芽組織生長良好后即行創面修復。根據創面具體情況選擇不同修復方法。有深部組織外露者，如骨、肌腱等外露，范圍較大者，行皮瓣覆蓋修復；深部組織外露范圍較小者，患者不同意皮瓣修復者，行人工真皮移植聯合自體刃厚皮片移植修復；無深部組織外露者，非功能部位，行自體刃厚皮片移植修復；功能部位選擇皮瓣或人工真皮聯合自體刃厚皮片移植修復；無明顯張力傷口，行清創縫合；創面較小有自愈條件者，繼續VAC治療。

2 結果

2.1 治療效果經過VAC治療后外周動脈疾病性潰瘍療效不佳；供皮區創面出現明顯并發癥，創面引流出鮮紅血液較多，最多者創面大小約10.0 cm× 10.0 cm，24 h引流出血性液體達450 ml，5例供皮區創面均于術后第2天更改常規換藥加壓包扎愈合。12例植皮區創面皮片全部存活，創面一次性愈合，其他復雜創面VAC治療后，肉芽組織生長迅速，顆粒均勻，顏色鮮紅，換藥時創面滲血豐富，部分或全部爬行覆蓋深部外露組織。自行愈合6例，直接擴創縫合34例，自體皮片移植修復167例，皮瓣修復128例，人工真皮聯合自體皮片復合移植修復19例；另3例老年女性壓力性潰瘍患者未行修復手術治療，創面縮小后改傳統換藥治療，其中1例患者家屬不同意修復手術治療，2例創面因患者全身條件差，無修復手術條件。對VAC治療有效的創面隨訪6個月～3年，3例糖尿病足患者因出院后血糖控制不佳，創面發生再破潰；未痊愈3例創面為未行手術修復的壓力性潰瘍6個月后仍有創面存在，總治愈率為98.3%。

2.2 典型病例患者男性，54歲，住院號：220988，13年前外傷致右脛腓骨骨折，于當地醫院治療，具體治療不詳，后反復出現右小腿上段紅腫，入院前20 d右小腿出現疼痛后發熱，小腿上1/3脛前皮膚破潰，于當地醫院行抗感染治療10 d后轉我院骨科治療。入院時見右小腿上1/3脛骨前可見兩處皮膚破潰，有膿性分泌物流出，周圍大量貼骨瘢痕，壓痛不明顯，局部無發熱，右下肢行走無明顯障礙，脛前肌群瘢痕化，右足下垂，背伸不能(圖1)。X線片示：右脛腓骨陳舊性骨折，其中右脛骨上段骨折斷端骨質結構不規則，局部密度不均，見高低混雜密度，考右脛腓骨陳舊性骨折后遺改變，慢性骨髓炎(圖2)。診斷：右脛骨上段慢性骨髓炎。入院后完善相關檢查，排除手術禁忌后安排手術治療，術中請我科會診，行“右脛骨上段慢性骨髓炎死骨摘除+創面擴創+創面負壓”術(圖3、圖4)。術后第5天轉入我科，繼續創面負壓吸引治療，同時發現患者血糖及尿糖明顯增高，診斷為：2型糖尿病，積極控制血糖治療，5 d更換一次負壓吸引裝置，總共更換11次，總吸引時間為59 d，吸引治療中骨髓腔內及創緣有大量肉芽組織生長，最后創面明顯縮小，肉芽包裹骨皮質，并完全填充骨髓腔和軟組織缺損，創面有上皮組織生長(圖5、圖6)，剩余創面行郵票植皮修復(圖7)。隨訪1年，無復發。

圖1 右脛腓骨骨折后慢性骨髓炎，反復破潰，遷延不愈13年

圖2 骨折端骨質密度不均，骨髓腔消失

圖3 創面擴創，切除死骨、竇道及瘢痕組織，刮除死腔中不健康肉芽組織

圖4 創面擴創后行VAC治療

圖5 第6次更換負壓引流裝置時，創面明顯縮小，肉芽組織從底部向外生長

圖6 第11次更換負壓引流裝置時，創面上皮爬行生長

圖7 剩余創面郵票皮片移植修復

3 討論

3.1 VAC的促進創面愈合的機制隨著研究的深入與臨床的更多應用，VAC的機制逐漸明晰：①它能增加創面血流灌注，產生相對潮濕的愈合環境，促進肉芽組織生長。Morykwas等[4]發現在持續間歇性16.67 kPa封閉式負壓吸引下，創面血流量明顯增加，血流峰值可達到基線血流的4倍。筆者發現在所有VAC治療有效的創面中，在更換負壓裝置時亦發現VAC治療后創面滲血豐富，肉芽組織生長迅速，顆粒均勻，顏色鮮紅。②將創面密封，減少創面間交叉感染。③通過封閉式負壓吸引，將創面的分泌物、細菌及一些壞死組織引出，產生一個自動清創過程；④密封的創面和持續的負壓吸引，還使創面形成持續的低氧或相對缺氧的微酸性環境，從而抑制創面病原微生物的生長，使創周的氧張力下降，刺激相關修復信號的啟動，促使機體纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，形成加快纖維蛋白溶解的環境，創面內纖維蛋白溶解，進行自溶性清創[5]，促愈合因子及酶類的增殖釋放，促進創面再上皮化[6-7]。筆者發現在治療有效的創面中，經VAC治療后創周可見上皮爬行生長，創面均有縮小，尤其是6例較小較淺創面，周邊及創面皮島快速生長，迅速覆蓋創面而自愈。⑤通過加強骨形成和減少骨吸收，促進骨折愈合[8]。筆者發現骨髓炎創面VAC治療時能明顯縮短療程，提高愈合質量。⑥VAC為創面愈合提供更好的創周條件。在傳統換藥治療中我們不難發現創周常因感染等因素的影響而紅腫，而VAC能有助于減少創面及創周淤滯的液體，減輕水腫，從而減輕因創面及創周組織水腫造成的組織細胞間距離的加大，有利于組織細胞間的物質交換，增加了創面愈合營養的供給。呂小星等[9]以兔耳背全層皮膚缺損的急性創面為模型的研究，亦證實VAC可以有效的減輕創周水腫。

3.2 VAC治療的適應證調整1993年德國外科醫師Fleischmann博士等[10]最先將VAC用于四肢感染性創面的治療，取得了明顯效果。隨后在德國、美國不少學者將該技術成功應用于臨床，取得肯定的療效。在對更多創面的使用后，國外學者對VAC的適應證與禁忌證進行了總結[11]，將以下創面視為VAC治療的適應證：壓力性潰瘍、糖尿病足/潰瘍、靜脈淤滯性潰瘍、愈合不佳的術后傷口、植皮區或供皮區、燒傷創面、穿通性創傷、傷口周圍潛行的竇道、筋膜減張切開傷口。在國外學者將骨髄炎列入VAC治療的禁忌證[9]，筆者在患者知情同意的情況下對14例骨髓炎創面患者行VAC治療，全部取得很好的療效，感染控制快，創面肉芽組織生長迅速，骨髓腔亦可見肉芽組織生長，創面全部一性愈合，與相關研究VAC能促進骨折愈合的結果相一致[8]，故筆者將其列入適應證。

3.3 VAC治療的禁忌證調整國外學者以下創面列入VAC治療的絕對禁忌證：癌性創面、濕性壞疽、干性焦痂、骨髓炎、已被照射或縫合的血管；將以下創面視為相對禁忌證：出血的血管、暴露的血管或器官、瘺管。筆者根據自身臨床應用結合VAC原理將絕對禁忌調整為：癌性創面、已被照射或縫合血管的創面及出血性創面、濕性壞疽。這是因為VAC能增加血供，引起創面更多出血，促進癌變更快生長；濕性壞疽一般都有厭氧菌生長，VAC能提供其生長繁殖環境。在筆者治療的創面中，供皮區創面并沒有得到好的療效，相反還出現血液滲出增多并發癥，筆者將其從適應證中排除，將其列入相對禁忌證。筆者將相對禁忌證調整為：出血的血管、暴露的血管、神經或器官、瘺管、干性焦痂和外周動脈疾病性潰瘍、供皮區創面。前三種創面使用VAC治療時有致大出血、臟器破裂、產生相應神經癥狀、血漿大量滲出等風險；外周動脈疾病性潰與干性焦痂屬于缺血性創面，VAC對其不起任何作用[12]。

3.4 VAC在臨床中使用的注意事項筆者認為在VAC治療中應嚴格把握其適應證；加強患者全身支持治療；外科擴創很重要，這也是一部分非外科醫療人員容易忽視的，有條件者最好轉外科?？浦委?，在較徹底清除壞死組織后再行VAC治療[13]，不在擴創的基礎上應用VAC會明顯影響療效或加重病情；治療中靈活把握換藥時間，根據不同的創面及創面引流物的性狀決定相應換藥時間及次數；治療過程中需密切觀察創面負壓密封情況，確保負壓有效存在，隨時觀察創面引流物量與性狀；換藥時根據創面情況決定修復時機，創面肉芽組織生長鮮紅，顆粒均勻，出血豐富后及時行修復手術，VAC治療時間過長肉芽亦會老化，影響后續修復手術效果。筆者在治療過程中，嚴格按以上注意事項進行治療，對VAC治療有效創面，取得了較好的治療效果，明顯縮短了療程，提高了愈合質量。

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Application of vacuum-assisted closure in the treatment of various complex wounds.

LIU Fei,QU Zhen-ling,GUO Zheng-dong,ZHANG Cheng-wei,LIN Hai-bo,QIN Wang-chi,LUO Kai,YANG Wei-guo,LIANG Zhi.Department of Plastic Surgery,Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shenzhen 518052,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo summarize the effect of surgical vacuum-assisted closure(VAC)in the treatment of vasious complex wounds,and to discuss the indications and contraindications of the technology.MethodsA total of 357 patients with complex wounds,hospitalized from January 2004 to August 2015,were treated with VAC.There were 113 cases of post-traumatic soft tissue defects,74 cases of diabetic foot ulcer and gangrene,14 cases of osteomyelitis,22 cases of postoprative poor wound healing,37 cases of pressure ulcers,18 cases of exposed Achilles tendon after operation,11 cases of sious,15 cases ofⅢdegree burn with abscess and chronic ulcer formation,8 cases ofⅢdegree electrical injury,5 cases of donor site wounds,2 cases of deep tissue necrosis after vascular leakage,1 case of penetrationg wound,2 cases of skin graft wounds,7 cases of lower limb venous ulcers,5 cases of osteofascial compartment syndrome,5 cases of hot crush injury,2 cases of gouty ulcer,5 cases of peripheral arterial ulcers,and 1 case of unexplained chronic ulcer.All the patients were given sysetemic supporting treatment in perioperative period and debridement,VAC treatment,with the fresh dressing for wounds changed 3～5 days after operation.ResultsAfter VAC treatment,the skin grafts all survived,and the wounds healed up nicely except for donor site wounds and arterial ulcers.The fresh granulation tissues were formed rapidly and had covered the deep tissue partially or totally,with the wounds shrinked.The patients suffered self-healing(6 cases),direct debidement(34 cases),autologous skin grafting(167 cases),skin flap transplantation(128 cases),artificial dermis combined with autologous skin grafting(19 cases),and conventional dressing change after wound shrinking(3 cases).During the follow-up of 6 months to 3 years,no other case of relapse was founded except that 3 cases of diabetic foot showed wound in the same parts.Three patients still had residual wounds.The total healing rate was 98.3%.ConclusionVAC has wide indications and shows significant effects on most complex wounds.It can shorten the course of treatment and improve the healing rate,but the effect is poor for donor site wounds.

Vacuum-assisted closure(VAC);Wound;Indications;Contraindications

R64

A

1003—6350（2016）01—0049—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.018

2015-06-18)

2012年廣東省深圳市科技計劃項目(編號：201203226)

梁智。E-mail：lz921123@topway