臨床輸血智能管理與評估系統在紅細胞輸注合理性評估及療效評價中的應用

于帥，黃用文，林夢霞，郭強，呂俊文，孫桂香，，馮倩，，陳麟鳳，趙京利，吳月清，聞巍，于洋，

(1.中國人民解放軍總醫院海南分院輸血科，海南三亞572013；2.中國人民解放軍總醫院海南分院醫療科，海南三亞572013；3.中國人民解放軍總醫院海南分院信息科，海南三亞572013；4.中國人民解放軍總醫院海南分院普外科，海南三亞572013；5.中國人民解放軍總醫院輸血科，北京100853；6.中國人民解放軍總醫院信息科，北京100853)

臨床輸血智能管理與評估系統在紅細胞輸注合理性評估及療效評價中的應用

于帥1，黃用文1，林夢霞1，郭強2，呂俊文3，孫桂香1，5，馮倩1，5，陳麟鳳5，趙京利6，吳月清1，聞巍4，于洋1，5

(1.中國人民解放軍總醫院海南分院輸血科，海南三亞572013；2.中國人民解放軍總醫院海南分院醫療科，海南三亞572013；3.中國人民解放軍總醫院海南分院信息科，海南三亞572013；4.中國人民解放軍總醫院海南分院普外科，海南三亞572013；5.中國人民解放軍總醫院輸血科，北京100853；6.中國人民解放軍總醫院信息科，北京100853)

目的利用臨床輸血智能管理與評估系統(TIME系統)進行輸血合理性評估與療效評價。方法以醫院“軍衛一號”信息管理系統中的醫院信息子系統、檢驗信息子系統及輸血管理分系統為主要數據源，通過建立評價標準，完成2014年我院術中紅細胞輸注合理性評估與非術中紅細胞輸注療效評價。結果2014年進行術中紅細胞輸注434人次，紅細胞輸注不合理比例62.90%，術后平均血紅蛋白108.65 g/L，其中口腔科和泌尿外科不合理比例最高，分別達100%和92.86%，術后平均Hb分別為115 g/L和141 g/L；946人次非術中用血患者，紅細胞輸注療效有效比例為35.20%，無效比例為18.29%，無檢測結果比例達21.12%，其中外科組中泌尿外科紅細胞輸注無效比例最高，達25.00%，內科組腫瘤科無效比例最高，達17.11%。結論通過TIME系統進行輸血評價，可以清晰地展現出術中用血合理性情況和非手術用血的效果情況，并可為日后提高輸血合理性和輸注療效提供客觀、準確的數據。

輸血；管理；評估；合理性；療效

《醫療機構臨床用血管理辦法》[1]、《臨床輸血技術規范》[2]和《三級醫院綜合評審標準實施細則》[3]均要求以《臨床輸血技術規范》中的輸血指南為標準，對臨床輸血進行合理性評估和療效評價，以提高臨床合理用血水平。當前，醫療信息迅速發展，越來越多的輸血科已經開始使用輸血信息系統來記錄臨床輸血信息，但這些系統主要針對臨床業務流程和管理，偏向于電子化編輯和保存，數據結構化程度低，分散在不同的系統內，挖掘利用難度大，且信息采集形式、統計內容較單一，不能充分發揮數據的研究價值。因此國內輸血管理者仍只能以人工方式統計基礎數據，消耗大量人力資源，而結果準確性卻無法得到保證[4]。同時進行輸血評價時，常常需要根據患者病情進行綜合判斷，如外科輸血要求如果Hb在70～100 g/L之間，還需考慮患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素確定是否需要輸血。而面對病例中文字的描述內容，數據提取較為困難，這也是輸血評估系統發展滯后的原因所在。

我院于2013年起研發臨床輸血智能管理與評估系統(Transfusion intelligent management and evaluation system，TIME)，本系統利用IHE定義技術框架，可以實現同醫院管理系統(HIS)、檢驗管理系統(LIS)和輸血管理系統的跨系統通訊，能夠實時或以任務驅動的形式按照需求提取醫院HIS系統內存儲的患者臨床數據，并進行數據間的各類計算和比較。既然計算機軟件不能同時利用患者癥狀和實驗室指標來準確的評價每一個患者的合理性和輸血效果，那是否可以通過提高相對客觀的輸血合理率和有效率來提升輸血合理性、輸血效果呢？我院嘗試用TIME系統代替人工統計，通過內置評價公式，如血紅蛋白＞100 g/L為輸血不合理，60 kg患者每輸注2 U紅細胞，血紅蛋白不漲反降為無效，通過該系統對輸血進行指導，不斷降低臨床輸血不合理率、輸血無效率，從而達到節約用血，科學合理、持續改進用血方式的目的。

1 資料與方法

1.1 數據來源本系統的數據主要來源于“軍衛一號”系統中的醫院管理子系統(HIS)、檢驗管理子系統(LIS)、手術麻醉子系統、輸血管理分系統。

1.2 數據采集臨床輸血智能管理與評估系統(以下簡稱TIME系統)，采用瀏覽器/服務器(B/S)架構，利用IHE定義技術框架，實現數據庫系統與軍衛一號系統之間的跨系統通訊，按照需求提取醫院“軍衛一號”系統內存的患者臨床數據。

1.3 評價標準

1.3.1 紅細胞輸注合理性評價我院非術中用血患者用血申請均通過紙質版的輸血申請單進行審核，嚴格按照《臨床輸血技術規范》中輸血指征執行，基本可避免不合理輸血，而手術患者術前備血Hb常在正常范圍內，術中很少及時進行血常規檢測，僅僅根據出血量和術中術野情況進行預判斷，是臨床用血檢測的盲區，容易發生紅細胞不合理輸注，因此紅細胞合理性評估僅針對術中輸注異體血患者。本系統通過采集輸血目的為手術的患者，利用輸異體后＜48 h內血常規結果同100 g/L進行比較，可以得出3種結果，“合理”、“不合理”、“無檢驗結果”。每次評價均需顯示手術時間、輸血開始時間、化驗時間及Hb結果。

1.3.2 紅細胞輸注療效評價僅針對非手術用血患者(包括外科術后患者用血和內科用血)，輸血療效依據預置的評價標準判讀為“有效”、“部分有效”、“無效”、“無法評價”(無法評價指輸血前/后未采集到相關實驗室檢測或無體重數據)。

1.3.3 紅細胞輸注有效性判斷標準(1)評測時限及條件：Hb為輸血前48 h、輸血后48 h內最近一次檢驗結果為有效檢驗結果。每單位紅細胞輸注后，若Hb上升值(g/L)×60(kg)/患者體重(kg)≥5為“有效”，若Hb上升值(0～5)為“部分有效”，若Hb升高值≥0為“無效”[5]。(2)連續輸注紅細胞判讀原則，如果本次輸血前24 h內有紅細胞輸注記錄，則不做評價且不顯示此條記錄；如果本次輸血前24 h內沒有紅細胞輸注記錄，且本次輸血后24 h內最近一次化驗結果時間在第二次輸血之前則進行評價；如果第一次輸血前24 h內沒有紅細胞輸注記錄，且24 h內最近一次血常規時間在第二次輸血之后，則按第一次輸血記錄評價，評價條件為第一次輸紅細胞前24 h、后48 h Hb檢驗結果，同時將兩次輸紅細胞記錄合并成一次輸血記錄進行評價。

1.4 檢索策略及統計分析利用TIME系統檢索2014年1月1日至12月31日期間的全部輸血記錄(包括科室、患者ID號、年齡、輸注成分、輸注量、合理性評價結果、療效評價結果以及評價相關的Hb值)，以EXCEL格式導出。利用EXCEL對外科術中輸血合理性情況、年齡、Hb值和非術中用血患者紅細胞輸注的效果及Hb變化值進行描述性分析，定量資料采用均數±標準差(±s)、中位數(M)、(四分位間距)、最小值～最大值(Max～Min)描述，定性資料采用百分比描述，最后所得數據按照無檢驗結果和不合理比例(或無效比例)進行排序。

2 結果

2.1 術中紅細胞輸注合理性評價術中用血患者年齡平均51.89歲，紅細胞輸注不合理比例為62.90%，術后平均108.65 g/L。其中口腔科和泌尿外科不合理比例最高，分別達到100%和92.86%，術后Hb平均為116.63 g/L和133.77 g/L；急診科紅細胞輸注合理性比例最高，達到50.91%，術后Hb維持在91 g/L左右；骨科用血占全院手術用血的45.91%，不合理比例達到了61.11%；術后Hb維持在109 g/L左右，術后Hb最高達到152 g/L屬于嚴重不合理用血；胸外科術后未做血常規檢測的比例最低，僅為23.81%，口腔科術后血常規比例做的最高，患者術后100%的都進行了血常規檢測。術中用血評價見表1。

表1 術中紅細胞輸注合理性評價結果[±s，M(Max～Min)]

表1 術中紅細胞輸注合理性評價結果[±s，M(Max～Min)]

科室全部科室口腔科泌尿外科婦產科耳鼻喉科肝膽科胸外科普通外科骨科神經外科急診科輸血量(U/人次) 1126/434 24/11 34/14 96/38 19/8 98/37 40/21 82/31 517/198 50/21 166/55合理(%) 29.72 0.00 0.00 15.79 25.00 21.62 4.76 32.26 33.84 33.33 50.91不合理(%) 62.90 100.00 92.86 78.95 75.00 72.97 71.43 64.52 61.11 7.14 32.73無檢驗結果(%) 7.37 0.00 7.14 5.26 0.00 5.41 23.81 3.23 5.05 9.52 16.36術后Hb(g/L) 108.65±19.12；109(57，152) 116.63±14.38；115(101，152) 133.77±15.95；141(102，151) 111.97±18.38；113.5(60，150) 108.25±18.14；110(84，140) 113.91±18.71；108(76，150) 123.06±14.01；123.5(98，152) 108.70±13.47；110.5(88，142) 53.80±20.10；105.5(63，152) 106.53±20.16；105(68，139) 39.57±14.74；91(57，138)年齡(歲) 51.89±18.26；54(8，89) 54.70±25.02；61(11，84) 61.31±10.42；64(4，74) 40.58±9.21；43.5(19，57) 37.13±11.27；38(19，57) 56.17±13.23；61(26，73) 62.52±11.73；63(34，79) 58.16±14.67；60(31，78) 106.90±18.27；57.5(8，89) 50.00±15.52；47(8，71) 96.09±18.87；38(20，68)

2.2 紅細胞輸注效果評價治療性輸血共計1 359人次(2 827 U)，包括413人次(934 U)因未測量體重無法進行效果評價。其中臥床患者226人次，輸注446 U紅細胞，僅有身高無體重，無法測量體重；其他187人次輸注488 U紅細胞，為急診科接收患者，未進行住院治療，身高、體重不做常規檢查。在946人次(1 893 U)治療性紅細胞輸注中，有效比例35.20%，無效比例18.29%，無檢測結果比例高達21.12%，耳鼻喉科、胸外科、腎病科和急診科未進行輸血后血常規檢測的比例均超過60%。外科組中泌尿外科紅細胞輸注無效比例最高，達到25.00%，內科組腫瘤科無效比例最高，達到17.11%。如果去掉無檢驗結果患者，外科組中神外科輸注無效比例最高，達到33.33%；內科組中腎內科和腫瘤內科輸注無效比例最高，分別達到37.50%和36.11%。紅細胞輸注效果評價見表2、表3。

表2 紅細胞輸注效果評價結果

表3 紅細胞輸注效果評價結果

3 討論

目前國內輸血評價仍以手工查閱病例的方式為主，主要參照《臨床輸血技術規范》中的相關標準，對輸血前、后血常規指標變化和患者臨床表現進行綜合判斷[6-11]，而手工評測需要耗費大量的人力物力，且結果難以保證準確，同時還會受到病例描述內容詳實性的限制，如是否有輸血記錄、記錄是否真實準確等。國內的輸血相關法律法規和技術規范中并沒有關于“合理”、“不合理”、“有效”以及“無效”的明確標準或定義，對于輸血合理性仍處于不斷總結階段[12-13]，但國內受血液持續緊張的影響，必須嚴格限制用血，不斷降低輸血不合理率，提高輸血效果，才能發揮有限血液資源的最大作用。

本次輸血評價僅在TIME系統內置評價規則即可快速導出所需時間范圍的評價數據，再通過簡單的EXCEL處理，可展現出各臨床科室的術中用血合理性情況和非手術用血的效果情況。本次輸血評價中，未對內科治療用血患者及外科術后治療用血患者進行輸血合理性評價，主要因為治療患者輸血完全可以通過病歷和輸血申請單審核進行不合理用血的限制。然而擇期手術患者術前備血，絕大部分患者血常規指標正常，無法通過輸血申請單審核來限制用血，術中輸血多依靠出血量和預出血量判斷，常常無法獲得及時的血常規檢測結果，加上醫生免責心理，術中用血多有預防性輸血，容易造成不合理用血。張正芳[8]、楊寶成等[9]和許祖林等[14]報道的外科紅細胞輸注輸血不合理性的比例高達35%～80%，外科用血是輸血不合理的重點監測對象。本次調查中同樣發現我院外科不合理輸血率偏高問題，外科術中輸血占全院輸血的28%，盡管手術患者并非老年人，平均年齡52歲，但不合理輸血比率卻超過60%。在術中不合理用血科室中，口腔科和泌尿外科不合理比例最高，分別達到100%和93%，術后Hb平均為117 g/L和134 g/L，術中不合理輸血患者術后Hb最高152 g/L，屬于嚴重輸血不合理，需要加強口腔科和泌外科《臨床輸血技術規范》的繼續教育和監督檢查。另一方面，臨床醫生對待術后及時的血常規檢測評價不夠重視，本次輸血評價中外科術中輸血患者術后無血常規檢測比例為7.37%，其中胸外科術后無血常規檢測結果的比例最高24%，需要繼續規范輸血評價的實驗室檢查內容。

輸血治療效果影響因素包括出血、紅細胞保存損傷、肝脾腫大、紅細胞同種免疫和骨髓抑制等，探討分析紅細胞療效，對臨床輸血技術的發展和科學用血的實施有著重要的意義[15-17]。輸血效果評價中泌外科輸注無效比例最高達到25%，可能同手術術后出血導致紅細胞丟失有關。內科組中腫瘤內科的輸注無效率最高，達到17%，可能同化療后骨髓抑制過多衰老紅細胞被清除有關，當然此結果受到全院27%患者未進行輸血后血常規檢測的影響，實際的結果會有偏差，但是已經能夠很清楚的看出，腫瘤內科需要對患者輸血無效原因進行調查和分析，以提高輸血效率。

數據庫高效、準確的搜集、整理和處理信息，是需要數據的完整性作為支持的?，F今對輸血過程描述還不夠規范和具體，如果能夠通過建立輸血指征積分制標準，輸血效果積分制標準，通過提取評價積分結果，將更加準確客觀的反映臨床實際的輸血狀況。同時應提高臨床輸血評價的認識，完善輸血前后輸血評價指標的監測，如血常規檢測等。另外19%的臥床患者無法進行體重測量，是否應該引進新的體重測量設備或測量方法，以得到患者的重量，有待進一步的研究，畢竟臨床中多種治療和診段均需要考慮患者的體重因素，而這將提高輸血評測范圍。另外，針對本次大量術中輸血不合理現象，主要原因仍是臨床醫生對臨床輸血技術規范不認可，對輸血指征把握偏保守，認為術后高血紅蛋白有利于術后恢復，而輕視血液不良反應和資源有限的問題。此問題除需依賴臨床輸血技術培訓和行政監管外，還需要讓臨床醫生參與到臨床輸血研究中，用更多的臨床證據達成科學的輸血指征共識，才是真正解決不合理用血的根本所在。

綜上所述，通過TIME系統進行輸血評價，可以清晰地展現出術中用血合理性情況和非手術用血的效果情況，并可為提高輸血合理性和輸注療效提供客觀、準確的數據。

[1]中國人民共和國衛生部.醫療機構臨床用血管理辦法(衛生部令[2012]第85號).

[2]中華人民共和國衛生部.臨床輸血技術規范(衛醫發[2000]184號).

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Application of clinical blood transfusion intelligent management and evaluation system in evaluating therationality and effectiveness of RBC transfusion.

YU Shuai1,HUANG Yong-wen1,LIN Meng-xia1,GUO Qiang2,LV Jun-wen3,SUN Gui-xiang1,5,FENG Qian1,5,CHEN Lin-feng5,ZHAO Jing-li6,WU Yue-qing1,WEN Wei4,YU Yang1,5. 1.Department of Blood Transfusion,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA;2. Department of Medical Administration,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA;3. Department of Information,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA;4. Department of General Surgery,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA;5. Department of Blood Transfusion,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA;6.Department of Information Technology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo evaluate the rationality and effectiveness of red blood cell(RBC)transfusion by using transfusion intelligent management and evaluation system(TIME system).MethodsThe rationality and effectiveness of RBC transfusion in 2014 in Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital was evaluated through the establishment of evaluation criteria based on the data from hospital information subsystem(HIS),laboratory information subsystem(LIS)and blood transfusion management subsystem of“No.1 Military”information system.ResultsIn 2014,a total of 434 patients received intraoperative RBC transfusion.The inappropriate RBC transfusion rate was 62.90%,and the mean postoperative hemoglobin was 108.65 g/L.The inappropriate rate was the highest in the Department of Stomatology followed by the Department of Urology,which was 100%and 92.86%,respectively,and the mean postoperative Hb was 115 g/L and 141 g/L,respectively.In 2014,a total of 946 individuals transfused RBCs non-intraoperatively,among which 35.20%was effective and 18.29%was ineffective,with 21.12%of no detection results.In the surgical group,the ineffective rate was the highest in the Department of Urology(25.00%),and in the internal medicine group,the ineffective rate was the highest in the Department of Oncology(17.11%).ConclusionTIME system for evaluation of blood transfusion,can present clearly the rationality and effectiveness of transfusion,which can also provide objective and accurate data for the continuous improvement of blood transfusion.

Blood transfusion;Management;Evaluation;Rationality;Effectiveness

R457.1

A

1003—6350（2016）01—0067—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.024

2015-06-23)

海南省應用技術研發與示范推廣專項(編號：ZDXM201412)；海南省三亞市醫療衛生科技創新項目(編號：2014YW30)

于洋。E-mail：yuyangpla301@163.com；聞巍。E-mail：wwny@sina.com